1、第七章 妊娠期并發(fā)癥婦女 的護(hù)理Nursing of Women with Gestational Complications,主講人: 崔滿華 職 稱: 教 授,第一節(jié) 流產(chǎn) Abortion,【定 義】,妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者。 早期流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠12周以前者。 晚期流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠12周至不足28周者。 妊娠20周至不足28周終止者，稱為有生機(jī)兒。種類：自然流產(chǎn)（15%）、人工流產(chǎn)。,【病 因】,遺傳基因缺陷胚胎因素 母體因素全身、生殖器官、內(nèi)分泌、不良因素、創(chuàng)傷刺激、免疫異常 胎盤因素 外界不良因素（環(huán)境因素）:密切接觸苯、鉛、砷、汞等有害化學(xué)物質(zhì)以及放射線,

2、【臨床表現(xiàn)】,停經(jīng) 腹痛 陰道流血 其程度和癥狀出現(xiàn)的先后及結(jié)局取決于流產(chǎn)類型。,【病 理】,妊娠8周：胎盤絨毛發(fā)育尚不成熟，與子宮蛻膜聯(lián)系還不牢固妊娠產(chǎn)物多數(shù)可以完全從子宮壁分離而排出。 妊娠8-12周：胎盤絨毛發(fā)育繁盛，與脫膜聯(lián)系較牢固妊娠產(chǎn)物往往不易完整分離排出。 妊娠12周后：胎盤已完全形成，流產(chǎn)時(shí)先有腹痛后排出胎兒、胎盤。,早期流產(chǎn)：先流血后腹痛 晚期流產(chǎn)：類似足月產(chǎn),【流產(chǎn)的種類】,先兆流產(chǎn)(threatened abortion) 難免流產(chǎn)(inevitable abortion) 不全流產(chǎn)(incomplete abortion) 完全流產(chǎn)(complete abortion)

3、 特殊類型的流產(chǎn) 稽留流產(chǎn)( missed abortion) 習(xí)慣性流產(chǎn)(habitual abortion) 感染性流產(chǎn)(infectious abortion),【先兆流產(chǎn)】,停經(jīng)、陰道流血，量月經(jīng)、微腹痛,臥床休息、減少刺激、保胎（防盲目） 結(jié)局：妊娠繼續(xù) 難免流產(chǎn),【難免流產(chǎn)】,陰道流血量增多 腹痛加重 羊水流出 胚胎組織流出或堵在宮頸口。,盡早排空宮內(nèi)組織 防止出血、休克 預(yù)防感染,【不全流產(chǎn)】,妊娠物部分殘留宮內(nèi) 陰道持續(xù)流血，量多 腹痛重。,及時(shí)排空宮腔內(nèi)容物。,【完全流產(chǎn)】,陰道流血逐漸停止 腹痛消失,一般無需特殊處理,【稽留性流產(chǎn)】,指胚胎或胎兒在宮內(nèi)已死亡尚未自然排出者。

4、,妊娠后宮體不增大，早孕反應(yīng)消失或胎動(dòng)消失。,一旦確診及時(shí)促使宮內(nèi)物排出。 危害：出血,【習(xí)慣性流產(chǎn)】,指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者，通常發(fā)生在同妊娠月份。 臨床表現(xiàn)同上,預(yù)防為主；查明原因；保胎應(yīng)超過發(fā)生流產(chǎn)的月份。,【感染性流產(chǎn)】,可以表現(xiàn)出上述各種類型的流產(chǎn) 只是因流產(chǎn)過程中出現(xiàn)感染,【鑒 別】,【護(hù)理評估】,病史 身心狀況 診斷檢查 婦科檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 B型超聲顯像,有感染的危險(xiǎn)：與陰道出血時(shí)間過長有關(guān) 潛在并發(fā)癥：出血性休克,【預(yù) 期 目 標(biāo)】,【可能的護(hù)理診斷】,出院時(shí)，護(hù)理對象無感染征象 先兆流產(chǎn)孕婦能積極配合保胎措施，繼續(xù)妊娠,1.先兆流產(chǎn)孕婦的護(hù)理 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑 提供生活

