1、急性腎功能衰竭，各種病因、腎功能在短時(shí)間(數(shù)小時(shí)、日、周)內(nèi)急劇下降，臨床綜合征、突然地少尿或無尿、進(jìn)行性氮血癥、水電解質(zhì)酸堿平衡障礙、病因?qū)W及分類、 廣義腎前性腎后性急性腎功能衰竭狹義急性血Cr和BUN的進(jìn)行性上升是診斷急性腎功能衰竭的確切依據(jù)血Cr進(jìn)行性上升超過44.2mol/L/d除肌酸酐率(CCr )下降到不足50ml/min的原慢性腎功能衰竭的患者，CCr比原水平低15%、急性腎功能衰竭疾病的原因主要有兩種：腎中毒、腎缺血腎中毒包括內(nèi)因性和外源性腎毒性物質(zhì)的高風(fēng)險(xiǎn)因子：年齡，特別是小兒和老年人血液容量不足的原慢性腎臟病利尿劑聯(lián)合腎病綜合征、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤等高凝狀態(tài)短期內(nèi)大量給藥

2、，療程過長，反復(fù)使用腎毒性物質(zhì)。 外源性腎毒物腎毒性物質(zhì)抗微生物劑(70% )是ATN最常見的病因：氨基糖苷類首位(70% )； 多肽類； 粘菌、萬古霉素、頭孢類(，代)疊氮吉卜賽人胱氨酸b； 磺胺類藥物。 造影劑(220% ) :由于含碘造影劑的高滲透作用，使用低血容量和利尿劑可加重腎損害，發(fā)生于檢查后數(shù)小時(shí)至數(shù)日。 免疫抑制劑：如環(huán)孢菌素類、D-青霉素等。 利尿劑：含水銀利尿劑、大量甘露醇等。 抗腫瘤化療藥物順鉑、甲氨蝶呤、絲裂霉素等。 有機(jī)毒物：有機(jī)磷農(nóng)藥、殺蟲劑、滅鼠藥、甲醇、甲苯等。 其他：麻醉劑、右旋糖酐、甘油注射液、抗病毒藥物(IFN-，Acyclovir，F(xiàn)oscarnet也發(fā)

3、生可逆性腎損害)、海洛因和非甾類化合物性抗炎藥物。 2 .生物毒素：蛇、蜂、蝎子、黑蜘蛛毒、魚膽中毒、毒蕈堿。 3 .重金屬：金、銀、銅、汞、砷、金屬鉛等。 4 .微生物：毒草素及其代謝產(chǎn)物、嚴(yán)重細(xì)菌感染、金葡菌敗血癥、g桿菌敗血癥、真菌感染、結(jié)賬臺(tái)軍團(tuán)菌感染、流行性出血熱等。 內(nèi)源性腎毒物1 .色素毒：體內(nèi)血色素異常增加見急性血管內(nèi)溶血、異型輸血、免疫性疾病溶血、中毒、瘧疾、蠶豆病、黑尿熱等。 骨骼肌斷裂溶解、外傷持續(xù)昏迷引起的肌紅蛋白尿劇烈運(yùn)動(dòng)、缺血、肌炎、低鉀元素“非侵襲性橫紋肌溶解癥”。 主要是由于對管型閉塞腎小管和小管的直接毒性作用。 電擊傷：主要為腎血管收縮、腎缺血、管型閉塞及小管

4、直接毒性作用。 其他：多發(fā)性骨髓瘤高鈣元素血癥、輕鏈蛋白腎毒性、高尿酸血。 腎缺血基于腎前性缺血產(chǎn)生更持續(xù)和更嚴(yán)重的損害。 由于有效血容量的減少、心輸出量的減少或休克，細(xì)胞外液量的減少、嚴(yán)重感染、急性胃腸感染、休克性肺炎、重癥急性胰腺炎、敗血癥、流行性出血熱、鉤體病等腎前性因子均可作為啟動(dòng)因子引起ATN。 腎臟血流動(dòng)力學(xué)的變化腎小管功能的變化1腎小管梗阻2腎小管內(nèi)液體回漏缺血性腎損傷的細(xì)胞球損傷機(jī)制1ATP的生成減少2細(xì)胞球腫脹3細(xì)胞球內(nèi)鈣元素絡(luò)離子濃度的升高4 .磷脂脂肪酶的活化5自由基損傷作用腎小管細(xì)胞球損傷的修復(fù)和再生、ATN的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、發(fā)病劇烈，全身癥狀明顯，病因不同，表現(xiàn)有

