1、呼吸系統(tǒng),第一章 肺炎鏈球菌肺炎 第二章 肺結(jié)核 第三章 支氣管哮喘 第四章 慢性阻塞性肺疾?。?、肺氣腫） 第五章 肺源性心臟病 第六章 呼吸衰竭 第七章 支氣管擴(kuò)張,第一章 肺炎鏈球菌肺炎,又稱肺炎球菌肺炎、大葉性肺炎。 起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線呈肺段或肺葉實(shí)變，可并休克,【病因病機(jī)】 肺炎鏈球菌為G+球菌，成雙或短鏈。 老幼易并休克 【病理】 充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期,【臨床表現(xiàn)】 一、癥狀：受涼疲勞病 史，驟起高熱、寒戰(zhàn)3940，血痰或鐵銹色痰。 二、體征：急病容 單純皰疹 胸膜摩擦音 肺實(shí)變體征 消散期濕鑼音 休克 ARDS,【并發(fā)癥】 休

2、克、胸膜炎 膿胸、心包炎 腦膜炎 關(guān)節(jié)炎等 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 WBC 1020*109/L N80% 痰涂片 痰培養(yǎng) 血培養(yǎng) PCR 【X線】 模糊陰影 或 實(shí)變影 機(jī)化,【診斷與鑒別診斷】 典型癥狀 體征 X線 【治療】 一、抗菌治療： 首選青霉素G 重癥可達(dá)1000萬(wàn)3000萬(wàn) U/d，分四次ivdrip 可用喹諾酮，頭孢類(lèi) (頭孢噻肟或 頭孢曲松) 多重耐藥 可用 萬(wàn)古霉素,二、支持療法： 休息 飲食 監(jiān)測(cè) 吸氧 三、并發(fā)癥處理,第二章 肺結(jié)核 結(jié)核分枝桿菌 分四類(lèi)： 人型(占90%以上) 牛型 非洲型 鼠型 生物學(xué)特性： 1.抗酸性 2.多形性 3.生長(zhǎng)緩慢 4.抵抗力強(qiáng) 5.結(jié)構(gòu)復(fù)雜,

3、【結(jié)核病在人群中的傳播】 一、傳染源： 痰菌(+)者 二、傳染途徑： 飛沫傳播 三、易感人群 四、化療對(duì)TB菌影響： 2W減少至5% 4W減少至0.25%,【TB發(fā)生與發(fā)展】 一、原發(fā)感染： 原發(fā)綜合癥 二、繼發(fā)性TB： 是臨床、流行病學(xué) 防治工作的重點(diǎn) 繼發(fā)性TB發(fā)病方式： 1.慢 輕 肺尖 或 鎖骨下 好 2.快 廣泛 空洞 播散,【病理學(xué)】 一、基本病理： 炎性滲出 增生(TB結(jié)節(jié)) 干酪樣壞死 二、病理轉(zhuǎn)歸： 慢 反復(fù) 播散 纖維化 硬結(jié) 液化 空洞 鈣化,【臨床表現(xiàn)】 一、癥狀 (一)呼吸系統(tǒng)癥狀 1.咳嗽咳痰 最常見(jiàn) 空洞痰多，可膿性 2.咯血 3.胸痛 4.呼吸困難 (二)全身癥

4、狀 發(fā)熱(最常見(jiàn)) 午后潮熱 倦怠 盜汗 納差 消瘦 月經(jīng)不調(diào),二、體征 實(shí)變；空洞時(shí)聞及 支氣管呼吸音 胸腔積液 TB性風(fēng)濕癥 【肺結(jié)核診斷】 一、診斷方法 (一)病史癥狀體征 1.癥狀體征 2.診療過(guò)程 3.接觸史,(二)影像學(xué)診斷 X線檢查：重要方法 可發(fā)現(xiàn)輕微病變 有無(wú)空洞等 特點(diǎn)：上葉尖后段和 下葉背段。 CT：隱蔽微小病變 (三)TB菌檢查 確診的主要方法 1.痰標(biāo)本的收集：初診要送三份痰標(biāo)本，清晨，夜間，即時(shí)痰,復(fù)診每次送兩分痰標(biāo)本 2.痰涂片檢查 簡(jiǎn)易可靠 3.痰培養(yǎng) 金標(biāo)準(zhǔn) 4.其他 PCR、核酸探針 (四)纖支鏡 (五)結(jié)核菌素試驗(yàn) WHO推薦用 純蛋白衍化物(PPD) 硬