5、護(hù)理 穩(wěn)定情緒 2.妊娠不能再繼續(xù)者的護(hù)理 配合終止妊娠手術(shù) 監(jiān)測生命體征；防治感染,【護(hù)理措施-1】,3.預(yù)防感染 監(jiān)測體溫、血象、陰道 流血、分泌物的情況， 提供相關(guān)信息 4.心理護(hù)理 幫助病人渡過悲傷期,【護(hù)理措施-2】,【護(hù)理評價(jià)】,出院時(shí)護(hù)理對象體溫、白細(xì)胞數(shù)正常。 先兆流產(chǎn)孕婦配合治療過程，繼續(xù)妊娠。,先兆流產(chǎn),習(xí)慣性流產(chǎn),【小 結(jié)】,第二節(jié) 異位妊娠,Ectopic Pregnancy,【定 義】,受精卵在子宮體腔以外著床（習(xí)稱宮外孕）。,【病 因】,1.輸卵管器質(zhì)性病變。 2.輸卵管功能性障礙。 3.其他： 宮內(nèi)節(jié)育器、復(fù)通術(shù)、盆腔子宮內(nèi)膜異位征、孕卵游走。,【病 理】,輸卵管

6、妊娠流產(chǎn)：多見于輸卵管壺腹部，多發(fā)生在812周。完全流產(chǎn)-出血一般不多。不全流產(chǎn)-反復(fù)出血-輸卵管血腫或周圍血腫； 輸卵管妊娠破裂：多見于輸卵管峽部妊娠，多發(fā)生在6周左右。穿破漿膜-破裂-大量腹腔內(nèi)出血-休克，或反復(fù)出血，在盆腔內(nèi)與腹腔內(nèi)形成血腫。 子宮的變化：軟、增大、蛻膜反應(yīng),【流產(chǎn)型和破裂型】,【輸卵管妊娠轉(zhuǎn)歸】,流產(chǎn) 破裂 腹腔妊娠 陳舊性宮外孕,【臨床表現(xiàn)】,1.停經(jīng)：6W左右，約有20一30%患者無明顯停經(jīng)史。 2.腹痛：下腹部疼痛，肛門墜脹感。 3.陰道流血：量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過月經(jīng)量。 4.暈厥與休克：程度與陰道出血量不成正比。 5.腹部癥狀： 移動(dòng)性濁音。,【處理原則】,

7、手術(shù)治療：胚胎活著、腹腔內(nèi)出血、血HCG逐漸升高。輸卵管切除和保守治療。 非手術(shù)治療：病情穩(wěn)定、血HCG不持續(xù)升高、胚胎已死亡,【護(hù)理評估】,病史：停經(jīng)、早孕反應(yīng)、 身心狀況：腹痛（程度不同）、陰道流血（與出血量關(guān)系）暈厥、休克 診斷檢查：腹部檢查、盆腔檢查、陰道檢查、妊娠試驗(yàn)、超聲檢查、陰道后穹隆穿刺：,【護(hù) 理 診 斷】,有感染的危險(xiǎn)：與陰道出血時(shí)間過長有關(guān) 潛在并發(fā)癥：出血性休克,【護(hù)理措施】,1. 密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克。 2. 配合實(shí)施治療方案。 3. 提供抗休克的護(hù)理措施。 4. 預(yù)防感染。,【護(hù)理評價(jià)】,患者的休克體征得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正。 患者消除了恐懼心理，愿意接受手術(shù)治療

8、。,第三節(jié) 早 產(chǎn),Premature birth,【定 義】,妊娠滿28周至不滿37足周（196-258日）間分娩者。 此時(shí)娩出的新生兒稱早產(chǎn)兒，出生體重為1000-2499g。 各器官發(fā)育不成熟，死亡率高,【原 因】,孕婦因素 孕婦合并急性或慢性疾病 子宮畸形 醫(yī)源性因素 胎兒、胎盤因素,與足月產(chǎn)相似： 先兆臨產(chǎn)-子宮收縮（最初為不規(guī)則宮縮），伴有少許陰道流血或血性分泌物 臨產(chǎn)規(guī)律宮縮 產(chǎn)程第一、第二、第三產(chǎn)程 胎膜早破較足月產(chǎn)多,【處理原則】,胎兒存活、無胎兒窘迫、胎膜未破 抑制宮縮，盡可能維持妊娠 胎膜已破，早產(chǎn)不可避免 提高早產(chǎn)兒的存活率,【具體治療方法】,臥床休息 抑制宮縮藥物 控

