1、兒童呼吸道疾病抗菌藥物的合理使用,蘇州大學附屬兒童醫(yī)院 郝創(chuàng)利,背景,呼吸道感染是兒童最常見的疾病 目前對呼吸道感染的抗生素治療仍停留于經(jīng)驗性使用，忽略病原學研究 經(jīng)驗治療的局限性和抗生素的不合理使用是導致細菌耐藥的主要原因之一 合理應用抗生素有賴于對呼吸道感染病因?qū)W知識、耐藥性資料及抗生素基礎(chǔ)知識的掌握,主要內(nèi)容,兒童ARI病原譜 抗生素的合理應用,ARI的常見病原,細菌：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等 病毒： RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等 非典型菌：支原體、衣原體、軍團菌 其它：真菌,ARI病原學,感染部位 感染來源 宿主因素（年齡、免疫狀態(tài)）,ARI

2、病原與感染部位,急性鼻咽炎 90%以上由病毒引起，少數(shù)病例可由細菌、支原體引起。病毒感染者如病程超過35天大多合并細菌感染。 急性咽炎 細菌或病毒、支原體。咽結(jié)膜熱-腺病毒；鏈球菌咽炎；咽后壁膿腫 以金黃色葡萄球菌和鏈球菌為主。,ARI病原與感染部位,急性鼻竇炎 主要由流感桿菌和肺炎球菌引起，其它病原包括葡萄球菌、厭氧菌等。 急性中耳炎 主要病原為肺炎球菌、流感桿菌和卡他莫拉氏菌。 急性會厭炎 以流感桿菌引起者最多見，其次為肺炎球菌、鏈球菌和葡萄球菌。 急性喉炎 可由細菌和病毒感染引起，但后者常伴有細菌繼發(fā)感染。,ARI病原與感染部位-支氣管炎,初始病原以病毒為主（RSV,流感、副流感、腺病毒

3、、鼻病毒等） 有基礎(chǔ)疾病（免疫缺陷、營養(yǎng)缺乏、BPD、不動纖毛綜合征、胃食道反流伴反復吸入），小嬰兒，病程7d，細菌病原可能性大增加 百日咳桿菌(尤其是7歲者) 非典型微生物,ARI病原與感染部位-毛細支氣管炎,90%病原為病毒，RSV首位； 非典型微生物（肺炎支原體、衣原體）引起； 細菌不是主要病原； 混合感染可能性存在。,ARI病原與感染部位-肺炎,細菌與病毒是主要病原 四大主要細菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌 病毒病原（RSV，流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在嬰幼兒和肺炎初始階段 非典型病原體：肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌。,

4、ARI病原與感染來源-醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,除肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA、MP外，尤其應注意革蘭氏陰性桿菌、MRSA、MRSE、厭氧菌、真菌、皰疹類病毒（單純皰疹、水痘帶狀皰疹、CMV）、卡氏肺囊蟲、嗜肺軍團菌等,ARI病原與感染來源-社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,ARI病原與患兒年齡,Birth to 20 days Gram-negative enteric bacteria Group B streptococci Cytomegalovirus Listeria monocytogenes 4 Months to 4 years Respiratory syncytial vi

5、rus,parainfluenza viruses, influenzavirus,adenovirus, rhinovirus Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Mycobacterium tuberculosis,N Engl J Med, 2002,346:429,3 Weeks to 3 months hlamydia trachomatis Respiratory syncytial virus Parainfluenza virus 3 Streptococ13cus pneu

6、moniae Bordetella pertussis Staphylococcus aureus 5 to 15 years Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Streptococcus pneumoniae Mycobacterium tuberculosis,ARI病原與患兒年齡,肺炎鏈球菌是各年齡期CAP主要病原，而伴隨其始終的是各種呼吸道病毒。 流感嗜血桿菌（主要是b型）肺炎有年齡分布特征，好發(fā)于3個月至5歲組； 腸桿菌、CT主要發(fā)生在3個月以內(nèi)的小嬰兒； MP、CP作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加，多見于5歲以上。,ARI病原與患

