1、腹部皮瓣移植的護(hù)理,1,皮瓣應(yīng)用的原則,2,皮瓣類型,隨意皮瓣:皮瓣內(nèi)無(wú)知名血管，血液供應(yīng)完全依賴于蒂部的真皮下血管網(wǎng)、真皮內(nèi)血管網(wǎng)和真皮乳頭層血管。（局部皮瓣、鄰指皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣、管型皮瓣） 軸型皮瓣:以直接皮動(dòng)脈或深部動(dòng)脈干為軸心血管所形成的皮瓣，稱為軸型皮瓣。 （腹股溝皮瓣、臂內(nèi)側(cè)皮瓣、島狀皮瓣、游離皮瓣 復(fù)合組織皮瓣 （肌皮瓣、足背帶肌腱皮瓣、帶骨組織皮瓣、踇趾甲皮瓣 組合組織移植（皮瓣、骨、足趾組織）,3,皮瓣血供示意圖(鐘世鎮(zhèn)),4,腹部皮瓣的幾個(gè)概念,腹部皮瓣可以修復(fù)手和前臂任何部位。腹部大面積皮瓣，可包繞整個(gè)前臂皮膚缺損傷，是腹部皮瓣的最大優(yōu)點(diǎn)。,供區(qū):提供皮膚和皮下組織來(lái)源的

2、區(qū)域稱為皮瓣的供區(qū).,接受皮瓣轉(zhuǎn)位被覆蓋的區(qū)域稱為受區(qū)。,受區(qū):,蒂:在切取皮瓣過(guò)程中，保留一部分組織，與自體相連稱為皮瓣的蒂，皮瓣的營(yíng)養(yǎng)由蒂部供應(yīng)。,5,6,皮瓣的選擇與設(shè)計(jì),Company Logo,7,腹部皮瓣手術(shù)設(shè)計(jì),注意事項(xiàng),在腹部側(cè)方形成單蒂皮瓣時(shí)，遠(yuǎn)端不應(yīng)跨過(guò)腹中線,皮瓣內(nèi)如不包含軸血管，皮瓣不宜過(guò)長(zhǎng),對(duì)肥胖病人在修剪皮瓣時(shí)，蒂部不宜過(guò)薄。修剪時(shí)，不過(guò)多破壞皮下 脂肪 球，否則常引起脂肪液化、壞死而皮瓣感染,皮瓣轉(zhuǎn)移完成后，注意包扎壓力不宜過(guò)大,8,腹部皮瓣手術(shù),皮瓣的蒂部處理,皮瓣的蒂部處理十分重要，是皮瓣成活的關(guān)鍵，應(yīng)注意皮瓣的方向、張力、旋轉(zhuǎn)角度、包扎壓力等項(xiàng)，蒂部應(yīng)該完全

3、封閉，不留腔隙和不能開(kāi)放創(chuàng)面。,用逆轉(zhuǎn) 法設(shè)計(jì)皮瓣，按樣布切取，切至深筋膜淺層。如皮下脂肪太厚，可根據(jù)受區(qū)需要的厚度加以修剪，如腹部皮膚很松弛，皮瓣面積不大時(shí)，供區(qū)多可直接縫合。術(shù)后，要將上臂、前臂與胸、腹接觸部位用棉墊隔開(kāi)，用寬膠布講肩關(guān)節(jié)固定在內(nèi)收位，并將前臂與胸、腹部加以固定,手術(shù)操作要點(diǎn),9,皮瓣移植的并發(fā)癥,皮瓣血運(yùn)障礙,皮瓣壞死,皮下血腫,皮膚撕脫：固定肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位,皮瓣感染,10,腹部皮瓣斷蒂,將橡皮筋環(huán)繞皮管蒂部，阻斷血管。如能持續(xù)1-2h，皮管不發(fā)紫、不蒼白、不水腫,腸鉗阻斷法，用腸鉗夾持皮蒂，蒂部需要加紗布襯墊，避免損傷皮蒂,斷蒂的方法,11,皮瓣感覺(jué)恢復(fù)順序,最先恢復(fù)痛覺(jué)

