1、細(xì)菌耐藥性與病原學(xué)檢查,同濟(jì)醫(yī)院 朱旭慧 2013.5,2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)-中南地區(qū),25694株革蘭陽性菌分布 -2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)中南地區(qū),52875株革蘭陰性菌分布 2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)中南地區(qū),CLSI藥敏試驗(yàn)分組,A組：首選試驗(yàn)和報(bào)告。表示臨床常規(guī)一定要測試并向臨床報(bào)告的藥，抗菌譜相對(duì)較窄，價(jià)格低廉。 B組：首選試驗(yàn)選擇性報(bào)告，對(duì)A組同類藥耐藥，或多部位感染 C組：補(bǔ)充試驗(yàn)選擇報(bào)告。 U組：僅用于尿液補(bǔ)充試驗(yàn),葡萄球菌屬,A組：阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素、克林霉素、苯唑西林、青霉素、SMZ B組：達(dá)托霉素、利奈唑胺、泰利霉素、多西環(huán)

2、素、四環(huán)素、萬古霉素、利福平 C組：氯霉素、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、慶大霉素 U組：羅米沙星、諾氟沙星、呋喃妥因、磺胺類,2010年CHINET MSSA(2177株)與MRSA(2302株)的耐藥率（%）,MRSA的耐藥率MSSA 約80%和70%的菌株對(duì)TMP/SMZ、磷霉素仍敏感 MSSA對(duì)內(nèi)酰胺類、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥率10% 無萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥株,首例VISA萬古霉素中介金黃色葡萄球菌,1996年，日本Hiramatsu K等先后發(fā)現(xiàn)2例患者所分離的MRSA當(dāng)時(shí)均以為是VRSA 第1例術(shù)后傷口感染MRSA(菌株號(hào)Mu50)

3、, 萬古霉素MIC=8 g/ml, 美國CDC確認(rèn)為VISA 第2例MRSA感染（菌株號(hào)Mu3 ）, 萬古霉素MIC=3 g/ml, 作者報(bào)告為hetoro-VRSA, 未經(jīng)確認(rèn),JAC 1997; 40: 135-136 Lancet 1997; 350: 1670-1673,首例VRSA萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌,美國密芝根州，攜帶VanA型VRSA患者 男性,40歲，糖尿病、周圍血管炎、慢性腎衰。 2001年4月，因糖尿病足接受多種抗生素（包括萬古霉素）治療 2002年4月，足趾壞疽，MRSA菌血癥，使用萬古霉素、利福平治療 2002年6月，透析管處感染VRSA： 萬古霉素、替考拉寧、苯

4、唑西林MIC分別為128g/ml、32g/ml、 16g /ml， 含vanA、mecA 對(duì)氯霉素、利奈唑烷、四環(huán)素、 復(fù)方新諾明敏感。一周后拔管，同時(shí)使用復(fù)方新諾明，透析管處治愈，病情穩(wěn)定,中國：SAU-VAN MIC的變化,MRS的結(jié)果報(bào)告原則,MRSA和MRCNS菌株對(duì)-內(nèi)酰胺類藥物，如青霉素類、 -內(nèi)酰胺/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢類（除外新型的有抗MRSA活性的頭孢菌素，如Ceftaroline 、Ceftobiprole ）以及碳青霉烯類體外敏感但臨床無效，均需報(bào)告為耐藥,葡萄球菌屬,腸球菌屬,A組：氨芐西林、青霉素 B組：達(dá)托霉素、利奈唑胺、萬古霉素 C組：慶大霉素、鏈霉素 U組：

5、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星、呋喃妥因、四環(huán)素 *對(duì)頭孢菌素、林可霉素類和磺胺天然耐藥； VRE,2010年14家醫(yī)院糞腸球菌(1829株)和屎腸球菌(1817株)的耐藥率（%）,屎腸球菌的耐藥率糞腸球菌，但氯霉素反之 糞腸球菌對(duì)呋喃妥因、磷霉素、氨芐西林的耐藥率低 少數(shù)屎腸球菌、糞腸球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥,治療MRSA的抗菌藥物,老的藥：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、復(fù)方新諾明 新的藥：利奈唑胺、頭孢吡普（Ceftobiprole） 將上市：替加環(huán)素、頭孢洛林（Ceftaroline）,治療VRE的抗菌藥物利奈唑胺、替加環(huán)素,52875株革蘭陰性菌分布 - 2010Mo