7、兒免疫功能,免疫缺損患兒易感染卡氏肺囊蟲、CMV、RSV、軍團菌、金葡菌、非典型分枝桿菌等。,主要內(nèi)容,兒童ARI病原譜 抗生素的合理應用,抗生素合理使用內(nèi)涵,指征明確 合理選擇抗生素 正確的用法（途徑、每日使用次數(shù)） 合理聯(lián)合使用 適當療程 合理換藥,預防用藥僅用于外科圍手術(shù)期及符合預防用藥指征的非手術(shù)病人 預防用藥指征： 上呼吸道感染-病毒感染疑有繼發(fā)細菌感染者；年齡60歲；周圍血象WBC 10109/L，N 80% 昏迷體溫38度；周圍血象WBC 12109/L，N 80%；呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）；多器官功能衰竭；糖尿病酮癥酸中毒；心肺復蘇后。,預防用藥,抗生素應用指南-普通感

8、冒,普通感冒不宜給予抗生素。 對癥治療居首要地位，包括休息、供應充足水分、退熱、減輕卡他癥狀等。 鼻分泌物呈黏稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無需用抗生素，除非這種癥狀持續(xù)710天無改善或反而加重，或伴發(fā)熱、白細胞增高、C反應蛋白增高等，考慮細菌感染，在積極尋找感染部位的同時，加用抗生素。,抗生素應用指南-中耳炎,65%以上可自行緩解，故初始治療中不使用抗生素，中耳滲液持續(xù)3月以上應考慮使用抗生素。 對難以確診的早期急性中耳炎患兒應臨床嚴密觀察12天而暫不使用抗生素。 確診急性中耳炎就有使用抗生素的指征，使用前取中耳滲液做細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，化膿性中耳炎是抗生素使用的絕對指征。 抗生素首

9、選青霉素或羥氨芐青霉素或復方磺胺甲基異惡唑，備選的有羥氨芐青霉素+棒酸或頭孢克洛，病原明確為支原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類。 復發(fā)性急性中耳炎有預防使用抗生素的指征，可選用SMZco或羥氨芐青霉素，療程不宜超過26月,抗生素應用指南-鼻竇炎,單純病毒性鼻竇炎無使用抗生素的指征。 細菌性鼻竇炎首選對可能病原菌有效的、抗菌譜窄的抗生素，如青霉素、羥氨芐青霉素。療程：癥狀、體征改善后7天，一般為1014天，治療中必要時應根據(jù)細菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。 復發(fā)性細菌性鼻竇炎的急性發(fā)作期或上述治療3天無好轉(zhuǎn)者，應選用對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素類或頭孢菌素類抗生素，療程可以延長至34周。,抗生素應用指南-咽

10、炎和扁桃體炎,病毒性扁桃體咽炎無使用抗生素指征。病原尚未確定的扁桃體咽炎患兒也不應急于使用抗生素。 明確為細菌性扁桃體咽炎及其化膿性并發(fā)癥、非化膿性并發(fā)癥（風濕病、腎小球腎炎等）者，均有使用抗生素指征。首選青霉素；羥氨芐青霉素和第一代頭孢菌素也可使用。青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。 療程：無并發(fā)癥抗生素療程57天；風濕病、腎小球腎炎患兒的咽炎1014天；一旦出現(xiàn)嚴重化膿性并發(fā)癥者，抗生素療程應視病情而延長。,抗生素應用指南-喉炎,無并發(fā)癥的單純病毒性喉炎無應用抗生素指征。 細菌性喉炎首選青霉素G、苯唑青霉素、羥氨芐青霉素，如明確為MRSA，應選用萬古霉素；如為耐藥流感嗜血桿菌、大腸桿菌，