5、差異臨床上分為少尿型、非少尿型和高代謝型3種。 少尿型：分為少尿或無尿期、多尿期、恢復(fù)期。 占70%，病理變化多為腎缺血。 非少尿型：腎毒物所致，臨床病程短，病情輕。 高代謝型：血肌酸酐超過177.8 mol/L/d，尿素氮超過10.1mmol/L/d。 多見于大面積燒傷、外傷、大手術(shù)后、嚴(yán)重感染和敗血癥等。臨床主要表現(xiàn)為中毒性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，多伴感染敗血癥多器官功能故障。 血肌酸酐和尿素氮每天上升23倍，伴隨血鉀元素進(jìn)行性上升，二氧化碳明顯下降，是引起死亡的主要原因。 少尿和非少尿型ARF的特點(diǎn)是，少尿型非少尿型常見的病因缺血中毒，腎小球疾病尿量400ml/dd腎功能減退，重癥，臨床癥狀，重癥

6、，輕度并發(fā)癥發(fā)生率，高發(fā)生率，低透析治療需要多少死亡率50 30，少尿或無尿期，尿量減少：少于400ml/的少尿時(shí)間： 12周，數(shù)小時(shí)少尿期越長，預(yù)后越差。 進(jìn)行性氮血癥：尿毒癥的各個(gè)系統(tǒng)每天血Cr上升44.2-88.4 mol/L，BUN上升3.6-7.1 mmol/L。 每日血Cr超過177.8 mol/L、BUN超過10.1mmol/L/d是高代謝型。 系統(tǒng)癥狀：包括消化道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、骨骼和分泌系統(tǒng)等，其中消化系統(tǒng)癥狀最常見，最早出現(xiàn)。 消化系統(tǒng)癥狀：厭食、惡心、嘔吐、消化道出血肝衰竭心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓心力衰竭心律不齊心包炎。 神經(jīng)系統(tǒng)：性格和神志改變出血傾向：消化

7、道出血、彌漫性血管內(nèi)凝血等。 感染：約50%，最常見部位為呼吸系統(tǒng)、泌尿系、血液、膽道和皮膚，直至發(fā)生革蘭氏陰性桿菌敗血癥。 感染是少尿期的重要死亡原因。 內(nèi)分泌和代謝紊亂：甲狀旁腺素和降鈣素水平升高，與低鈣元素血癥和腎功能故障有關(guān)。 甲狀腺激素、性荷爾蒙激素水平下降，抗利尿激素、腎素血管緊張肽、生長荷爾蒙激素和胃出血水平增高，這些個(gè)變化在腎功能恢復(fù)后均恢復(fù)正常。 糖代謝：糖負(fù)荷降低，胰島素抵抗現(xiàn)象、血漿胰島素、胰高血糖水平升高。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)中毒：水控制不良，主要出現(xiàn)補(bǔ)液過多、稀釋性低納金屬釷血癥。 臨床表現(xiàn)為浮腫、體重增加、高血壓、急性左心力衰竭、肺水腫和腦水腫的重癥病例出現(xiàn)頭疼、

8、痙攣、昏睡、眼底水腫。 高鉀元素血癥：早期癥狀被掩蓋，無特征表現(xiàn)的后期無力、鼓腸、心率減慢，心室顫動(dòng)、重癥高鉀元素血癥可引起心跳停止。 但臨床上血鉀元素和表現(xiàn)不一致。 高血壓鉀元素是發(fā)病一周內(nèi)最常見的死亡原因。 早期透析是可以預(yù)防的。 代謝性酸中毒：乏力、困倦、呼吸深、快、心律不齊。 出現(xiàn)重癥病例痙攣、昏迷、呼吸麻痹癥、心跳驟停。 低鈣元素、高磷血癥：少尿后常發(fā)生，低鈣元素血癥痙攣，但高磷血癥癥狀情況不明。 多尿期，尿量可超過400ml/d，隨后每日倍增，1周后可達(dá)到3000ml/d以上腎功能恢復(fù)的標(biāo)識牌。 多尿早期也能出現(xiàn)高血鉀元素，血肌酸酐、尿素氮能上升的晚期會(huì)出現(xiàn)低血納金屬釷和低血鉀元素