5、結(jié)直徑=(橫徑+縱徑)/2 5mm弱陽(yáng)性 10mm陽(yáng)性 20mm強(qiáng)陽(yáng)性 (或水泡、淋巴管炎),二、肺TB的診斷程序 1.可疑癥狀患者的篩選 主要可疑癥狀：咳嗽2W 以上 咯血 午后低熱 乏力 盜汗 月經(jīng)不調(diào) 有接觸史or 肺外TB 應(yīng)查T(mén)B菌和X線 2.是否肺TB 2W后復(fù)查 3.有無(wú)活動(dòng)性 活動(dòng)性：邊緣模糊不清 中心溶解和空洞 或者播散病灶,無(wú)活動(dòng)性： 鈣化 硬結(jié) 纖維化 或痰菌（-）無(wú)癥狀 4.是否排菌 三、肺TB分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 和診斷要點(diǎn) (一)TB分類(lèi)和診斷要點(diǎn) 1.原發(fā)型肺結(jié)核 2.血行播散型肺結(jié)核 急性(粟粒型肺TB) 亞急性 慢性,急性(粟粒型肺TB) 多見(jiàn)幼青 成人亦可 急 高熱 中

6、毒癥重 并腦膜炎。 X線：2W左右全肺粟粒 三均勻：大小 密度 分布均勻 2毫米 亞急性 緩輕、雙上中 慢性 肺野 三不均 3.繼發(fā)性肺結(jié)核 成人、遷延、反復(fù)。 壞死、液化、空洞。,浸潤(rùn)性肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核 結(jié)核球 干酪樣肺炎 纖維空洞性肺結(jié)核 4.結(jié)核性胸膜炎 5.其他肺外結(jié)核 6.菌陰肺結(jié)核 (二)痰菌 檢查記錄格式 涂(+)涂(-)培(+)培(-) 當(dāng)無(wú)痰或未查痰時(shí) 則注明(無(wú)痰)或(未查),(三)治療狀況記錄 1.初治 下列之一 尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療的患者； 正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者； 不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。 2.復(fù)治 下列之一 初治失敗的患者； 規(guī)則用藥滿療程后痰

7、菌又復(fù)陽(yáng)的患者； 不規(guī)則化療超過(guò)1個(gè)月的患者； 慢性排菌患者。,四、肺結(jié)核的記錄方式 分類(lèi)、部位、范圍、痰菌、化療史。 【鑒別診斷】 一、肺炎 二、慢性阻塞性肺疾病 三、支氣管擴(kuò)張 四、肺癌 五、肺膿腫 六、縱隔和肺門(mén)疾病 七、其他疾病,【結(jié)核病的化學(xué)治療】 一.化學(xué)治療的原則 早期、規(guī)律、全程、 適量、聯(lián)合。 分為 強(qiáng)化和鞏固 兩個(gè)階段 二.化學(xué)治療的主要作用 1.殺菌作用 2.防止耐藥均產(chǎn)生 3.滅菌 三.化學(xué)治療生物學(xué)機(jī)制 1.殺菌 2.抑菌 3.頓服：清晨,四.常用抗結(jié)核病藥物 (一)INH，H 殺菌、最強(qiáng) 300mg，qd，副：肝周?chē)鶱炎癥。、 (二)RFP，R 對(duì)巨c內(nèi)外均 有快速