11、可選用羥氨芐青霉素+棒酸或第二、三代頭孢菌素類。 抗生素療程一般均為57天，療程中必要時應根據(jù)細菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。,抗生素應用指南-急性會咽炎,b型主流感嗜血桿菌對氨芐青霉素的耐藥性逐年上升，因本病兇險、進展較快，故氨芐青霉素已不宜作為首選抗生素，可首選第三代頭孢菌素類如頭孢噻肟或頭孢曲松，療程通常為57天，療程中必要時應根據(jù)細菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。,抗生素應用指南-氣管支氣管炎,病程7日者很少有使用抗生素指征。 明確為急性細菌性、肺炎支原體性、衣原體性氣管支氣管炎者以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗生素指征。病毒病原者病程7日、咳嗽明顯加重伴痰量增

12、多和（或）膿痰增多者、外周血白細胞升高者也可經(jīng)驗性使用抗生素。 細菌性氣管支氣管炎首選青霉素類。病原菌明確為百日咳桿菌或肺炎支原體、衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類。 抗生素療程710日左右，病原為肺炎支原體衣原體者平均療程常需2周以上。,抗生素應用指南-毛細支氣管炎,本病一般呈自限性，無常規(guī)使用抗生素的指征。 病情嚴重者、病程7日者、早產(chǎn)兒、未成熟兒、營養(yǎng)缺乏病兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明確有細菌感染者有使用抗生素指征。 抗生素首選青霉素、羥氨芐青霉素、氨芐青霉素，或第1代頭孢菌素，病原明確為肺炎支原體、衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類。 抗生素療程一般為510日，平均7日左右，對嚴重細菌感染或高危

13、兒以及支原體、衣原體感染者，療程需延長至2周或更長。,抗生素應用指南-肺炎,應盡早地確立病原學診斷，病毒性肺炎無使用抗生素指征，一旦確立細菌感染就應使用抗生素。細菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎均應使用抗生素。 抗生素經(jīng)驗治療：由于小兒肺炎病原學檢測常需要侵入性操作，細菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗又至少要待35日，故小兒肺炎多始于經(jīng)驗性選用抗生素。醫(yī)生應該根據(jù)患兒肺炎嚴重程度、年齡、胸X線片特征以及當?shù)丶毦餍胁W監(jiān)測資料等選擇抗生素。,抗生素應用指南-CAP,選用的抗生素至少應覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴重者還應覆蓋金葡菌。輕度和一部分中度CAP患兒可在門診治療，首選青霉素G或羥氨芐青霉素

14、或氨芐青霉素或第1代頭孢菌素。備選第2代口服頭孢菌素，如頭孢克洛或頭孢丙烯等。考慮病原為支原體、衣原體或百日咳桿菌者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素等。重度CAP需要收住院治療。,CAP患兒用藥方案,方案：（羥氨芐青霉素+克拉維酸）或（氨芐青霉素+舒巴坦）。 方案：頭孢呋新或頭孢曲松或頭孢噻肟。 方案：苯唑青霉素或氯唑青霉素。適用考慮為MSSA、MSSE肺炎者。 方案：大環(huán)內(nèi)酯類+（頭孢曲松或頭孢噻肟）。適用重癥細菌性肺炎或高度懷疑合并支原體、衣原體等感染者。,抗生素應用指南-HAP,準確的病原學診斷對選用抗生素十分重要，輕中度HAP可用上列重度CAP方案/。 輕中度HAP

15、伴有下列特殊危險因素之一，即原有心肺基礎(chǔ)疾病者、惡性腫瘤患兒、機械通氣及其他長期ICU患兒、長期使用抗生素或糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑患兒、胸腹部手術(shù)后患兒、昏迷伴有吸入患兒、糖尿病或腎功能不全患兒等，可采用以下方案之一。,HAP患兒用藥方案,方案：方案/+克林霉素或甲硝唑，適用考慮合并厭氧菌感染者。 方案：（替卡西林+克拉維酸）或（哌拉西林+他佐巴坦），適用考慮為假單胞菌感染者。 輕中度HAP并存多種危險因素，可以參照下述重度HAP方案。,重度HAP可視情況選用方案或下列方案之一： 方案：頭孢他啶或頭孢哌酮或（頭孢哌酮+舒巴坦）或頭孢吡肟，適用考慮為假單胞菌等革蘭陰性細菌感染者。 方案：方案

