1、急性冠脈綜合征的急救護(hù)理,急診科,1,主要內(nèi)容：,2,急性冠脈綜合癥（ACS),急性冠狀動(dòng)脈綜合征( ACS) 是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。 包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。,3,ACS的發(fā)生是由于冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血小板粘附、聚集和釋放，凝血系統(tǒng)激活形成血栓，同時(shí)可伴血管痙攣，引起血管腔明顯狹窄，甚至完全堵塞從而出現(xiàn)心肌的缺血缺氧、嚴(yán)重的心肌壞死，臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心律失常、心力衰竭甚至猝死。,4,能否在最短時(shí)間內(nèi)重建患者相關(guān)血管的血液循環(huán)，是有效治療的關(guān)鍵。把不穩(wěn)定型心絞痛歸入ACS

2、，是基于對(duì)不穩(wěn)定的粥樣斑塊的深刻認(rèn)識(shí)，也表明這類心絞痛患者臨床上的不穩(wěn)定性和進(jìn)展至心肌梗死的危險(xiǎn)性，必須予以重視。ACS是一種常見(jiàn)的心身疾病，近年來(lái)發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。,5,發(fā)病特點(diǎn)：,ACS每年的冬季為高發(fā)季節(jié)，最低為夏季，日變異高峰出現(xiàn)在06:0012:00時(shí)間段，最低為0:006:00時(shí)間段。有調(diào)查顯示612時(shí)和1824時(shí)各有一發(fā)病高發(fā)峰。部分患者以無(wú)痛性或消化道癥狀為首發(fā)，33%的患者在發(fā)病初期并無(wú)胸痛的表現(xiàn)。,6,急性冠脈綜合癥的搶救流程,7,心電監(jiān)護(hù)：,ACS患者病情重、變化迅速，隨時(shí)都可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)立即給予心電監(jiān)護(hù)，并指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，教會(huì)患者放松技術(shù)，以緩解緊

3、張情緒，降低心肌耗氧量。 護(hù)士對(duì)各種心律失常應(yīng)有識(shí)別能力，注意心率、心律變化及心電圖ST段的動(dòng)態(tài)改變，對(duì)出現(xiàn)的心律失常和心電圖ST段抬高或壓低的形態(tài)進(jìn)行分析、記錄，為診斷、治療決策提供可靠依據(jù)。,8,對(duì)惡性心律失常應(yīng)及時(shí)匯報(bào)和處理，除顫儀呈備用狀態(tài)，發(fā)生室顫時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行床邊除顫。對(duì)ACS患者持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)，并參照基礎(chǔ)血壓進(jìn)行整體評(píng)估，尤其應(yīng)注意患者脈壓差（PP),，許多研究表明PP增加是心肌梗死患者死亡的預(yù)測(cè)因素，又是冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)因子。,9,吸氧：,保持呼吸道通暢，確保氧療以減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧，提高血氧含量，改善缺血心肌的氧供，從而限制梗死范圍的擴(kuò)大。吸氧對(duì)減輕呼吸困難

4、、胸痛、紫紺、焦慮和恐懼也有積極作用，兼有醫(yī)療和心理護(hù)理雙重效果。,10,過(guò)低氧流量吸氧作用有限，而過(guò)高的流量吸氧又導(dǎo)致肺損傷、誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的弊端。根據(jù)缺氧選擇吸氧流量，確保SaO295%有助于減輕心肌損傷。,11,盡早建立有效靜脈通道：,在醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行體查時(shí)，可立即選擇患者左上肢建立靜脈通道，一般可選擇生理鹽水。由于下肢靜脈瓣多，血流緩慢，已發(fā)生靜脈炎，故不作為首選。使用靜脈留置針，7號(hào)尼龍針頭，出現(xiàn)緊急情況可及時(shí)用藥，短時(shí)間內(nèi)保證搶救藥物的進(jìn)入，并配合醫(yī)生使用抗休克、抗心律失常、抗心力衰竭、心肺復(fù)蘇的藥物。,12,鎮(zhèn)靜、止痛：,嗎啡具有鎮(zhèn)痛、中樞鎮(zhèn)靜作用、具有抑制交感神經(jīng)活性、擴(kuò)張動(dòng)

5、靜脈的作用。對(duì)于劇烈胸痛患者可用嗎啡止痛。使用嗎啡使應(yīng)注意有無(wú)藥物不良反應(yīng)，尤其是老年患者，要注意觀察有無(wú)呼吸抑制，同時(shí)配合硝酸酯類藥物靜脈輸注，使用微量泵勻速注入，有效止痛，能減少梗死范圍擴(kuò)大和并發(fā)癥的產(chǎn)生。,13,急診介入治療與護(hù)理：,對(duì)于ACS患者的治療尤其是急性心肌梗死，盡快的血運(yùn)重建極為重要。近年來(lái)在ACS的治療中，對(duì)于ST段抬高型心肌梗死方面，爭(zhēng)取在盡可能短的時(shí)間內(nèi)行有效的PCI治療是有益的。對(duì)行急診PCI的患者應(yīng)迅速做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。,14,準(zhǔn)備項(xiàng)目： 急查血常規(guī)、血凝全套，心肌酶、輸血前四項(xiàng)等，術(shù)區(qū)備皮，遵醫(yī)囑嚼服APS 0.3，口服氯吡格雷300mg，及遵醫(yī)囑注射苯海拉明或安

