1、肺結(jié)核Pulmonary Tuberculosis,定義（ Definition ）,肺結(jié)核（Pulmonary Tuberculosis）是結(jié)核分枝桿菌（M.Tuberculosis）引起的慢性肺部感染性疾病，占全身各器官結(jié)核病總數(shù)的80%以上 。痰菌涂片陽性的開放性肺結(jié)核是結(jié)核病傳播的主要社會傳染源。 人體感染結(jié)核分枝桿菌以后不一定都發(fā)病。只有當(dāng)機(jī)體抵抗力降低或細(xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時(shí)，才可能引起發(fā)病。,流行病學(xué)（Epidemiology）,1.全球疫情 全球有三分之一的人，大約20億人曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。世界衛(wèi)生組織把中國列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國家之一。,流行病學(xué)（Epidem

2、iology）,2.我國疫情 當(dāng)前我國結(jié)核病疫情特點(diǎn)： 高感染率 高肺結(jié)核患病率 高耐藥率 死亡人數(shù)多：我國每年大約有13萬人死于結(jié)核病。 遞降率低：痰涂片陽性肺結(jié)核患病率和痰培養(yǎng)陽性肺結(jié)核患病率平均年遞降率僅為3.2和3.6 中青年患病多 地區(qū)患病差異大：西部地區(qū)患病率高 實(shí)施世界衛(wèi)生組織推行的全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療項(xiàng)目的地區(qū)患病率低。,結(jié)核分枝桿菌（M.Tuberculosis）,分型 結(jié)核分枝桿菌分為人型、牛型、非洲型和鼠型。 對人類致病的主要是人型結(jié)核分枝桿菌。,結(jié)核分枝桿菌（M.Tuberculosis）,2.生物學(xué)特性 多形性 典型的結(jié)核分枝桿菌是細(xì)長稍彎兩端圓形的桿菌，但在痰標(biāo)本中

3、可表現(xiàn)為多種形態(tài)。 抗酸性 把結(jié)核分枝桿菌又稱為抗酸菌（acid-fast bacilli, AFB）。 抗酸菌（AFB）包括： 結(jié)核分枝桿菌 非結(jié)核分枝桿菌(MOTT) 麻風(fēng)桿菌 抗酸菌幾乎成為結(jié)核分枝桿菌的代名詞。,抗酸桿菌（AFB） 肺組織切片抗酸染色,結(jié)核分枝桿菌（M.Tuberculosis）,生物學(xué)特性 生長緩慢 結(jié)核分枝桿菌屬于需氧菌，生長緩慢，增殖一代為1420小時(shí)。生長成為明顯的菌落需要28周。 抵抗力強(qiáng) 菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜 結(jié)核分枝桿菌的菌體成分主要是類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類。,結(jié)核病在人群中的傳播,傳染源 主要是繼發(fā)性肺結(jié)核患者，痰菌陽性患者具有傳染性，是結(jié)核病的傳染源。 傳播途

4、徑 傳播途徑主要是呼吸道。 罕見的傳播途徑是消化道、皮膚、泌尿生殖道。,結(jié)核病在人群中的傳播,易感人群 易感性與遺傳有關(guān)。 幼兒細(xì)胞免疫系統(tǒng)不完善。 老年人細(xì)胞免疫功能隨年齡增大而越來越低下。 妊娠時(shí)抑制細(xì)胞免疫，孕婦易感性大。 嚴(yán)重營養(yǎng)不良，使人體自然免疫力降低。 麻疹、糖尿病、塵肺、艾滋病、長期應(yīng)用免疫抑制劑等降低了人體免疫力，容易感染發(fā)病，或引起原來已經(jīng)穩(wěn)定的病灶重新活動。,結(jié)核病在人群中的傳播,影響傳染性的因素 患者排菌量多少； 空間含菌微滴密度； 通風(fēng)情況； 與患者接觸密切程度和時(shí)間長短； 個(gè)體免疫力狀況。 化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響 化學(xué)治療后肺結(jié)核患者痰菌明顯減少、致病力明顯減