8、殺菌 450600mg qd 間歇：600900mg,23/W 副：肝，妊娠：忌、慎 (三)PZA，Z 殺巨c內(nèi)， 初治僅頭兩月用，1.5 qd或1.52.0g，3次/W 副：高尿酸，肝，關(guān)節(jié)痛,(四)EMB，E 0.751.0，qd，或1.01.25，3次/W 副：視神經(jīng)炎 預(yù)測(cè)視力， 兒童不用 (五)SM S 殺菌,巨c外 0.75 5次/W或 0.751.0，23次/W 副：耳毒性 前庭 腎 慎用：老幼孕聽(tīng)腎,五.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案 (一)初治涂陽(yáng) 1. 2HRZE/4HR 2. 2H3R3Z3E3/4H3R3 (二)復(fù)治涂陽(yáng) 2HRZSE/46HRE 2H3R3Z3S3E3/46 H3R

9、3E3 (三)初治涂陰 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3,六、耐藥肺結(jié)核 全程督導(dǎo)化療 DOTS 七、板式組合藥和復(fù)合固定劑量組合藥 【其他治療】 一、對(duì)癥治療 二、咯血: (一)、 鎮(zhèn)靜 （二）、體位 (患側(cè)臥) （三）、止血 1、垂體后葉素 510U + 40ml iv 1520 40U + 500ml ivgtt 2、 EACA PAMBA 安絡(luò)血 等,(四)、介入 動(dòng)脈栓塞（支氣管動(dòng)脈） （五) 預(yù)防和搶救窒息 1、 頭低足高45俯臥位 2、 拍擊健側(cè)背部 3、充分體位引流 4、 直接刺激咽部 5、 氣管插管 6、 硬質(zhì)支氣管鏡吸引 7、 氣管切開(kāi) （六）防止肺結(jié)核播散,第

10、三章 支氣管哮喘,多種細(xì)胞 細(xì)胞組分 氣道慢性炎癥 反應(yīng)性 臨床 反復(fù)發(fā)作 喘息 氣急 胸悶 咳嗽 呼氣相 延長(zhǎng) 【病因病機(jī)】 一、病因 1.個(gè)體 2.環(huán)境 塵螨 花粉 二、發(fā)病機(jī)制 (一)免疫學(xué)機(jī)制 IgE 炎性介質(zhì) 細(xì)胞因子 (二)氣道炎癥 (三)氣道高反應(yīng)性 (四)神經(jīng)機(jī)制,【病理】 【臨床表現(xiàn)】 一、癥狀 反復(fù)發(fā)作 哮鳴音 呼氣性 呼吸困難 或 發(fā)作性胸悶 和 咳嗽 端坐 夜間 凌晨發(fā)作和加重 咳嗽變異型哮喘 運(yùn)動(dòng)性哮喘 二、體征 廣泛哮鳴音 呼氣音 延長(zhǎng) 寂靜胸,【實(shí)驗(yàn)室及輔查】 通氣功能 激發(fā)試驗(yàn) 舒張 試驗(yàn) PEF變異率 血?dú)?X線 變應(yīng)原檢測(cè) 【診斷】 一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.反復(fù)發(fā)

11、作喘息 變應(yīng)原 2.雙肺哮鳴音 呼氣相 3.經(jīng)治療或自行緩解 4.除外他病 5.激發(fā) 舒張 PEF變異率,二、分期及病情分級(jí) 1.急性發(fā)作期 輕 中 重 危重 2.慢性持續(xù)期 3.緩解期 【鑒別診斷】 1.心源性哮喘 2.喘息型慢支 3.肺癌 【并發(fā)癥】氣胸 肺不張慢支 肺氣腫 肺心病 【治療】無(wú)特效,一、脫離變應(yīng)原 二、解痙 平喘 1.2受體激動(dòng)劑 首選霧吸 沙丁胺醇(可iv) 特布他林 2.M受體拮抗劑 協(xié)同 霧吸 異丙托溴胺 泰烏托品 3.茶堿類(lèi) 4.糖皮質(zhì)激素 倍氯米松(BDP) 布迪奈德 氫考100400mg ivdrip 甲強(qiáng)龍80160mg ivdrip,三、補(bǔ)液 糾酸 無(wú)心腎衰