4、,其次恢復(fù)觸覺(jué),最后恢復(fù)溫度覺(jué),溫度覺(jué)恢復(fù)大約要術(shù)后1年以上,12,腹部皮瓣的圍手術(shù)期護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,出院指導(dǎo),功能鍛煉,13,術(shù)前護(hù)理,14,急性創(chuàng)面的患者,慢性創(chuàng)面的患者,心理護(hù)理,術(shù)前宣教,病房準(zhǔn)備,術(shù)前護(hù)理,皮膚護(hù)理,生理上痛苦，心理上的壓力 對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷有恐懼感 皮瓣的治療不了解，擔(dān)心 皮瓣的成功率,病程長(zhǎng)，輾轉(zhuǎn)就診，以往 療效欠佳 對(duì)手術(shù)存在悲觀、消極態(tài)度,15,1,2,3,介紹手術(shù)成功范例，展示成功病例術(shù)前術(shù)后照片對(duì)比.,介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平，消除不良情緒，增強(qiáng)治療信心，以最佳心態(tài)接受手術(shù),心理護(hù)理,術(shù)前宣教,病房準(zhǔn)備,術(shù)前護(hù)理,皮膚護(hù)理,心理護(hù)理措施,根據(jù)患者的心態(tài)，

5、用積極語(yǔ)言進(jìn)行良好溝通,16,術(shù)前加強(qiáng)換藥，注意有無(wú)感染跡象 固定姿勢(shì)鍛煉,心理護(hù)理,術(shù)前宣教,病房準(zhǔn)備,術(shù)前護(hù)理,皮膚護(hù)理,17,心理護(hù)理,術(shù)前宣教,病房準(zhǔn)備,術(shù)前護(hù)理,皮膚護(hù)理,禁煙,皮膚準(zhǔn)備,兩便訓(xùn)練,禁食禁飲,18,心理護(hù)理,術(shù)前宣教,病房準(zhǔn)備,術(shù)前護(hù)理,皮膚護(hù)理,病房安靜、清潔、舒適。 室溫維持在25 床旁備心電監(jiān)護(hù)儀，毛巾， 烤燈，吸氧裝置等物品,19,術(shù)后護(hù)理,20,心電監(jiān)護(hù) 重視尿量的變化及記錄 CVP的監(jiān)測(cè) 忌用升壓藥物,Introduction,皮瓣觀察,血液循環(huán),用藥護(hù)理,基礎(chǔ)護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,血容量,21,皮瓣觀察,血液循環(huán),用藥護(hù)理,基礎(chǔ)護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,血容量,毛細(xì)血管

6、充盈情況,局部出血和水腫,皮瓣顏色觀察,皮溫測(cè)定,針刺出血試驗(yàn),皮瓣的觀察,22,（1）正常的皮瓣顏色應(yīng)紅潤(rùn)，皮溫在33-35攝氏度或較健側(cè)溫差在0.5-2.0攝氏度上下,色澤較健側(cè)相同或稍紅于健側(cè)；輕微腫脹，常于術(shù)后37d逐漸消退；毛細(xì)血管充盈時(shí)間為12s。具體方法為：用食指指腹或棉簽均衡按壓皮瓣，其顏色變蒼白，壓迫解除后皮色在12s內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。,23,錯(cuò)誤方法,Company Logo,重,輕,尖,24,血管危象的原因,煙塵及空氣尼古丁影響,體位不適、大小便不適,術(shù)后血容量不足,溫度過(guò)低,創(chuàng)面條件差,精神及心理因素,25.7%,19.9%,17.1%,13.7%,16.6%,6.9%,血管危

7、象,25,血管危象的觀察,動(dòng)脈危象：皮瓣色澤由紅潤(rùn)變蒼白或淺灰色，皮溫下降、張力低，毛細(xì)血管反應(yīng)變慢或消失，皮瓣創(chuàng)緣不出血，提示發(fā)生了動(dòng)脈痙攣或栓塞。,靜脈危象：皮瓣色澤由紅潤(rùn)變紫紅、暗紅或暗紫、花紫，皮溫下降，皮瓣張力明顯增高，出現(xiàn)張力性水泡，皮瓣創(chuàng)緣出血活躍，毛細(xì)血管反應(yīng)由正常變?yōu)樯钥?、快、過(guò)速直至逐漸消失，表示發(fā)生了靜脈栓塞,動(dòng)靜脈危象,26,皮瓣觀察,血液循環(huán),用藥護(hù)理,基礎(chǔ)護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,血容量,影響血循環(huán)的因素及護(hù)理,病室環(huán)境 臥位 保暖 傷口滲血情況 疼痛 飲食 重視腹脹的發(fā)生,27,護(hù)理上注意的是： 1、術(shù)后48h內(nèi)病人的血供觀察要密切注意，高度重視，不能機(jī)械地根據(jù)醫(yī)囑觀察，而