5、弱。,結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展,原發(fā)感染 把原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門腫大的淋巴結(jié)炎稱為原發(fā)綜合征或原發(fā)性肺結(jié)核。 結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核病主要免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫。 Koch現(xiàn)象：把機(jī)體對結(jié)核菌再感染與初感染所發(fā)生的不同反應(yīng)現(xiàn)象，稱為科赫（Koch）現(xiàn)象。 繼發(fā)性肺結(jié)核 把原發(fā)結(jié)核感染時(shí)期遺留并潛伏在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動而發(fā)生的肺結(jié)核稱為繼發(fā)性肺結(jié)核。,結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫,表現(xiàn)在,淋巴細(xì)胞的致敏 細(xì)胞吞噬作用的增強(qiáng),非常復(fù)雜的免疫過程,變態(tài)反應(yīng),TB菌侵入人體后48周，身體組織對TB菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)。屬型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。,變態(tài)反應(yīng)與免疫的關(guān)系

6、,一個(gè)有趣的動物試驗(yàn) Koch現(xiàn)象 卡介苗（法國卡爾美特介蘭）,科赫（Koch）現(xiàn)象: 機(jī)體對結(jié)核菌 再感染與初感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。,初感染和再感染,免疫和變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系,TB,免疫力 趨化物,病理學(xué)（Pathology ）,基本病理變化 結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。病理過程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常同時(shí)存在，所以三種病理變化常同時(shí)存在，而且可以相互轉(zhuǎn)化。,正常肺組織,肺結(jié)核,肺結(jié)核,病理學(xué),滲出為主的病變 發(fā)生在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化時(shí)。始初局部中性粒細(xì)胞浸潤，隨后由巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞取代。 增生為主的病變 典型表現(xiàn)是結(jié)核結(jié)節(jié)形成。 結(jié)核結(jié)節(jié)是由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗漢

7、斯巨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞組成。 干酪樣壞死 肉眼觀察呈淡黃色，類似奶酪，所以稱為干酪樣壞死。,病理學(xué),病理變化轉(zhuǎn)歸 治療后滲出性病灶完全吸收。 治療后病灶纖維化或鈣化。 形成小硬結(jié)病灶。 惡化：病灶液化、形成空洞、沿支氣管播散。,低倍,中倍,高倍,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽咳痰（cough and expectoration） 咯血（hemoptysis） 胸痛（chest pain） 呼吸困難（dyspnea）,臨床表現(xiàn),全身癥狀 午后發(fā)熱。 乏力、盜汗、食欲減退、消瘦等。 女性出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)。 體征 肺結(jié)核缺乏特征性體征。,肺結(jié)核的診斷,診斷方法 病史和癥狀體征 癥狀體征：肺結(jié)核患者的癥狀和體

8、征缺乏特征性，所以，對診斷幫助有限。 診斷治療過程：了解診斷過程、服藥名稱、劑量時(shí)間等，對制定方案有重要參考價(jià)值。 肺結(jié)核接觸史：了解家庭內(nèi)接觸史，鄰居、同事、宿舍等有無肺結(jié)核患者。,肺結(jié)核的診斷,影像學(xué)診斷 X線胸片是發(fā)現(xiàn)病變、診斷肺結(jié)核的重要方法。 胸部CT檢查分辨率高，比胸片顯示病變更清楚。 肺結(jié)核影像特點(diǎn)：多發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段，密度不均勻、邊緣較清楚、變化較慢。,肺結(jié)核的診斷,痰結(jié)核分枝桿菌檢查 痰菌檢查是確診肺結(jié)核的主要方法，是制定化療方案和考核療效的主要依據(jù)。 痰標(biāo)本收集：通常初診患者至少查痰3次。 痰涂片檢查：簡單、快速、可靠，但敏感性不高。 培養(yǎng)法：準(zhǔn)確可靠，是診斷肺結(jié)