12、 補(bǔ)液 30005000ml/d pH7.2 補(bǔ)堿 四、氧療 輔助通氣 (無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)),第四章 慢性阻塞性肺疾病 COPD：慢支和/或肺氣腫 氣流受限 不完全可逆 慢支：每年咳嗽咳痰 三個(gè)月 以上 連續(xù) 兩年 或更長(zhǎng) 除外他因 肺氣腫： 終末呼吸性氣腔 不均一擴(kuò)張 結(jié)構(gòu)破壞 【病因病機(jī)】 吸煙 粉塵 空氣污染 感染 蛋白酶-抗蛋白酶失衡,【病理】 支氣管粘膜變性壞死潰瘍 纖毛倒伏 粘連 脫落 粘液腺 杯狀細(xì)胞 增生 肺泡擴(kuò)張 破裂 血管床受 壓減少 血管重塑缺氧 共同作用形成肺A高壓右心擴(kuò)大 肥厚 衰竭 【臨床表現(xiàn)】 一、癥狀 1.慢性咳嗽 2.咳痰,3.氣短或呼吸困難 標(biāo)志性 4.喘息 胸悶

13、二、體征 早期無(wú)異 桶狀胸 過(guò)清音 心界小 肝界下降 呼吸音弱 呼氣延長(zhǎng) 干濕啰音 【實(shí)驗(yàn)室及輔查】 一、肺功能 二 X線 三CT 四 血?dú)?五 WBC 痰培養(yǎng),【診斷與分級(jí)】 FEV1/FVC70% FEV180%預(yù)計(jì)值 分期 急性加重期 穩(wěn)定期 【鑒別診斷】 1.支氣管哮喘 2.支氣管擴(kuò)張 3.TB 4.肺癌 【并發(fā)癥】 1.慢性呼衰 2.氣胸,3.慢性肺心病 【治療】 一、一般治療 教育 戒煙 鍛煉 低流量吸氧 二、解痙平喘 1.2受體激動(dòng)劑 2.M受體拮抗劑 3.茶堿類(lèi) 4.糖皮質(zhì)激素 三、抗生素,第五章 慢性肺源性心臟病 支氣管-肺組織 胸廓 肺血 管病變血管阻 肺動(dòng)脈 高壓 右心擴(kuò)

14、大 肥厚 衰竭 【病因】 一、支氣管肺疾病 COPD 80%90% 二、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙 三、肺血管疾病 【病機(jī)病理】 肺功能 結(jié)構(gòu) 不可逆改變 反復(fù)氣道感染和低氧血癥 體液因子肺血管重塑,肺動(dòng)脈高壓 右心 擴(kuò)大 肥厚 衰竭 一、肺動(dòng)脈高壓的形成 (一)功能性因素 更為重要 缺氧 高碳酸血癥 酸中毒 血管收縮 痙攣 (二)解剖學(xué)因素 1.肺小動(dòng)脈炎 管壁增厚 管腔狹窄 纖維化 閉塞 2.肺氣腫 肺泡內(nèi)壓壓迫 肺泡毛細(xì)血管 肺泡壁破裂 毛細(xì)血管床 減損 3.肺血管重塑 4.血栓形成 肺微小A,(三)血容量增多 粘稠度增加 二.右心擴(kuò)大 肥厚 衰竭 三.其他臟器 腦 肝 腎 胃腸 內(nèi)分泌 血液系統(tǒng) 【

15、臨床表現(xiàn)】 一、肺 心功能代償期 1.癥狀 咳嗽 咯痰 氣促 呼吸困難 2.體征 紫紺 肺氣腫征 干濕啰音 心音遙遠(yuǎn) P2A2 劍突下 心搏增強(qiáng) 頸靜脈充盈,二、肺 心功能失代償期 (一)呼吸衰竭 1.癥狀 呼吸困難加重 夜間為甚 頭疼 失眠 白天嗜睡 神志恍惚 譫妄 等 肺性腦病 的表現(xiàn) 2.體征 明顯發(fā)紺 球結(jié)膜充血水腫 視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張 視乳頭水腫 等 顱高壓表現(xiàn) 高碳酸血癥 可出現(xiàn) 周?chē)軘U(kuò)張 皮膚潮紅 多汗,(二)右心衰竭 1.癥狀 氣促更明顯 心悸 食欲腹脹 惡心 2.體征 發(fā)紺更明顯 頸V怒張 劍突下收縮期 雜音 肝大壓痛 腹水 肝頸征+ 下肢水腫 少數(shù)可 肺水腫 全心衰 【實(shí)驗(yàn)