9、制感染 預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征,【早產(chǎn)的預(yù)防】,積極治療泌尿生殖道感染 積極治療妊娠合并癥，預(yù)防胎膜早破，預(yù)防亞臨床感染 宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)于妊娠14-18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù),【護(hù)理評估】,病史：識(shí)別誘因 身心狀況：正確判斷早產(chǎn) 子宮收縮較規(guī)則 間隔5-6分鐘 持續(xù)30秒以上 子宮管消退75 進(jìn)行性宮口擴(kuò)張 診斷檢查：規(guī)律宮縮、肛診或陰道診,【護(hù)理診斷】,1. 新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率高。 2.圍產(chǎn)兒死亡率高。 3.與早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟有關(guān)。,【護(hù)理措施-1】,(一)預(yù)防早產(chǎn) (二)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療 -腎上腺素受體激動(dòng)劑：利托君、沙丁胺醇。 硫酸鎂。 前列腺素合成酶抑制劑：吲哚美辛及阿司匹

10、林,【護(hù)理措施-2】,(三)新生兒呼吸窘迫綜合征的預(yù)防 分娩前給予孕婦地塞米松5mg肌內(nèi)注射，每日3次,連用3日。緊急時(shí)，經(jīng)羊膜腔內(nèi)注入地塞米松10mg。 可行胎兒成熟度檢查。 (四)為分娩做準(zhǔn)備 (五)為孕婦提供心理支持和保證,第四節(jié) 妊娠高血壓綜合征,Pregnancy-induced Hypertension Syndrome (PIH),【定 義】,指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大癥候群，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡,簡稱妊高征。 是妊娠期特有的疾病。 目前病因尚未闡明。,【相關(guān)因素】,氣候 精神 年輕及高齡初產(chǎn) 慢性病史（高血壓、腎炎、糖尿?。?

11、營養(yǎng)不良 體型矮胖 家族史,【病理生理變化】-全身小動(dòng)脈痙攣,全身小動(dòng)脈痙攣,管腔狹窄， 外周阻力增加,血壓升高,腎小動(dòng)脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧,腎小球通透性增加 血漿蛋白漏出,蛋白尿,腎小球?yàn)V過率降低,水腫,血漿膠體 滲透壓降低,激活 RAA系統(tǒng),胎盤,腦,心臟,肝臟,激活RAS系統(tǒng),【臨床表現(xiàn)】,高血壓：孕婦于孕20周后，血壓可升高 140/90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高 30/15mmHg。 蛋白尿：出現(xiàn)略遲于血壓升高。 水腫：臨床上以“+”記錄并表示水腫程度。 水腫程度：“+”水腫局限于踝部、小腿； “+”水腫延及大腿； “+”水腫延及腹部、外陰； “+”全身水腫或伴腹水。,【臨

12、床分類】,【重度妊高癥臨床表現(xiàn)】,1.先兆子癇 自覺癥狀,2.子癇 抽搐發(fā)作或伴昏迷,少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，先兆子癇癥狀不明顯而驟然發(fā)生抽搐。,產(chǎn)前子癇 產(chǎn)時(shí)子癇 產(chǎn)后子癇,【處理原則】,輕度加強(qiáng)檢查、密切觀察、防止發(fā)展 中、重度住院、防止子癇、積極處理 解痙 降壓 鎮(zhèn)靜 合理擴(kuò)容及利尿 適時(shí)終止妊娠,【護(hù)理評估】,（一）病史：了解孕期經(jīng)過，既往及家族中高血壓病史等。 （二）身心狀況：評估高血壓、蛋白尿、水腫癥狀出現(xiàn)時(shí)的經(jīng)過情況，尤其重視有關(guān)三大癥狀基礎(chǔ)上自覺癥狀的主訴。 （三）輔助檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查： 血尿常規(guī)；血粘稠度；血小板；凝血功能；肝腎功能、血電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力 2.眼底檢查：