9、核的金標(biāo)準(zhǔn)。 藥物敏感性測定：主要用于耐藥病人。 其他檢測技術(shù)：PCR技術(shù)、抗原抗體測定等技術(shù)雖然取得了進(jìn)展，但準(zhǔn)確性不高。,痰涂片抗酸染色陽性,肺結(jié)核的診斷,纖維支氣管鏡檢查（纖支鏡檢查） 經(jīng)纖支鏡活檢、刷檢等檢查對支氣管結(jié)核和肺結(jié)核具有重要的診斷價(jià)值。,肺結(jié)核的診斷,結(jié)核菌素試驗(yàn) 方法:應(yīng)用結(jié)核菌素純蛋白衍化物(PPD)0.1ml(5IU),在左前臂曲側(cè)中上部1/3處皮內(nèi)注射。 結(jié)果觀察：4872h觀察和記錄結(jié)果，測定硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑（橫徑縱徑）2。 陰性：硬結(jié)直徑4mm 弱陽性： 硬結(jié)直徑為59mm 陽性：硬結(jié)直徑為1019mm 強(qiáng)陽性： 硬結(jié)直徑20mm，或雖然20mm，

10、但有水皰和淋巴管炎。,PPD試驗(yàn),強(qiáng)陽性,陽性,肺結(jié)核的診斷,結(jié)核菌素試驗(yàn) 臨床意義 陽性結(jié)果： 表示結(jié)核分枝桿菌感染但不能診斷為結(jié)核病。 不能區(qū)分是自然感染了結(jié)核分枝桿菌還是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。,肺結(jié)核的診斷,結(jié)核菌素試驗(yàn) 臨床意義 陰性結(jié)果： 未感染結(jié)核分枝桿菌 感染了結(jié)核分枝桿菌，但在變態(tài)反應(yīng)建立之前的48周 營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、重癥感染、粟粒性結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎、應(yīng)用免疫抑制劑等，使機(jī)體免疫力低下。,肺結(jié)核的診斷,6、結(jié)核斑點(diǎn)試驗(yàn)（-干擾素釋放試驗(yàn)） 特異性抗原ESAT-6；GFP-10； 全血細(xì)胞孵育； 檢測分泌-干擾素的特異性T淋巴細(xì)胞；,肺結(jié)核的診斷,肺結(jié)

11、核的診斷程序 可疑癥狀患者的篩選 咳嗽持續(xù)兩周以上、咯血、午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核。 是否是肺結(jié)核 有無活動性 是否排菌 是否耐藥 明確初治、復(fù)治。,肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn),肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn),1998年中華醫(yī)學(xué)會對結(jié)核病的新分類: 型:原發(fā)型肺結(jié)核 型:血行播散型肺結(jié)核 型:繼發(fā)型肺結(jié)核 型:結(jié)核性胸膜炎 型:其他肺外結(jié)核,原發(fā)型肺結(jié)核,包括： 原發(fā)綜合征 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,原發(fā)綜合征,原發(fā)綜合征,原 發(fā) 綜 合 征,原發(fā)綜合征,胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,肺門淋巴結(jié)結(jié)核,血行播散型肺結(jié)核,急性血行播散型肺結(jié)核 亞急性、慢性血行播散

12、型肺結(jié)核,(急性粟粒型肺結(jié)核) 急性血行播散型肺結(jié)核,(急性粟粒型肺結(jié)核) 急性血行播散型肺結(jié)核,急性粟粒型肺結(jié)核,亞急性血行播散型肺結(jié)核,亞急性血行播散型肺結(jié)核,急性粟粒型肺結(jié)核,急性粟粒型肺結(jié)核,急性粟粒型肺結(jié)核,繼發(fā)型肺結(jié)核,多發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段。 包括： 浸潤性肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核 結(jié)核球 干酪樣肺炎（結(jié)核性肺炎） 纖維空洞性肺結(jié)核,浸潤性肺結(jié)核,浸潤性肺結(jié)核,空洞性肺結(jié)核 胸片特點(diǎn)： 空洞形態(tài)多樣 空洞周圍有滲出性病變 支氣管播散灶,空洞性肺結(jié)核,空洞性肺結(jié)核,繼發(fā)型肺結(jié)核,凈化空洞： 經(jīng)有效化療后，空洞不閉合，但多次查痰陰性，空洞壁有纖維組織或上皮細(xì)胞覆蓋，稱為凈化空洞。