6、hnarin衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)中南地區(qū),腸桿菌科,A組：氨芐西林、頭孢唑啉、慶大霉素、妥布霉素 B組：阿米卡星 阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林鈉舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、 替卡西林克拉維酸 頭孢呋辛、頭孢吡肟、頭孢替坦、頭孢西丁 頭孢噻肟或頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 厄他培南、亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 哌拉西林 復(fù)方新諾明 C組：氨曲南、頭孢他啶、氯霉素、四環(huán)素 U組：羅米沙星或氧氟沙星、諾氟沙星、呋喃妥因、磺胺類,14057株大腸埃希氏菌 2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)中南地區(qū),7926株肺炎克雷伯菌 2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)中南地區(qū),湖北地區(qū)產(chǎn)ESBLs菌株檢出率（%）

7、,中國已出現(xiàn)碳青酶烯類耐藥肺炎克雷伯菌！,2004年11月20日分離自浙江一所教學(xué)醫(yī)院ICU，75歲患者，痰標(biāo)本，只對(duì)多黏菌素敏感。下呼吸道感染呼吸衰竭死亡。 2006年，浙江，42歲，男性，創(chuàng)傷，靜脈導(dǎo)管感染，住院第77天分離。多種抗菌藥物治療：哌拉西林/他唑巴坦9天，甲硝唑3天，萬古霉素10天，頭孢哌酮/舒巴坦19天，替考拉寧15天，亞胺培南11天，左氧氟沙星6天。拔管后，血培養(yǎng)陰性。預(yù)后良好。敏感藥物： tigecycline、polymyxins 2006年，武漢，50天，女嬰，急性支氣管肺炎，住院第二天分離。院外使用美洛西林/舒巴坦3天。隨后，頭孢唑肟5天，亞胺培南3天。預(yù)后良好。敏

8、感藥物： aminoglycosides、fluoroquinolones、tigecycline、polymyxins,ANTIMICROB. AGENTS CHEMOTHER，2007，51（2）：7635 ANTIMICROB. AGENTS CHEMOTHER，2008，52（2）：7989,腸桿菌科耐藥菌的抗生素選擇,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌：碳青霉烯類、 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素 產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬：碳青霉烯類、 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、四代頭孢 產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌：粘菌素、替加環(huán)素可能有效,265株沙門菌 2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)中南地區(qū),銅綠假單胞菌,A組：頭

9、孢他啶 慶大霉素、妥布霉素 哌拉西林 B組：阿米卡星、氨曲南、頭孢吡肟 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 亞胺培南、美羅培南 哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦 替卡西林 U組：氧氟沙星、諾氟沙星,9721株銅綠假單胞菌 2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)中南地區(qū),不動(dòng)桿菌屬,A組：氨芐西林/舒巴坦 頭孢他啶 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 亞胺培南、美羅培南 慶大霉素、妥布霉素 B組：阿米卡星 哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦 頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松 多西環(huán)素、米諾環(huán)素、四環(huán)素 哌拉西林 復(fù)方新諾明 其他：粘菌素、多粘菌素,6560株鮑曼不動(dòng)桿菌 2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)

10、測網(wǎng)中南地區(qū),2253株嗜麥芽窄食單胞菌 2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)中南地區(qū),銅綠假單胞菌：抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基苷類或氟喹諾酮類 鮑曼不動(dòng)桿菌：碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦； 泛耐(Pan-resistance)的可選擇多粘菌素B、E，舒巴坦、-內(nèi)酰胺類/舒巴坦復(fù)合制劑、四環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素 嗜麥芽窄食單胞菌：左旋氧氟沙星、替卡西林/克拉維酸、SMZ/TMP,非發(fā)酵G菌,耐藥菌的抗生素選擇,如何評(píng)價(jià)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果？,資料來源：時(shí)間、菌株來源 實(shí)驗(yàn)室：微生物診斷-基礎(chǔ) 質(zhì)量保證-前提 臨床：病原學(xué)診斷意識(shí)-盡可能送培養(yǎng) 按規(guī)范采集合格標(biāo)本 當(dāng)?shù)刭Y料-治療參考、依據(jù) 國

