1、Disseminated Intravascular Coagulation,古宏標(biāo) 廣東藥學(xué)院病理生理學(xué)教研室 2010,第一講 本章基本內(nèi)容,血液凝固、抗凝、纖溶系統(tǒng) 上述系統(tǒng)功能紊亂及后果 DIC：原因、始動(dòng)環(huán)節(jié)、促發(fā)因素、發(fā)展過(guò)程、臨床表現(xiàn)及機(jī)理,血液凝固、抗凝、纖溶系統(tǒng)功能,凝血系統(tǒng),放大效應(yīng)（正反饋）,抗凝及纖溶系統(tǒng),血液凝固、抗凝、纖溶系統(tǒng)功能紊亂,DIC的基本概念,DIC的病因和發(fā)病機(jī)制,1.感染：31-43，細(xì)菌、病毒、敗血癥。 2.惡性腫瘤：24-34。 3.產(chǎn)科意外：4-12。 4.大手術(shù)及創(chuàng)傷：1-5。,發(fā)病機(jī)制（始動(dòng)環(huán)節(jié)）,啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)（TF釋放） 啟動(dòng)內(nèi)源性凝

2、血系統(tǒng)（VEC損傷） 血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活 促凝物質(zhì)進(jìn)入血液 纖溶失調(diào) 凝血、抗凝血功能失調(diào),1.TF釋放激活外源性凝血系統(tǒng)。（創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、產(chǎn)科意外、腫瘤壞死） 2.血管內(nèi)皮損傷，使凝血抗凝血失衡。（缺氧、酸中毒、免疫、感染內(nèi)毒素） 3.血細(xì)胞破壞：RBC（異型輸血、瘧疾）：釋放ADP、膜磷脂；WBC（化療放療后）：表達(dá)釋放TF（樣）物質(zhì) 4.促凝物質(zhì)大量入血：急性胰腺炎（胰蛋白酶）；蛇毒（激活因子10、加強(qiáng)因子5活性）,發(fā) 生 機(jī) 理,單核吞噬系統(tǒng)功能受損 肝功能障礙(體內(nèi)單核吞噬系統(tǒng)的主要臟器,制造凝血因子,抗凝血酶,蛋白C,蛋白S) 血液高凝狀態(tài)(妊娠后期:凝血因子含量;

3、 酸中毒:肝素活性,凝血因子活性,血小板聚集性) 微循環(huán)障礙 (血液淤滯,血小板聚集,酸中毒:內(nèi)皮細(xì)胞損傷) 纖溶功能降低(高齡、吸煙、糖尿病和妊娠后期，體內(nèi)的纖溶功能常明顯降低),影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素 （促發(fā)因素）,臨床表現(xiàn)：出血,DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤）,DIC出血的臨床特點(diǎn),1.廣泛、多個(gè)部 位出血，不能 用原發(fā)疾病解釋；,2.常伴有DIC的其 它臨床表現(xiàn)，如 休克等；,3.常規(guī)的止血藥 無(wú)效。,DIC出血的發(fā)生機(jī)制,多器官功能障礙,DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！ 缺血壞死,肺-呼吸功能障礙 腎-腎功能障礙 心-心泵功能障礙 腎上腺皮質(zhì)-華-佛 綜合癥 垂體-席漢綜合

4、癥,貧血-微血管病性溶血性貧血,DIC血象（裂體細(xì)胞）,機(jī)制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，再不斷受血流的沖擊而引起紅細(xì)胞破裂；2.紅細(xì)胞變形能力下降，脆性增加。,DIC和休克互為因果，形成惡性循環(huán),DIC,休克,休克？微循環(huán)功能障礙,DIC 臨床表現(xiàn)異同,發(fā)病快慢：1）敗血癥或嚴(yán)重創(chuàng)傷后數(shù)小時(shí)或1-2天，有出血及休克等典型表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查也有明顯異常，病情迅速惡化。2）惡性腫瘤或慢性溶血患者，以器官功能不全為主要表現(xiàn)，僅有實(shí)驗(yàn)室檢查異?；蚴瑱z發(fā)現(xiàn)。 代償情形：1）急性通常為失代償型，血小板及纖維蛋白原明顯減少；2）輕度通常為代償性，患者有輕度出血及血栓形成癥狀，實(shí)驗(yàn)室無(wú)明顯異常。3）過(guò)度代償時(shí)