13、開放菌陰綜合癥： 空洞壁殘留干酪組織，但長期查痰陰性，稱為開放菌陰綜合征。,結(jié)核球,大多數(shù)小于3cm，有鈣化，內(nèi)部可有空洞，周圍有衛(wèi)星灶。,結(jié)核球,結(jié)核球,干酪樣肺炎（結(jié)核性肺炎）,結(jié)核病灶大片干酪壞死、液化，形成空洞，并沿支氣管播散,出現(xiàn)高熱等全身毒性癥狀，稱為干酪樣肺炎（結(jié)核性肺炎）。,干酪樣肺炎,干酪樣肺炎,干酪樣肺炎,慢性纖維空洞性肺結(jié)核,病程長，反復(fù)惡化進(jìn)展，肺組織破壞嚴(yán)重，肺功能嚴(yán)重受損。 胸片表現(xiàn)： 雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)空洞，廣泛纖維增生，導(dǎo)致肺門抬高上移，下野肺紋理呈垂柳樣，患側(cè)肺容積縮小，縱隔向患側(cè)移位，健側(cè)呈代償性肺氣腫。,結(jié)核性胸膜炎,結(jié)核性胸膜炎,菌陰肺結(jié)核,三次痰

14、涂片及一次痰培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核稱為菌陰肺結(jié)核。 菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸片表現(xiàn)。 抗結(jié)核治療有效。 臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病。 PPD（5IU）強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性。 痰結(jié)核菌PCR和探針檢測呈陽性。,菌陰肺結(jié)核,肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。 支氣管肺泡灌洗液中檢出結(jié)核分枝桿菌。 支氣管或肺組織病理證實(shí)結(jié)核病變。 具備中3項(xiàng)或中任何1項(xiàng)可確診。,肺結(jié)核的診斷,痰菌檢查記錄格式 以涂（），涂（），培（），培（）表示。,肺結(jié)核的診斷,治療狀況記錄 初治： 有下列情況之一者稱為初治： 尚未開始抗結(jié)核治療的患者 正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者 不規(guī)則化療未滿1個(gè)月

15、的患者,肺結(jié)核的診斷,治療狀況記錄 復(fù)治 有下列情況之一者稱為復(fù)治： 初治失敗的患者 規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者 不規(guī)則化療超過1月的患者 慢性排菌患者,肺結(jié)核的診斷,肺結(jié)核的記錄方式 型，位，菌，治 例如： 繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（+）初治,鑒別診斷,肺炎：主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別,繼發(fā)型肺結(jié)核,大葉性肺炎,左下葉肺炎 治療前,左下葉肺炎 抗炎治療兩周后,慢性阻塞性肺疾病,支氣管擴(kuò)張,支氣管擴(kuò)張,結(jié)核球與周圍型肺癌,肺癌,結(jié)核球,急性粟粒性肺結(jié)核,肺泡癌,吸入性肺膿腫,空洞性肺結(jié)核,肺結(jié)核的化學(xué)治療（化療）,化學(xué)治療的原則 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。 整個(gè)治療方案分強(qiáng)化期和鞏固期兩個(gè)階段

16、。,肺結(jié)核的化學(xué)治療（化療）,2.化學(xué)治療的主要作用 殺菌作用 迅速殺死病灶中大量繁殖的結(jié)核分枝桿菌，使患者由傳染性轉(zhuǎn)為非傳染性，并減輕組織破壞。 防止耐藥菌產(chǎn)生 能防止獲得性耐藥變異菌的出現(xiàn)。 滅菌 能徹底殺滅結(jié)核病變中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核分枝桿菌。,化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制,藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用。 結(jié)核病灶中包括4種生長速度不同的結(jié)核分枝桿菌群： A群菌（快速繁殖菌）： 代謝旺盛、生長繁殖快。存在于巨噬細(xì)胞外，致病力強(qiáng)，傳染性大，多在早期活動性病灶和干酪液化病灶內(nèi)。對A群菌的作用強(qiáng)弱依次為：異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇。 B群菌（慢繁殖菌）： 處于半靜止?fàn)顟B(tài)