13、動(dòng)靜脈管徑之比。,【可能的護(hù)理診斷及合作性問題】,體液過多 有受傷的危險(xiǎn)：與發(fā)生抽搐有關(guān) 潛在并發(fā)癥：胎盤早剝 腎功能衰竭 DIC,【預(yù)期目標(biāo)】,妊高征孕婦能積極配合產(chǎn)前檢查及監(jiān)測活動(dòng)。 接受治療方案后，輕度妊高征孕婦病情緩解，不發(fā)展為重度。 中、重度妊高征孕婦通過處理病情控制良好，未發(fā)生子癇及并發(fā)癥。,【護(hù)理措施-加強(qiáng)預(yù)防保健知識(shí)】,定期產(chǎn)前檢查 指導(dǎo)合理飲食 開展預(yù)測性診斷： 平均動(dòng)脈壓 翻身試驗(yàn) 血液流變學(xué)試驗(yàn),【護(hù)理措施-輕度患者的護(hù)理】,1.休息：8-10小時(shí)，左側(cè)臥位。 2.飲食： 蛋白質(zhì)80-100g/d（1.5g/d/kg） 不限鹽 鈉6g/d 免高鹽飲食 鈣 2g/d。 3.

14、用藥指導(dǎo) 4.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：增加復(fù)診次數(shù) 5.健康教育 引起重視，主動(dòng)配合、 識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)、學(xué)會(huì)自我監(jiān)測。,【護(hù)理措施-中、重度患者的護(hù)理】,(一)休息：臥床休息，保證環(huán)境安靜。 (二)飲食：低鹽飲食。 (三)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)： 1.孕婦：包括血壓、體重、尿蛋白以外，按需測量肝、腎功能、心電圖、B超等。 2.胎兒：聽胎心、測胎動(dòng)，量宮高腹圍等。,【護(hù)理措施-子癇病人的護(hù)理】,1.制止抽搐：執(zhí)行醫(yī)囑，使用MgSO4及鎮(zhèn)靜劑。 2.防止受傷：專人守護(hù)。 3.減少刺激：診治措施要集中，避免光聲刺激。 4.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：包括母兒情況及產(chǎn)兆。 5.做好終止妊娠的準(zhǔn)備（病情控制、病人清醒后24-48小時(shí)或子癇患者藥物控制

15、后6-12小時(shí)）。,【護(hù)理措施-用藥護(hù)理】,硫酸鎂的用藥方法： （1）肌肉注射：肌注后2小時(shí)血中濃度達(dá)高峰，但局部刺激作用強(qiáng)。 （2）靜脈用藥：靜脈推注或滴注。 用藥后約1小時(shí)，血中濃度達(dá)高峰，但體內(nèi)維持時(shí)間短。 可避免肌肉注射所致局部疼痛。,注射時(shí)宜肌肉深部注射，并加用普魯卡因。,【護(hù)理措施-監(jiān)護(hù)措施】,（1）用藥前及用藥期間監(jiān)測 （2）測血壓 （3）床邊準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣 （4）用藥期間監(jiān)測胎心 （5）分娩后繼續(xù)用藥，可維持48小時(shí) （6）預(yù)防宮縮乏力,宜用宮縮劑，但禁用麥角！,膝腱反射存在 呼吸16/分 尿量25ml/h （或600ml/24h）,【結(jié)果評價(jià)】,1.治療期間，病情得到控

16、制。 2.治療期間，沒有出現(xiàn)硫酸鎂中毒反應(yīng)。 3.孕婦順利分娩健康新生兒。 4.出院時(shí)，病人沒有出現(xiàn)產(chǎn)后并發(fā)癥。,第五節(jié) 前置胎盤Placenta Previa,【定 義】,妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。,【病 因】,1.內(nèi)膜損傷：刮宮、分娩、手術(shù)。 2.胎盤面積過大：多胎。 3.胎盤異常：副、膜狀胎盤。 4.受精卵發(fā)育遲緩。,【分 類】,1.完全性：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)。 2.部分性：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。 3.邊緣性：胎盤邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。,【臨床表現(xiàn)】,癥狀： 陰道出血：無誘因、無痛性、反復(fù)。 貧血 體征：

17、貧血貌;胎位清;宮縮有間歇期;胎盤雜音。 發(fā)生的早晚、發(fā)作次數(shù)及出血量與類型有關(guān),【對母兒的影響】,母親：胎位不正 出血 感染 胎盤植入。 圍產(chǎn)兒：死亡率高。,【處理原則】,抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染。 期待療法 不足36周或估計(jì)胎兒體重小于2300克 陰道流血不多 孕婦全身狀態(tài)好 胎兒存活 終止妊娠 出血性休克或期待療法中大出血或出血量雖少，但妊娠已近足月或已臨產(chǎn)者。,【護(hù)理評估】,病史：宮腔操作史、多胎。 身心狀況：與出血量多少有關(guān)。 診斷檢查：產(chǎn)科檢查 B超 陰道檢查（不主張） 產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜：陳舊血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣距離7cm。,【可能的護(hù)理診斷及合作性問題】,潛