5、甚至出現(xiàn)血小板及凝血因子暫時(shí)性升高。,練習(xí),DIC最主要的病理特征是A、大量微血栓形成B、凝血功能失常C、纖溶過(guò)程亢進(jìn)D、凝血物質(zhì)大量消耗E、溶血性貧血 DIC時(shí)血液凝固障礙表現(xiàn)為A、血液凝固性增高B、纖溶活性增高C、先低凝后轉(zhuǎn)為高凝D、先高凝后轉(zhuǎn)為低凝E、高凝和低凝同時(shí)發(fā)生 在DIC原發(fā)病中，下列哪種疾病最為常見？A、胎盤早期剝離B、外傷C、過(guò)敏性疾病D、組織損傷E、感染性疾病,練習(xí),下列哪項(xiàng)不是引起DIC的直接原因？A、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損B、組織因子入血C、血液高凝狀態(tài)D、紅細(xì)胞大量破壞E、異物顆粒大量入血 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙時(shí)容易誘發(fā)DIC的原因是A、循環(huán)血液中促凝物質(zhì)的清除減少B、

6、循環(huán)血液中促凝物質(zhì)的生成增加C、循環(huán)血液中凝血抑制物減少D、體內(nèi)大量血管內(nèi)皮細(xì)胞受損E、以上都不是 嚴(yán)重組織損傷引起DIC的主要機(jī)制是A、凝血因子被激活B、凝血因子大量入血C、大量紅細(xì)胞喝血小板受損D、繼發(fā)于創(chuàng)傷性休克E、消除活化凝血因子功能受損,練習(xí),下列哪項(xiàng)不是引起DIC出血的原因？A、凝血因子大量消耗B、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能下降C、血小板大量消耗D、纖維蛋白降解產(chǎn)物的作用 E、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 下述哪項(xiàng)功能障礙不可能是DIC引起的？A、急性腎功能衰竭B、急性呼吸功能衰竭C、黃疸及肝功能衰竭D、席漢綜合征E、再生障礙性貧血 DIC產(chǎn)生的貧血屬于A、溶血性貧血B、失血性貧血C、中毒性貧血D、再

7、生障礙性貧血E、缺鐵性貧血,思考,簡(jiǎn)述孕婦合并嚴(yán)重感染引發(fā)DIC的機(jī)理。 簡(jiǎn)述血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞在DIC發(fā)病中的作用？ 肝素？PC、PS、TM、TFPI？ 如何判斷是否患有DIC及處于何階段？,第二講,關(guān)于DIC的更多話題,血小板在凝血中的作用,血管內(nèi)皮細(xì)胞在抗凝血中的作用Vascular Endothelial Cells BT)：刺破皮膚至出血停止；反應(yīng)血小板數(shù)量及功能等，超過(guò)9min為異常 血小板計(jì)數(shù)：100-300X109/L 凝血酶時(shí)間(thrombin time ;TT)：加入標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶溶液后至出現(xiàn)纖維蛋白絲；16-18秒；延長(zhǎng)表明低纖維蛋白原血癥 凝血酶原時(shí)間（prothro

8、mbin time ;PT）：加入Ca+TF后，觀察血漿的凝固時(shí)間。手工法11-13秒；需設(shè)立對(duì)照組，超過(guò)對(duì)照組3秒以上為異常。延長(zhǎng)表明凝血因子1/2/5 /7/10缺乏；縮短：DIC早期、心梗、血栓形成等等 3P試驗(yàn)：血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)，反應(yīng)血漿中FDP濃度,實(shí)驗(yàn)室檢查診斷指標(biāo)： 同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常 .血小板100109/L或進(jìn)行性下降 2. 血漿纖維蛋白原含量1.5g/L或進(jìn)行性下降 3. 凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài) 變化 4. 3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP20mg/L 5. 凝血酶時(shí)間 6. 周圍血破碎紅細(xì)胞2%,DD 測(cè)定（D二聚體實(shí)驗(yàn)）,D-二聚體檢查 D-二聚體是纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物。一般情況下，纖維蛋白比纖維蛋白原更易被纖溶酶分解。 原理：只有當(dāng)纖維蛋白原首先被凝血酶分解產(chǎn)生纖維蛋白多聚體，然后纖溶酶分解纖維蛋白多聚體，最后才能生成D-二聚體。 意義：反應(yīng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。但在原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，血中FDP但D-二聚體并不增高。如（子宮、肺、前列腺）富含纖溶酶原激活物，當(dāng)這些器官受損時(shí)導(dǎo)致的纖溶亢進(jìn)。(大量Pln直接使FbgF