9、。 容易并發(fā)感染，心血管并發(fā)癥、上消化道出血尚可發(fā)生，不脫離危險(xiǎn)，死亡率可達(dá)20%。 多尿期通常維持13周。 恢復(fù)期，尿量：逐漸恢復(fù)正常腎功能：尿素氮和血肌酸酐恢復(fù)正常血管球過濾功能多于312個(gè)月內(nèi)血管球功能恢復(fù)緩慢，部分持續(xù)1年以上，尿比重低，滲透低。 少數(shù)重癥病例永久性腎損害(慢腎功能衰竭)、急性腎小管壞死的實(shí)驗(yàn)室檢查、血液檢查：可進(jìn)行輕中度貧血尿液檢查：對ATN診斷有意義。 尿量、尿比重(多為1.010-1.015 )、尿滲透壓(少于350mOsm/Kg，尿滲透壓/血滲透壓1 )、尿常規(guī)分析(少量尿蛋白( )，并有少許紅白細(xì)胞、上皮細(xì)胞球，腎功能測定：血尿素升高，血肌酸酐明顯升高。 血液

10、生化檢測：高血壓鉀元素、低血納金屬釷、代謝性酸中毒心電圖：在高血壓鉀元素和低血鉀元素時(shí)，t波有相應(yīng)變化。核素腎圖：可見分泌細(xì)胞段和排泄段下降，呈低水平線段。 腎臟影像學(xué)檢查：包括b超、腹部平片、CT、放射性核素掃描、血管造影術(shù)等。 腎活檢指征的病因不清楚急性血管球病變、排除急性間質(zhì)腎炎和血管炎綜合征的病的預(yù)后。 但是，如果病情危重，有出血傾向和溶血性尿毒癥的人不應(yīng)該做。 急性腎功能衰竭診斷和鑒別診斷的思維方法是急性腎功能衰竭還是慢性腎功能衰竭，短期內(nèi)少尿/無尿BUN/Scr升高，慢性腎臟疾病和系統(tǒng)疾病史貧血夜尿增加血鈣元素降低/血磷增加甲狀旁腺素上升兩腎體積縮小/腎皮質(zhì)變薄，ARF，CRF，無

11、，有哪些種類的ARF 、ARF，雙側(cè)泌尿道結(jié)石或前列腺增生盆腔臟器腫瘤或手術(shù)歷史突然地完全無尿或間歇性無尿醫(yī)學(xué)超聲或影像學(xué)證明，有腎后性ARF，具有引起腎缺血明確病因的體位性低血壓或尿量減少尿診斷指數(shù)為腎前性變化BUN/Scr上升不比例補(bǔ)液或利尿試驗(yàn)后尿量增加急性腎功能衰竭的治療，急性腎功能衰竭非透析治療急性腎功能衰竭的透析，水那曲金屬釷飲食和營養(yǎng)代謝性酸中毒的治療預(yù)防和治療，少尿期保守治療，嚴(yán)格特羅爾水那曲金屬釷攝取，以“量入”為原則每日液量(ml )=顯性脫水600ml監(jiān)測指標(biāo)：體重：一般要求體重每天下降0.20.3/d，如果體重不減或不增加，提示水納金屬釷積存的體重超過0.5/d，則表示

12、補(bǔ)液量不足。必須特羅爾補(bǔ)液量。 血中納金屬釷：要求在正常范圍內(nèi)。 血中納米金屬釷低于130 mmol/L，提示入液量過多血中納米金屬釷超過145 mmol/L，提示液量不足，必須適當(dāng)增加液量。 血壓：保持正常水平，血壓升高時(shí)要注意體液過多。 飲食和營養(yǎng)，低鹽，優(yōu)質(zhì)蛋白，高熱量和高維生素飲食。 口服由胃腸道補(bǔ)充，必要時(shí)行鼻飼胃腸道外營養(yǎng)療法。 總熱量126188KJ(3045Kcal)/d的葡萄糖約為100g。 蛋白質(zhì)0.6 g /Kg.d，高代謝型1.01.2 g /Kg. d。 營養(yǎng)療法的目的是減輕負(fù)氮平衡，維持機(jī)體的正常結(jié)構(gòu)組成，恢復(fù)血漿和組織的生化以及水電解質(zhì)酸堿平衡，減少尿毒癥毒素的機(jī)