18、在并發(fā)癥：出血性休克。 有感染的危險(xiǎn)：與前置胎盤剝離面靠近子宮頸口，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行感染有關(guān)。,【預(yù)期目標(biāo)】,期待療法中：貧血不再繼續(xù) 胎齡達(dá)到或接近足月 產(chǎn)后不出現(xiàn)大出血或感染,【護(hù)理措施】,終止妊娠者 備血、防感染、作好處理產(chǎn)后出血及搶救新生兒準(zhǔn)備。 期待療法者 保證休息，減少刺激。 糾正貧血。 監(jiān)測生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。 預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。,【護(hù)理評價(jià)】,1.接受期待療法的孕婦胎齡接近或達(dá)到足月時(shí)終止妊娠。 2.產(chǎn)婦產(chǎn)后未出現(xiàn)產(chǎn)后出血和感染。,第六節(jié) 胎盤早期剝離,Placental Abruption,【定 義】,妊娠20周以后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子

19、宮壁剝離.,【病 因】,1.孕婦血管病變 如重度子癇前期。 2.機(jī)械性因素 如外傷、臍帶過短、羊膜腔穿刺。 3.宮腔內(nèi)壓力驟減 如雙胎、羊水過多。 4.子宮靜脈壓突然升高：仰臥位-低血壓 靜脈壓升高-胎盤后血腫-胎盤剝離,【主要病理變化】,底蛻膜出血 形成血腫 胎盤自附著處剝離 出血 腹痛（持續(xù)性）,【類型及病理生理變化】,顯性剝離/外出血型: 輕 型 隱性剝離/內(nèi)出血型: 重 型-可導(dǎo)致子宮胎盤卒中 混合性出血,【臨床表現(xiàn)】,妊娠晚期突發(fā)性腹部持續(xù)疼痛 伴有或不伴有陰道出血 不同程度貧血 類型不同，表現(xiàn)及嚴(yán)重程度也不同,【輕型臨床表現(xiàn)】,外出血為主，多為顯性剝離 早剝面積不超過胎盤的1/3

20、多發(fā)生于分娩期，陰道流血較多 伴輕度腹痛或腹痛不明顯 貧血程度與出血量成正比 子宮軟、宮縮有間歇 胎位清楚，胎心聽得清 產(chǎn)后檢查胎盤，胎盤母體面上有凝血塊及壓跡,【重型臨床表現(xiàn)】,內(nèi)出血為主，多隱性剝離 胎盤剝離面超過1/3 突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛 陰道出血量與貧血程度不相符 觸診子宮板狀硬，壓痛明顯 子宮持續(xù)高張狀態(tài)，無間歇期 胎位觸不清，胎心聽不清 如剝離面1/2，常胎兒死亡,【對母親的影響】,產(chǎn)后出血 休克 DIC和凝血功能障礙 急性腎功衰竭 羊水栓塞 甚至死亡,【處理原則】,糾正休克 及時(shí)終止妊娠 防出血,【護(hù)理評估】,1.病史 2.身心狀況 3.診斷檢查:實(shí)驗(yàn)室及B超等,【可能的護(hù)理診斷】,身體活動(dòng)受限:與絕對臥床有關(guān). 有胎兒受傷的危險(xiǎn):與胎盤功能障礙有關(guān).,【護(hù)理措施】,1.緩解癥狀：穩(wěn)定情緒、絕對臥床、必要時(shí)人工破膜。 2.觀察病情：生命體征、DIC跡象、評估出血量、腹痛程度、宮高變化、尿量、出入量。 3.執(zhí)行醫(yī)囑: 備鮮血、宮縮劑、抗生素；手術(shù)前準(zhǔn)備等。 4.提供預(yù)防保健知識(shí)：治療慢性高血壓等。,第七節(jié) 雙胎妊娠,Twin Pregnancy,【定 義】,一次妊娠有兩個(gè)胎兒時(shí)稱為雙胎妊娠。 我國雙胎與單胎之比為：1：66-1：104。,【病 因】,遺傳 年齡和胎次 藥物,【分 類】