1、成人經(jīng)口氣管插管術(shù),游 道 鋒,1,教學(xué)的內(nèi)容,2,2020/7/26,氣管插管術(shù)的概念,氣管內(nèi)插管是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。 氣管內(nèi)插管是人工氣道之一（氣管切開、環(huán)甲膜切開術(shù)、喉罩及口咽通氣道）,3,2020/7/26,常用的氣管插管的方法,明視、盲探 經(jīng)口、經(jīng)鼻（重點(diǎn)講述經(jīng)口氣管插管術(shù)）,4,2020/7/26,氣管插管術(shù)的作用和臨床應(yīng)用范圍,氣管插管術(shù)是一種搶救病人的基本技術(shù)，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。 （復(fù)蘇成功率、存活率比較有顯著差異p0.01 ） 臨床上常常應(yīng)用的范圍： 1.急診科、ICU。 2.麻醉科 3.內(nèi)鏡室,5,2020/7/26,氣管插管

2、術(shù)的適應(yīng)癥,適應(yīng)癥： 1.呼吸心跳停止，需行心肺復(fù)蘇的患者。 2.危重病病人需要機(jī)械通氣的患者。 3.全麻手術(shù)患者。 4.需要進(jìn)行支氣管鏡檢查的患者。 5.昏迷無法自主咳嗽排痰的患者。 6.需要進(jìn)行氣道保護(hù)的患者。,6,2020/7/26,氣管插管術(shù)的禁忌癥,禁忌癥 1.喉水腫 2.氣道急性喉炎、喉腔黏膜下血腫 3.喉創(chuàng)傷、咽喉物理性或化學(xué)性燒傷等 4.出血性血液病患者（血友病、血小板減少性紫癜癥等 5.嚴(yán)重的頸椎損傷 當(dāng)氣管插管作為以搶救為目的時(shí)，應(yīng)無絕對(duì)禁忌癥。,7,2020/7/26,氣管插管術(shù)的優(yōu)點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： 1.減少氣道死腔量，保持氣道通暢。 2.便于術(shù)中給藥，減少呼吸抑制顧慮。 3.

3、防止胃內(nèi)容物、血液、分泌物流入氣管內(nèi)。,8,2020/7/26,氣管插管術(shù)病人的評(píng)估與準(zhǔn)備,評(píng)估的內(nèi)容 1.患者是否有氣管插管的適應(yīng)癥及禁忌癥。 2.病人的意識(shí)狀態(tài)及是否有插管困難。 3.需要選擇的麻醉方式、麻醉的藥品及劑量。 4.需要選擇的氣管插管型號(hào)及要插入的深度。,9,2020/7/26,氣管插管術(shù)病人的評(píng)估與準(zhǔn)備,病人的準(zhǔn)備 1.必要時(shí)進(jìn)行知情同意。 2.清理口腔、咽部、取出異物、義齒等。 3.建立必要的氧儲(chǔ)備。 4.建立液體通路，給以適度的鎮(zhèn)靜劑麻醉。,10,2020/7/26,氣管插管術(shù)設(shè)施和物品的準(zhǔn)備,準(zhǔn)備的物品 1.負(fù)壓吸引 2.氣管導(dǎo)管,成年男性多用7.58.0號(hào)氣管導(dǎo)管，插

4、管深度一般為2224cm； 成年女性多用7.07.5號(hào)氣管導(dǎo)管，插管深度一般為2123cm。,11,2020/7/26,氣管插管術(shù)設(shè)施和物品的準(zhǔn)備,物品的準(zhǔn)備 3.簡易呼吸器 4.喉鏡 5.管芯 6.吸痰管 7.牙墊 8.注射器。 9.膠布、固定帶 10.麻醉鎮(zhèn)靜藥品 11.測壓表,12,2020/7/26,氣管插管術(shù)設(shè)施和物品的準(zhǔn)備,常見的喉鏡 物品準(zhǔn)備應(yīng)檢查物品完好可用,13,2020/7/26,氣管插管術(shù)醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備,醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備 1.洗手、戴上無菌手套。 2.戴好口罩、帽子、檢查器械、潤滑器械。,14,2020/7/26,氣管插管術(shù)的操作過程,1.病人仰臥，頭后仰，使口、咽、喉在一直