13、體生理機(jī)能和提高免疫力。 代謝性酸中毒的治療，不處理血漿二氧化碳結(jié)合力和HCO3輕度降低(15mmol/L )。 血漿二氧化碳結(jié)合力和HCO3為15-8 mmol/L，應(yīng)靜脈補(bǔ)充碳酸水素納米金屬釷或乳酸納米金屬釷。 對于高分解代謝型或頑固性代謝性酸中毒患者，除堿補(bǔ)充外，應(yīng)立即進(jìn)行透析治療。 酸中毒糾正后，血游離鈣元素濃度降低，易引起手足痙攣，靜脈注射10%葡萄酸鈣元素1020 ml。 嚴(yán)格限制高鉀元素血癥、含鉀元素食物和藥物(中藥飲片、抗血管緊張肽藥物、青霉素鉀元素鹽、庫血)攝取，積極控制感染，清除病灶和血腫、壞死組織的血中鉀元素超過6.5 mmol/L時(shí)， 需要緊急處理：靜脈注射高滲葡萄糖：

14、靜脈注射50%葡萄糖50ml胰島素10U， 促進(jìn)糖元合成將鉀元素絡(luò)離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞球內(nèi)的靜脈補(bǔ)堿： NaHCO3 100200ml靜脈靜脈輸液糖酸鈣： 10%糖酸鈣1020ml葡萄糖稀釋后靜脈緩慢注射，對抗高鉀元素心肌毒性作用的嚴(yán)重高鉀元素反應(yīng)透析療法：特別是少尿或無尿患者，高分解代謝的急性腎功能衰竭患者。 心力衰竭的治療、處理原則與內(nèi)科的保守治療方法基本相同：治療以擴(kuò)張血管、減輕前負(fù)荷為主，可選用硝酸甘油、硝普鈉金屬釷等藥物。 早期透析療法：超濾去除大量體液，有條件提倡預(yù)防性透析，減少并發(fā)癥。 腎臟對利尿劑反應(yīng)不好。 洋地黃制劑：效果差(心臟泵功能故障不嚴(yán)重)，易中毒，應(yīng)用時(shí)需調(diào)整接觸劑量。消

15、化道出血的治療、急性腎功能衰竭時(shí)、血小板計(jì)數(shù)減少或功能故障、毛細(xì)血管脆性增加及凝血酶原生成障礙等原因，都會(huì)引起明顯的出血傾向，嚴(yán)重時(shí)可引起消化道大出血，導(dǎo)致死亡。 處理原則：一般消化道大出血的治療相似，胃黏膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑、生長激素等嚴(yán)重出血者輸血透析對尿毒癥出血有效，但必須調(diào)整抗凝血方案，有的是腎臟排泄的解酸劑(如西咪替丁、腎移植術(shù)等)，長期應(yīng)用需要減量。 感染的防治，少尿期各系統(tǒng)可合并感染，死亡率高。 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感性試驗(yàn)應(yīng)合理選用腎臟無毒或毒性小的抗微生物劑根據(jù)腎功能調(diào)整接觸劑量，有條件應(yīng)監(jiān)測血藥濃度的藥物經(jīng)透析清除，通透后即刻補(bǔ)充，維持有效的血藥濃度。 重癥感染者為了降低

16、感染的死亡率必須進(jìn)行免疫支持療法。 ARF的透析治療多主張?jiān)缙谕肝龅闹刚?、時(shí)間節(jié)點(diǎn)和頻率的總趨勢為早期、多次透析維持血尿素氮不持續(xù)性上升、急性腎功能衰竭的透析治療、血鉀元素6.5mmol/L。 二氧化碳鍵合力13mmol/L； 血pH7.25； 血尿素氮21.4mmol/L(60mg/dl )血肌酸酐442mol/L(5 mg/dl )急性肺水腫。 嚴(yán)重難以糾正代謝性酸中毒的高分解代謝狀態(tài)，每日血肌酸酐升高176.8mol/L。 血尿素氮8.9mmol/L(30mg/dl )以上，血鉀元素1 mmol/L以上。 無尿天或少尿天以上少尿可伴有浮腫2天以上、高血鉀元素、心功能不全及尿毒癥癥狀等任何一種。緊急透析指、腎透析血液濾過腹膜透析CRRT、透析方法的選擇、多尿期的治療、多尿早期、尿毒癥的多種并發(fā)癥仍存在，可遵循少尿期的治療原則進(jìn)行。 只要是：水電解質(zhì)的丟失沒邊兒，一般必須注意不要補(bǔ)液的人，輸入量為輸出量的1/32/3 (通常比輸出量減少5001000ml )，由胃腸盡可能補(bǔ)充，縮短多尿期接受透析的人，肌酸酐為354mol/必須透過至低于l，脫離尿毒癥狀