16、/+氨基糖甙類，限于6歲以上患兒或病情嚴重必須使用氨基糖甙類藥物者。 方案：亞胺培南或美洛培南，適用考慮為產(chǎn)超廣譜 內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌感染者。 方案：方案/+萬古霉素，針對極重度HAP和考慮為MRSA、MRSE肺炎者。,抗生素應用指南-新生兒感染性肺炎,經(jīng)驗選用羥氨芐青霉素或氨芐青霉素，病情嚴重者可用頭孢曲松或頭孢噻肟或參照“HAP”選用抗生素，高度懷疑沙眼衣原體或解脲脲原體者可以選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素或羅紅霉素。,肺炎病原菌已明確時抗生素選擇可以根據(jù)抗生素藥敏試驗，下述選用原則供借鑒。,病原治療,肺炎鏈球菌,青霉素敏感者首選青霉素G或羥氨芐青霉素；青霉素低度耐藥者仍可首選青霉

17、素G，但劑量要加大，也可選用第1代或第2代頭孢菌素，備選頭孢曲松或頭孢噻肟或萬古霉素，青霉素高度耐藥或存在危險因素者首選萬古霉素或頭孢曲松或頭孢噻肟,流感嗜血桿菌 首選（羥氨芐青霉素+克拉維酸）或（氨芐青霉素+舒巴坦），備選第2 第3代頭孢菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類（羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）。 葡萄球菌 MSSA、MSSE首選苯唑青霉素或氯唑青霉素，備選第1代、第2代頭孢菌素，MRSA、MRSE首選萬古霉素或聯(lián)用利福平。,卡他莫拉菌 首選（羥氨芐青霉素+克拉維酸），備選第2代或第3代頭孢菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類。 腸桿菌科（大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌等） 首選頭孢曲松或頭孢噻肟、單用或聯(lián)用丁胺卡那

18、霉備選有（替卡西林+克拉維酸）或氨曲南或亞胺培南或第4代頭孢菌素如頭孢吡肟等或慶大霉素。,銅綠假單胞桿菌 首選（替卡西林+克拉維酸）或（哌拉西林+他唑巴坦）或美洛西林或頭孢他啶或（頭孢哌酮+舒巴坦）或頭孢吡肟，單用或聯(lián)用氨基糖甙類抗生素（丁胺卡那霉素或慶大霉素），備選有氨基糖甙類聯(lián)用氨曲南或亞胺培南。 B族鏈球菌 首選青霉素G或羥氨芐青霉素或氨芐青霉素，青霉素劑量要加大。,厭氧菌 首選青霉素G聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或（羥氨芐青霉素+克拉維酸）或（氨芐青霉素+舒巴坦） 單核細胞增多性李司特菌 首選羥氨芐青霉素或氨芐青霉素。 嗜肺軍團菌 首選紅霉素、新一代大環(huán)內(nèi)酯類，病情嚴重者可以聯(lián)用利福平。,百

19、日咳桿菌、支原體、衣原體 選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 真菌 首選氟康唑（一般針對隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌）。備選二性霉素B、5-氟胞嘧啶（一般針對念珠菌、隱球菌）、咪康唑（一般針對芽生菌屬、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌）、伊曲康唑（一般針對曲菌、念珠菌、隱球菌）。,經(jīng)驗治療或病原治療，在初選抗生素治療48小時左右應對病情和療效進行評估，有效者表現(xiàn)體溫趨降、全身癥狀及呼吸道癥狀改善而升高的外周血白細胞和C反應蛋白的下降常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時日，因此不能作為更換抗生素的主要依據(jù)。,初始治療72小時癥狀無改善或一度改善復又惡化均應視為無效。無效時應即重新評估肺炎的診斷，如仍確診肺炎者，要審慎調(diào)整抗菌藥物，強調(diào)因人而異，有條件者應做抗菌藥物血濃度測定并重復病原學檢查，必要時采用纖維支氣管鏡、肺穿刺等侵入性檢查技術(shù)，明確病原及其對抗生素敏感性而調(diào)整治療方案。,抗生素選擇依據(jù)：患兒情況,患兒年齡與