5、線上,15,2020/7/26,氣管插管術(shù)的操作過程,2.操作者站在患者的頭部，左手持喉鏡。保持視線與病人喉軸線平行,16,2020/7/26,氣管插管術(shù)的操作過程,3.正確置入喉鏡： 操作者用右手拇指與食指交叉撥開病人上下牙齒及口唇，左手正確手勢(shì)握持喉鏡柄，從右側(cè)口角把鏡片送入病人口腔內(nèi)，左手尾指順勢(shì)將病人下嘴唇推開，切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷；然后將喉鏡向左移動(dòng)、推開舌體，保持喉鏡在口腔正中線上，以避免舌體阻擋視線；喉鏡進(jìn)入口腔后，操作者應(yīng)及時(shí)將右手移至病人前額，用虎口往下壓住額頭，始終保持病人頭后仰狀態(tài)。,17,2020/7/26,氣管插管術(shù)的操作過程,4.充分暴露聲門：

6、 左手緩慢地把喉鏡沿中線向前推進(jìn)，過懸雍垂后在原位上翹喉鏡、看清會(huì)厭，依次暴露病人的懸雍垂和會(huì)厭（解剖標(biāo)志）；將鏡片放置于會(huì)厭的上面（即會(huì)厭在鏡片的下方），繼續(xù)在會(huì)厭和舌根之間深入、直達(dá)會(huì)厭盲腔底部；然后用力向前上方45合力提喉鏡，從而抬起會(huì)厭，充分暴露下方的聲門。,18,2020/7/26,氣管插管術(shù)的操作過程,5.插入氣管導(dǎo)管： 上提喉鏡抬起會(huì)厭、暴露聲門后，馬上可以見到左、右聲帶及其之間的裂隙；操作者用右手握毛筆手式持氣管導(dǎo)管，將導(dǎo)管前端的斜口面朝左，沿著鏡片的右側(cè)金屬凹槽送入口腔，直視下對(duì)準(zhǔn)左右聲帶之間的裂隙，輕柔地旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地通過聲門裂插入氣管內(nèi)，要求一次性送入導(dǎo)管，插管一次

7、成功。插管過程中如聲門暴露不滿意，可請(qǐng)助手從頸部向后輕壓喉結(jié)，或向某一側(cè)輕推，以取得最佳視野。,19,2020/7/26,氣管插管術(shù)的操作過程,6.調(diào)整插管深度： 當(dāng)氣管導(dǎo)管過聲門裂1.0cm后，立即請(qǐng)助手拔除管腔中的導(dǎo)引鋼絲，繼續(xù)將導(dǎo)管向前送入5.0cm，調(diào)整并確認(rèn)導(dǎo)管刻度距門齒讀數(shù)在2123cm之間；此時(shí)套囊已完全通過聲門裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（可拍攝X光胸片證實(shí)）。注意插管時(shí)不允許帶著導(dǎo)引鋼絲一次插到底，必須先拔除導(dǎo)引鋼絲、再前進(jìn)導(dǎo)管送到位（聲門裂下6.0cm），以避免堅(jiān)硬的導(dǎo)引鋼絲對(duì)病人氣管造成強(qiáng)烈刺激和損傷；氣管導(dǎo)管也不可以送入過深，務(wù)必防止進(jìn)入一側(cè)支氣管而造成單肺通

8、氣。,20,2020/7/26,氣管插管術(shù)的操作過程,7.確認(rèn)導(dǎo)管位置： 先放入牙墊、再將喉鏡取出（順序不能反），(請(qǐng)助手)立即用注射器給導(dǎo)管氣囊充氣58ml，隨即由助手將復(fù)蘇球囊連接氣管導(dǎo)管，開始第一次捏皮球有效人工通氣（此刻即停止操作計(jì)時(shí)），單純插管操作過程限時(shí)20秒鐘內(nèi)完成；在捏皮球通氣時(shí)觀察雙側(cè)胸廓有無對(duì)稱起伏，用聽診器聽診雙肺尖呼吸音是否清晰、對(duì)稱，并將聽診器移至病人上腹部檢查有無氣過水聲（口述），由此判斷插管位置正確無誤。,21,2020/7/26,氣管插管術(shù)的操作過程,8.最后固定導(dǎo)管： 先放入牙墊、再將喉鏡取出（順序不能反）牙墊的兩片固定翼應(yīng)置于病人牙齒與口唇之間；用兩條膠布以