6、定，更換手術(shù)衣。,15,各項(xiàng)工作必需迅速、有序的進(jìn)行，牢固樹(shù)立“時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命”的觀念，為患者及時(shí)實(shí)行急診PCI贏得時(shí)間。,16,介入術(shù)后的護(hù)理：,1.手術(shù)完成后，安排CCU床位，連接監(jiān)護(hù)儀、吸氧、檢查靜脈通道是否暢通，與導(dǎo)管室護(hù)士交接所用藥物、劑量、微泵藥物注射速度及簡(jiǎn)單了解患者術(shù)中情況，監(jiān)測(cè)患者血壓（每小時(shí)一次，連續(xù)監(jiān)測(cè)四小時(shí)）。,17,2.檢查手術(shù)部位： 橈動(dòng)脈穿刺處：注意查看穿刺部位有無(wú)滲血、周圍皮膚有無(wú)青紫腫脹、檢查壓迫器固定情況、指端血運(yùn)情況； 股動(dòng)脈穿刺處：查看穿刺部位敷料是否干燥、有無(wú)滲血、皮膚有無(wú)青紫腫脹、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。,18,3.指導(dǎo)病人多飲水1500200

7、0ml，促進(jìn)造影劑排出，注意觀察患者胸痛緩解情況。,19,4.手術(shù)肢體的處理： 橈動(dòng)脈穿刺者： 將患者上肢彎曲，置于胸前，囑其靜臥休息，手腕勿用力。一般壓迫六小時(shí)后可放松壓迫器（由醫(yī)生每?jī)尚r(shí)放松一次，分三次放完）；,20,股動(dòng)脈穿刺者： 患者術(shù)側(cè)肢體平直制動(dòng)，予繃帶約束，沙袋壓迫6小時(shí)，肢體制動(dòng)12小時(shí)，囑其絕對(duì)臥床休息24小時(shí)，指導(dǎo)床上大小便，視病情需要予以氣墊床（防止皮膚破損）。,21,5.解除壓迫后的護(hù)理：橈動(dòng)脈穿刺者：拆除壓迫器后囑患者將上肢置于被絮外面，可以要求家屬注意觀察患者穿刺部位滲血情況；護(hù)士在拆除壓迫器后，尤其是510分鐘內(nèi)加強(qiáng)巡視。股動(dòng)脈穿刺者：拆除沙袋后繼續(xù)住病人保持肢

8、體平直制動(dòng)，注意觀察敷料滲血情況，尤其是30分鐘內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)巡視，防止出血！,22,急診溶栓治療和護(hù)理,靜脈溶栓效果與開(kāi)始治療時(shí)間有依賴關(guān)系，溶栓治療越早再通率越高，且死亡率越低。提高溶栓再通率的關(guān)鍵是抓住溶栓的機(jī)會(huì)。溶栓治療后再灌注直接決定急性心肌梗死患者的新功能、心臟事件發(fā)生率及患者的預(yù)后。,23,因此，急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視并努力縮短患者入院后由于檢查、會(huì)診或觀察所致溶栓時(shí)間的拖延，力爭(zhēng)患者在入院0.5小時(shí)或發(fā)病初期1小時(shí)黃金時(shí)間內(nèi)今早開(kāi)始急診溶栓治療。急性心肌梗死在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)溶栓效果最好，12小時(shí)內(nèi)亦有效。早期溶栓可以縮小梗死范圍、提高閉塞血管的再通率，改善預(yù)后。,24,用藥護(hù)理： 掌握溶栓

9、治療的適應(yīng)癥及禁忌癥，溶栓前查血小板、出凝血時(shí)間或凝血酶原時(shí)間；觀察胸痛變化的程度及時(shí)間；再灌注性心律失常的觀察和處理。溶栓開(kāi)始后3小時(shí)內(nèi)每30分鐘記錄一次心電圖；每2小時(shí)化驗(yàn)一次血清心肌酶；觀察皮膚、黏膜、咳痰、嘔吐物及尿內(nèi)有無(wú)出血征象；尤其注意有無(wú)顱內(nèi)出血征象的發(fā)生。,25,冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)： 1.胸痛在溶栓開(kāi)始后2小時(shí)迅速緩解或消失； 2.心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50%； 3.2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常； 4.血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）。,26,心理護(hù)理：,急性冠脈綜合征病人在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中常出現(xiàn)不同程度的精神緊張、焦慮、抑郁情緒。護(hù)士因?yàn)樽o(hù)理工作的繁重，一般都忽視患者的心理狀態(tài)，對(duì)患者的心理需求重視不夠。有研究證實(shí)，嚴(yán)重的焦慮抑郁明顯增加了ACS患者的發(fā)病率和死亡率。,27,在急性冠脈綜合癥患者的救治中，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者的心理問(wèn)題，為他們提供合適的就醫(yī)環(huán)境、有條不紊的開(kāi)展各項(xiàng)搶救、治療、護(hù)理、檢查等工作，要有針對(duì)性地進(jìn)行心里疏導(dǎo)，細(xì)心解釋，并進(jìn)行精神鼓勵(lì)，以和藹的態(tài)度、周到誠(chéng)懇的服務(wù)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，讓患者覺(jué)得醫(yī)護(hù)人員在盡心盡力為其服務(wù)，同時(shí)，還應(yīng)積極與家屬進(jìn)行溝通，讓其了解疾病的嚴(yán)重性及進(jìn)行相關(guān)檢查、診斷的必要性，取得家屬的支持和配合，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。,28,小結(jié)：,對(duì)于心血管重癥患者建立綠色通道，進(jìn)入醫(yī)