11、內(nèi)外資料-了解現(xiàn)狀,臨床多送標(biāo)本、送合格標(biāo)本是實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)確檢測的基礎(chǔ)和前提！,微生物檢查標(biāo)本采集與運(yùn)送原則,收集急性期真正病灶標(biāo)本，且不得受到鄰近區(qū)域微生物污染 采用無菌衛(wèi)材收集標(biāo)本，并裝于堅(jiān)固且密合性佳的無菌容器 收集“足量”、 “足次”標(biāo)本 不可直接以棉花拭子攜送標(biāo)本 在病人使用抗菌藥物或傷口局部治療前收集標(biāo)本,微生物檢查標(biāo)本采集與運(yùn)送原則,標(biāo)本中不可添加防腐劑，以避免干擾病原菌分離 同時(shí)制作直接涂片，以供顯微鏡檢用 裝標(biāo)本的容器須要適當(dāng)標(biāo)識(shí) 標(biāo)本收集后須避免他人被感染 檢驗(yàn)單上提供足夠臨床信息 即刻送檢標(biāo)本，不可拖延,血培養(yǎng)采集時(shí)間、血量,采集時(shí)間-細(xì)菌進(jìn)入血流約1小時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱使用抗

12、菌藥物前采血；盡可能在寒戰(zhàn)、高熱前，或寒戰(zhàn)、高熱時(shí)立即采集。發(fā)熱被抑制后，隨時(shí)間延遲，檢出率下降 采血量-最重要 成人：每次20-30ml如每次靜脈穿刺 需氧瓶與厭氧瓶 常規(guī)血培養(yǎng)包括需氧/厭氧瓶每次采血均分至兩瓶 血量不足-先需氧瓶，剩余血接種厭氧瓶,血培養(yǎng),皮膚消毒，防止污染（毛囊內(nèi)含有細(xì)菌，須待消毒劑發(fā)揮作用使細(xì)菌崩解后抽血，皮膚上有很多SCN） 含碘制劑需要足夠消毒時(shí)間（碘酊、洗必太30s，碘伏1.52m）、次氯化物、葡萄糖洗必太優(yōu)于聚維酮碘；葡萄糖、洗必幾乎相當(dāng) 血培養(yǎng)瓶：瓶蓋0.5%碘伏消毒30s1 min 標(biāo)本運(yùn)送：立即；接種后血培養(yǎng)瓶（溫度、時(shí)間）？ 培養(yǎng)時(shí)間：真菌、布魯氏菌,

13、病例1,患者女，24歲，雙髖部疼痛伴發(fā)熱25天，體溫最高達(dá)40，因妊娠2個(gè)月，期間未做過任何影象學(xué)檢查，未使用過任何藥物治療，僅進(jìn)行了短時(shí)間理療，癥狀未明顯緩解。 2013.2.21收入我院骨科（住院號(hào)1001416940） ，雙髖部壓痛明顯，因疼痛活動(dòng)受限。 2.22 請(qǐng)感染科、婦產(chǎn)科會(huì)診 感染科專家建議：考慮患者有養(yǎng)羊史3年，且其母親也有類似癥狀，查血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、T-SPOT、風(fēng)濕全套、B27、先使用喹諾酮類藥物治療感染（22號(hào)開始使用環(huán)丙沙星）。 婦產(chǎn)科專家建議：放棄胎兒（家屬同意放棄） 22號(hào)抽取血培養(yǎng)，25號(hào)血培養(yǎng)報(bào)陽培養(yǎng)出革蘭陰性細(xì)小桿菌，26號(hào)經(jīng)分子生物學(xué)測序?yàn)檠虿剪?/p>