8、應(yīng)隨時(shí)觀察并及時(shí)匯報(bào)； 2、提高觀察皮瓣血供正常與非正常的判斷能力。,28,觀察血循環(huán)指標(biāo),觀察方法：望、測(cè)、按、對(duì)比,皮溫,皮瓣色澤,皮瓣腫脹程度,毛細(xì)血管充盈時(shí)間,29,Company Logo,皮瓣溫度觀察,比正常低1-2或溫度相等,突然皮溫低于健側(cè)3 以上， 提示有動(dòng)脈栓塞,兩側(cè)溫差逐漸增大，24-28h后皮溫差3 則提示靜脈栓塞,皮溫維持在33-35屬正常,30,皮膚顏色 紅潤(rùn)、光澤、指腹飽滿 - 正常 紅紫/紫紅（伴腫脹） - 靜脈回流障礙 蒼白/灰白（伴皮溫下降，指腹癟陷） - 動(dòng)脈危象 花斑 - 動(dòng)、靜脈危象可能,31,腫脹的描述,皮紋正常 用（）表示 皮紋變淺 有腫脹用（+）

9、表示 皮紋消失 皮膚發(fā)亮用（+）表示 極度腫脹 張力高，伴有水泡用（+）表示,32,毛細(xì)血管返流測(cè)定,方法：指壓皮膚或甲床 結(jié)果：立即復(fù)原為正常, 1-2秒 返流快 - 靜脈回流障礙 返流慢 - 動(dòng)脈危象可能 無(wú) - 動(dòng)、靜脈均有危象,33,Company Logo,動(dòng)靜脈危象處理,34,注意藥物的半衰期 用藥指導(dǎo) 無(wú)痛注射,Introduction,皮瓣觀察,血液循環(huán),用藥護(hù)理,基礎(chǔ)護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,血容量,罌粟堿每6小時(shí)一次，肌內(nèi)注射 肝素鈉12小時(shí)一次，靜脈推注 抗菌素12小時(shí)一次，以便維持24小時(shí)藥物有效濃度,35,正確使用藥物 觀察副反應(yīng),36,肝素,一、不良反應(yīng) 自發(fā)性出血為主。 處

10、理方式：1mg魚(yú)精蛋白中和100U的肝素鈉 二、禁忌癥 對(duì)肝素過(guò)敏、有自發(fā)性出血傾向者、血友病、紫癜、血小板減少者、潰瘍病、肝功能不良者等,37,罌粟堿,一、不良反應(yīng) a 肝功能受損 b 注射部位疼痛，腫脹，發(fā)紅 c 視力模糊，復(fù)視，嗜睡 d 體位性低血壓，呼吸加深，血壓加快,38,二、禁忌癥 完全性房室傳導(dǎo)阻滯，肝功能不良 三、注意事項(xiàng) a 定期監(jiān)測(cè)肝功能 b 青光眼定期測(cè)眼壓 c 嚴(yán)防心律失常的發(fā)生,39,低分子右旋糖酐,一、不良反應(yīng) 皮膚瘙癢、蕁麻疹等皮膚過(guò)敏反應(yīng) 過(guò)敏性休克（極少） 發(fā)熱 皮膚粘膜出血 二、禁忌癥 充血性心力衰竭血容量過(guò)多 出血性疾病 少尿或者無(wú)尿者,40,調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),食物中應(yīng)富含維生素，蛋白質(zhì) 每日飲水6-8杯（約2000-3000ml) 水果、蔬菜各半斤 忌：咖啡、濃茶、酒等辛辣刺激性 食物,41,生活護(hù)理,基礎(chǔ) 護(hù)理,Introduction,皮瓣觀察,血液循環(huán),用藥護(hù)理,基礎(chǔ)護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,血容量,