17、，多位于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空洞壁壞死組織中。對B群菌的作用強(qiáng)弱依次為：吡嗪酰胺、利福平、異煙肼。,化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制,C群菌（間斷繁殖菌）： 處于半靜止?fàn)顟B(tài)，可突然間歇性短暫生長繁殖。對C群菌作用強(qiáng)弱依次為：利福平、異煙肼。 D群菌（完全休眠菌）： 處于休眠狀態(tài)、不繁殖，數(shù)量很少。抗結(jié)核藥物對D群菌無作用。,化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制,耐藥性 自然變異 中斷治療或不規(guī)則用藥，導(dǎo)致繼發(fā)耐藥。 間歇化學(xué)治療 結(jié)核分枝桿菌與抗結(jié)核藥物接觸后，能夠產(chǎn)生不再繁殖的延緩生長期。這樣就產(chǎn)生了間歇治療方法。,化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制,頓服. 藥物殺菌效果取決于血清中藥物的高峰濃度（頂峰濃度），高峰濃度越高，殺菌效

18、果越好。所以將藥物的一日劑量一次頓服可產(chǎn)生良好的殺菌效果。,常用抗結(jié)核藥物,異煙肼（isoniazid, INH, H） 利福平（rifampicin, RFP, R） 吡嗪酰胺（pyrazinamide, PZA,Z） 鏈霉素（streptomycin, SM, S） 乙胺丁醇（ethambutol, EMB, E）,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案,1.初治涂陽肺結(jié)核治療方案 每日用藥方案 強(qiáng)化期：異煙肼（INH,H）、利福平（RFP,R）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、乙胺丁醇（EMB，E），頓服，連用2個(gè)月。 鞏固期：異煙肼（INH,H）、利福平（RFP，R），頓服，連用4個(gè)月。 簡寫為：2HRZE/4

19、HR,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案,1初治涂陽肺結(jié)核治療方案 間歇用藥方案 強(qiáng)化期：INH（H）、RFP（R）、PZA（Z）、EMB（E），頓服，隔日1次或每周3次，連用2個(gè)月。 鞏固期：INH（H）、RFP（R），隔日1次或每周3次，頓服，連用4個(gè)月。 簡寫為：2H3R3Z3E3/4H3R3,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案,2復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案 每日用藥方案 強(qiáng)化期：INH（H）、RFP（R）、PZA（Z）、SM（S）、EMB（E），頓服，連用2個(gè)月。 鞏固期：INH（H）、RFP（R）、EMB（E），頓服，連用46個(gè)月。 簡寫為：2HRZSE/46HRE,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案,復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案 間

20、歇日用藥方案 強(qiáng)化期：INH（H）、RFP（R）、PZA（Z）、SM（S）、EMB（E），頓服，隔日1次或每周3次，連用2個(gè)月。 鞏固期：INH（H）、RFP（R）、EMB（E），頓服，隔日1次或每周3次，連用6個(gè)月。 簡寫為：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案,初治涂陰肺結(jié)核治療方案 每日用藥方案 強(qiáng)化期：INH（H）、RFP（R）、PZA（Z），頓服，連用2個(gè)月。 鞏固期：INH（H）、RFP（R），頓服，連用4個(gè)月。 簡寫為：2HRZ/4HR,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案,3初治涂陰肺結(jié)核治療方案 間歇用藥方案 強(qiáng)化期：INH（H）、RFP（R）、PZA（Z），頓服，隔日1次或每周3次，連用2個(gè)月。 鞏固期：INH（H）、RFP（R），頓服，隔日1次或每周3次，連用4個(gè)月。 簡寫為：2H3R3Z3/4H3R3