16、室及其他檢查】 1. X線 右下肺動(dòng)脈干 擴(kuò)張15mm 橫徑與氣管比值1.07 肺動(dòng)脈段 明顯突出 3mm 右心室增大,2.ECG 右室肥大 3.UCG 4.血?dú)?【診斷】 【鑒別診斷】 1.冠心病 2.風(fēng)心病 3.原發(fā)性心肌病 擴(kuò)心 【治療】 一、急性加重期 (一)控制感染 (二)通暢呼吸道 改善呼吸功能 氧療 輔助通氣,(三)控制心力衰竭 1.利尿劑 弱 小 2.洋地黃 速效 小量 3.血管擴(kuò)張劑 (四)對(duì)癥處理 心律失常 抗凝 加護(hù) 【并發(fā)癥】 1.肺性腦病 缺氧 二氧化碳潴留 精神 神經(jīng)癥狀 首要死因,2.電解質(zhì) 酸堿失衡 3、心律失常 4、休克 5、消化道出血 6、DIC,第六章 呼

17、吸衰竭 肺通氣和/或換氣 PaO250mmHg 【病因】 一.氣道阻塞性病變COPD 二、肺組織病變 三、肺血管疾病 四、胸廓和胸膜病變 五、神經(jīng)肌肉疾病 【分類(lèi)】 一.按照動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?lèi),1. 型呼吸衰竭PaO250mmHg 二、按照發(fā)病急患分類(lèi) 1.急性呼衰 2.慢性呼衰 【病機(jī)和病理生理】 一、低氧血癥和高碳酸 血癥的發(fā)生機(jī)制 1.肺通氣不足 PaO2 PaCO2,2.彌散障礙PaO2 3.通氣/血流失調(diào) PaO2 4.肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流 二.低氧和高碳酸 對(duì)機(jī)體影響 1.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 完全停氧45分鐘 即不可逆腦損傷 肺性腦病；缺氧 CO2 神經(jīng)精神障礙 煩躁 嗜睡 晝夜倒置 精神錯(cuò)亂

18、 昏迷 抽搐 腦血管擴(kuò)張 腦水腫 顱內(nèi)壓增高,2.對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 Bp 心律失常 心臟驟停 心肌纖維化 硬化 肥厚 心衰 3.對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響 缺氧 經(jīng) 頸動(dòng)脈體 主動(dòng)脈體 感受器 興奮呼吸中樞 缺氧 對(duì) 呼吸中樞 直接作用 是 抑制 PaO280mmHg則麻醉,4.對(duì)腎影響 腎功 5.消化 潰瘍出血 肝 6.酸堿電解質(zhì) 酸中毒 K 第一節(jié) 急性呼吸衰竭 【病因】 急性通氣 和/或 換氣 【臨床表現(xiàn)】 一、呼吸困難 二、發(fā)紺 三、精神神經(jīng)癥狀 四、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 五、消化泌尿表現(xiàn),【診斷】 一、血?dú)?二、肺功能 三、X線 CT 核素 【治療】 一、保持呼吸道通暢 (一)仰臥位 頭后仰 托起下頜

19、 將口打開(kāi) (二)清除氣道內(nèi)異物 分泌物 (三)人工氣道： 1.簡(jiǎn)便人工氣道 口咽通氣道 鼻咽通氣道 喉罩,2.氣管內(nèi)導(dǎo)管 最可靠 氣管插管 氣管切開(kāi) 解痙平喘藥物 二、氧療 1.吸氧濃度 型 35% 型 30% 2.吸氧裝置 1)鼻導(dǎo)管或鼻塞 吸入氧濃度（%） =21+4（L/min） 2)面罩 三.增加通氣量 改善CO2 1.呼吸興奮劑 多沙普侖 2.機(jī)械通氣 無(wú)創(chuàng)正壓,四. 病因 五. 支持監(jiān)測(cè)糾酸 第二節(jié) 慢性呼衰 病因 COPD TB 臨床表現(xiàn) 一. 呼吸困難 二. 精神神經(jīng)癥狀 晝夜顛倒 肺性腦病 三. 循環(huán)系統(tǒng) 診斷 血?dú)?治療 一. 氧療 COPD 低流量 二.機(jī)械通氣 三.