14、氏桿菌。 2.27轉(zhuǎn)入感染科以多西環(huán)素、利福平抗感染治療。 2.28藥物流產(chǎn)、清宮手術(shù) 3.3 體溫恢復(fù)正常，WBC 3.65*109/L，患者病情好轉(zhuǎn)，辦理出院。,血培養(yǎng)皿培養(yǎng)5天后,菌體鏡下形態(tài)-革蘭染色,測序后在BLAST中比對(duì)，結(jié)果為羊布魯氏菌,革蘭陰性桿菌通用引物或布魯氏菌特異性引物均可,Interpreting a “Positive” Blood Culture,True Bacteremia: Unlikely Uncertain Likely,S. aureus S. pneumoniae Enterobacteriaceae P. aeruginosa C. albican

15、s,Corynebacterium spp. Non-anthracis Bacillus spp. Propionibacterium acnes,coagulase-negative staphylococci,Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7,血培養(yǎng)前10位病原菌,痰液標(biāo)本,先用開水漱口刷牙 收集清晨肺深部咳出痰液 置無菌密封容器運(yùn)送 2小時(shí)內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室 如無法馬上送出，標(biāo)本置4 保存,標(biāo)本采集、運(yùn)送，微生物診斷能力？2007年武漢四所醫(yī)院,年武漢市四家醫(yī)院來源于痰標(biāo)本的非重復(fù)分離株，醫(yī)院

16、做PNSSP 做PENmic 為6271，為/3（7），為/2（4），為/0（4）,痰標(biāo)本質(zhì)量的評(píng)估,不合格標(biāo)本 指唾液或唾液嚴(yán)重污染的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮細(xì)胞多，而白細(xì)胞少,合格標(biāo)本 WBC25/LP 上皮細(xì)胞10/LP,尿液培養(yǎng),標(biāo)本收集方法 潔凈排泄法：中斷尿 無菌導(dǎo)尿管收集 恥骨上方穿刺抽取 注明抗菌藥物實(shí)驗(yàn)史 標(biāo)本收集后盡快送檢，否則置4-8，但保存不可超過6小時(shí),病例2,患兒，女，7個(gè)月 因左側(cè)重度腎積水造瘺術(shù)后半年，尿中出現(xiàn)WBC 3+ ,2008-3-13收入我院兒科，（住院號(hào)：1026462） 入院后診斷為泌尿系感染（尿常規(guī)WBC 3+，尿道口分泌物多，紅腫 ） 3-16日晨患

17、兒出現(xiàn)腹瀉5-6次 3-16 尿培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌105cfu/ml ，只對(duì)頭孢哌酮舒巴坦敏感，對(duì)其余藥物均為中介或耐藥 3-17腹瀉仍然持續(xù)，尿培養(yǎng)依然為鮑曼不動(dòng)桿菌。 3-18腹瀉稍有好轉(zhuǎn)，尿培養(yǎng)依然為鮑曼不動(dòng)桿菌。 3-19開始使用舒普深治療，2周，并定期檢查尿培養(yǎng)。 3-24尿培養(yǎng)依然為鮑曼不動(dòng)桿菌，只對(duì)頭孢哌酮舒巴坦敏感。 3-26 停用舒普深，改用小達(dá)力哌坦（頭孢哌酮舒巴坦），治療方案不變。,患兒后續(xù)培養(yǎng)三次依然為鮑曼不動(dòng)桿菌，菌計(jì)大于10萬/ml,但無感染癥狀。 4-5請(qǐng)檢驗(yàn)科會(huì)診，發(fā)現(xiàn)標(biāo)本留取不規(guī)范。 4-6，4-7連續(xù)兩天在檢驗(yàn)科指導(dǎo)下留取尿培養(yǎng)標(biāo)本，培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。,臨床常見細(xì)菌耐藥性呈上升趨勢(shì)，但實(shí)際情況可能并非如此嚴(yán)重還耐藥現(xiàn)狀以本來面目，我們應(yīng)該：,臨床： 先采集標(biāo)本，再經(jīng)驗(yàn)性治療 多送標(biāo)本 送合格標(biāo)本 反復(fù)送檢 送有價(jià)值的標(biāo)