9、“八字法”將牙墊和氣管導(dǎo)管固定于面頰部，為了防止松脫，第一條膠布應(yīng)先將導(dǎo)管與牙墊分開各纏繞一圈，然后再捆綁固定到一起。固定妥氣管導(dǎo)管后，隨即接復(fù)蘇球囊正壓給氧通氣，先捏皮球過渡、同時(shí)準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)。,22,2020/7/26,氣管插管術(shù)的要求,物品及醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備的要求 1.帶無菌手套、口罩、帽子 2.物品準(zhǔn)備齊全，選擇恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管，不漏氣、適度潤滑，其他器材完好能使用。 3.病人體位擺放得當(dāng)，氣道開發(fā)滿意。 4.建立足夠的氧儲(chǔ)備。 5.動(dòng)作迅速輕柔流暢。 6.不能撬動(dòng)牙齒，導(dǎo)管置入深度適中。 7.確定導(dǎo)管在氣管中、氣囊壓力適中。 8.固定合理。,23,2020/7/26,氣管插管術(shù)的注意事項(xiàng),1

10、每次操作碰密切監(jiān)測血氧飽和度、心率和血壓。 2插管前評(píng)估病人氣道，預(yù)計(jì)插管難度，可提前進(jìn)行準(zhǔn)備。判斷插管困難的方法見經(jīng)纖維支氣管鏡插管術(shù)。如果判斷可能出現(xiàn)氣管插管困難，可考慮以下方法：經(jīng)纖維支氣管鏡插人氣管插管；逆行插人法；經(jīng)皮穿刺氣管切開管導(dǎo)入術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)等。,24,2020/7/26,氣管插管術(shù)的注意事項(xiàng),3插管操作不應(yīng)超過3040s，如一次操作不成功，應(yīng)立即面罩給氧，待血氧飽和度上升后再重復(fù)上述步驟。 4注意調(diào)整氣囊壓力，避免壓力過高引起氣管黏膜損傷，同時(shí)壓力又不能過低，氣囊與氣管之間出現(xiàn)間隙。不需對(duì)氣囊進(jìn)行定期的放氣或充氣。,25,2020/7/26,氣管插管術(shù)的注意事項(xiàng),5氣囊漏

11、氣。應(yīng)常規(guī)做好緊急更換人工氣道的必要準(zhǔn)備，包括：準(zhǔn)備同樣型號(hào)(或偏小)的氣管插管，緊急插管器械，面罩，人工呼吸囊等。一旦氣囊漏氣，應(yīng)及時(shí)更換。 6意外拔管。 (1)正確、牢靠固定氣管插管，每日檢查，并及時(shí)更換固定膠布或固定帶。 (2)檢查氣管插管深度，插管遠(yuǎn)端應(yīng)距隆突34cm，過淺易脫出。,26,2020/7/26,氣管插管術(shù)的注意事項(xiàng),6意外拔管。 (3)煩躁或意識(shí)不清者，用約束帶將患者手臂固定，防止患者拔管。 (4)呼吸機(jī)管道不宜固定過牢，應(yīng)具有一定的活動(dòng)范圍，以防患者翻身或頭部 活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管被牽拉而脫出。 (5)一旦發(fā)生意外拔管，應(yīng)立即重建人工氣道，保證患者氧供,27,2020/7/26,氣管插管術(shù)的注意事項(xiàng),7防止并發(fā)癥。 (1)缺氧：一般情況下每次操作時(shí)間不超過30405，監(jiān)測血氧飽和度，一旦低于90%，應(yīng)立即停止插管，保證氧供。 (2)損傷：有口腔、舌、咽喉部的黏膜擦傷、出血，牙齒脫落和喉頭水腫。動(dòng)作應(yīng)規(guī)范，不應(yīng)用喉鏡沖撞上門齒，并以此為杠桿，導(dǎo)致牙齒缺損。 (3)誤吸：插管時(shí)可引起嘔吐和胃內(nèi)容誤吸，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染和呼吸衰竭。必要時(shí)在插管前應(yīng)放置胃管，盡可能吸盡胃內(nèi)容物，避免誤吸。,28,2020/7/26,氣管插管術(shù)的注意事項(xiàng),7防止并發(fā)癥。 (4)插管位置不當(dāng)：管道遠(yuǎn)端開口