20、抗感染 四. 呼吸興奮劑 阿米三嗪 主A體 五. 酸堿平衡 酸中毒,第八章 胸腔積液 【病因和發(fā)病機(jī)制】 1.胸膜毛細(xì)血管靜水壓 2.胸膜通透性 3.胸膜毛細(xì)血管內(nèi) 膠體滲透壓 4.壁層胸膜淋巴引流障 5.損傷 6.醫(yī)源性 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 呼吸困難 胸痛 咳嗽 2. 體征 胸膜摩擦感 摩擦音 氣管移位 【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】 1.胸腔穿刺 胸水檢查 2.X線檢查,3.超聲檢查 4.胸膜活檢 5.胸腔鏡或開(kāi)胸活檢 6.支氣管鏡 【診斷與鑒別診斷】 1.確定有無(wú)胸腔積液 2.區(qū)別漏出液和滲出液 3.尋找胸腔積液的病因 【治療】 1.結(jié)核性胸膜炎 一般治療 抽液 抗結(jié)核 糖皮質(zhì)激素 2.類(lèi)肺炎

21、型 胸腔積液 膿胸 抗炎 抽液 引流 沖洗 3.惡性胸腔積液,第九章 氣胸 類(lèi)型 1.閉合性單純性氣胸 2.交通性開(kāi)放性氣胸 3.張力性高壓性氣胸 【臨床表現(xiàn)】 (一)癥狀 急驟 突感胸痛 胸悶 呼吸困難 刺激性咳嗽 張力性: 縱隔移位 嚴(yán)重呼吸 循環(huán)障礙 意識(shí)不清 (二)體征 氣管移位 休克 【影像學(xué)檢查】 X線 氣胸線 2cm小量氣胸 2cm為大量氣胸 CT 【診斷和鑒別診斷】,1.支氣管哮喘 慢阻肺 2.AMI 3.肺栓塞 4.肺大皰 5.其他 【治療】 (一)保守治療 穩(wěn)定型小量 (二)排氣療法 1.穿刺抽氣 小量閉合性氣胸 鎖骨中線第二肋間 1000ml 2.閉式引流 不穩(wěn)定型氣胸:

22、 交通性或張力性 (三)化學(xué)性胸膜固定術(shù) 適用于不宜手術(shù) 或 拒絕手術(shù)者 硬化劑 多西環(huán)素 滑石粉 (四)手術(shù)治療 (五)并發(fā)癥及處理,第十章 支氣管擴(kuò)張 兒 青 感染阻塞壁破壞 異常持久性擴(kuò)張 臨床 慢性咳嗽 大量膿痰 and/or反復(fù)咯血 【病因和發(fā)病機(jī)制】 1、感染阻塞 主要病因 2、先天 遺傳 少見(jiàn) 3、30% 不明 【病理】 段 亞段 類(lèi)型： 1、柱狀 2、囊狀 3、不規(guī)則,【臨床表現(xiàn)】 (一)癥狀 1、慢性咳嗽 大量膿痰 與體位有關(guān) 輕 10ml/d 中 10150ml/d 重 150ml/d 急性感染時(shí) 數(shù)百ml /d 靜置后 分層 2、反復(fù)咯血 50%70% 痰血 大咯血 或僅為唯一癥狀 稱“干性支氣管擴(kuò)張” 引流良好 上葉,3、反復(fù)肺部感染 同一肺段 遷延 4、慢性感染中毒癥狀 發(fā)熱消瘦貧血 兒童發(fā)育 (二)體征 固定持久 局限性粗濕羅音 哮鳴音 杵狀指 【實(shí)驗(yàn)室及輔查】 高分辨CT 主要 纖支鏡 痰菌涂培