1、系統(tǒng)評價和Meta分析,Systematic review and Meta-analysis,系統(tǒng)評價定義,針對某一具體臨床問題； 系統(tǒng)全面地收集臨床研究文獻(xiàn)； 用統(tǒng)一的科學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)、篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)； 用統(tǒng)計方法進(jìn)行定量或定性合成； 及時更新； 用以提供最新知識和決策依據(jù)，改進(jìn)臨床實(shí)踐。全新的文獻(xiàn)綜合方法！,系統(tǒng)評價（systematic review） 目前被公認(rèn)為客觀地評價和綜合針對某一特定問題的研究證據(jù)的最佳手段。,Cochrane 系統(tǒng)評價,Cochrane 系統(tǒng)評價：指Cochrane 協(xié)作網(wǎng)成員在Cochrane 協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下，在相應(yīng)Cochrane評價組編

2、輯部指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評價。,Meta分析,廣義：當(dāng)系統(tǒng)評價用定量合成方法對資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理時所作的系統(tǒng)評價也可稱為Meta分析； 狹義：只是一種定量合成的統(tǒng)計處理方法。 Meta分析原理：將多個同類研究結(jié)果進(jìn)行合并與匯總，能從統(tǒng)計學(xué)角度達(dá)到增大樣本含量，提高檢驗效能的目的。尤其是當(dāng)多個研究結(jié)果不一致或都沒有統(tǒng)計學(xué)意義時，采用Meta分析可得到更加接近真實(shí)情況的綜合分析結(jié)果。,文獻(xiàn)評價的類型,敘述性的文獻(xiàn)綜述 系統(tǒng)評價/系統(tǒng)綜述,敘述性文獻(xiàn)綜述,綜合性描述，反映過去、現(xiàn)況、發(fā)展方向 選題： 作者需要或感興趣的領(lǐng)域； 近年有較大進(jìn)展的某一專題； 存在較多爭議的某一專題，需要加以歸納整理，

3、并提出一些作者自己的觀點(diǎn)。,敘述性的文獻(xiàn)綜述：格式,前言： 撰寫綜述的理由、目的、意義、背景； 正文 對論述的問題分析歸納，按時間順序縱向描述或按國際、國內(nèi)橫向論述或縱橫結(jié)合； 總結(jié) 得出結(jié)論，指出有待解決的問題。,系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述的比較,共同點(diǎn)： 目的： 提供新知識和信息，讓讀者在短時間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向； 獲得解決某一臨床問題的方法。 回顧性、觀察性： 均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機(jī)誤差。 不同點(diǎn)：減少偏倚程度的不同（最根本的） 具體比較見教材P48表6-1,傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的主要缺陷：,主觀綜合,作者的觀點(diǎn)有一定傾向性； 缺乏共同遵守的原則和步驟,缺乏統(tǒng)一的檢索方法； 注重統(tǒng)計學(xué)是

4、否“有意義”； 對原始文獻(xiàn)質(zhì)量考慮較少,篩選文獻(xiàn)沒有嚴(yán)格統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),等價對待每篇文獻(xiàn)，無權(quán)重； 定性而非定量； 結(jié)論可能不完整,重復(fù)性一般較差。,系統(tǒng)評價的優(yōu)勢：,針對具體臨床問題； 收集所有的文獻(xiàn)； 根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估，刪除無科學(xué)性文獻(xiàn)，并在討論中說明； 將符合條件文章的結(jié)果加以定量綜合； 格式與論著相同,作為論著發(fā)表。,系統(tǒng)評價的格式：,題目： 摘要：結(jié)構(gòu)式（目的、方法、結(jié)果、結(jié)論） 前言： 方法： 文獻(xiàn)檢索、研究的選擇、質(zhì)量評估 數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法 結(jié)果： 描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合 討論：針對結(jié)果進(jìn)行討論 結(jié)論： 系統(tǒng)評價實(shí)例：,綜述,Meta-分析,系統(tǒng)評價,幾個概念

5、的范圍包含關(guān)系,系統(tǒng)評價的重要性：,應(yīng)對信息時代的挑戰(zhàn)：海量信息需要整合、避免“只見樹木不見森林”。專業(yè)人員定期對相關(guān)臨床研究進(jìn)行嚴(yán)格總結(jié)，臨床醫(yī)師能更快、更準(zhǔn)確、更方便地了解最新醫(yī)療措施，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療質(zhì)量； 促進(jìn)成果轉(zhuǎn)化： 結(jié)論更真實(shí)、可靠：被推薦為療效評價的金標(biāo)準(zhǔn)，為臨床治療實(shí)踐提供可靠依據(jù) 節(jié)約研究成本，提高統(tǒng)計效能： 為臨床科研提供立題依據(jù)：避免重復(fù)研究 克服傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷： 連接新舊知識的橋梁：,系統(tǒng)評價的種類,1.按臨床問題分： 病因、診斷性試驗、治療、預(yù)后、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等； 2.按研究設(shè)計方案分： 試驗性：RCT、CCT等 觀察性：隊列研究、病例對照研究等； 3.按綜

6、合方法分： 定量綜合、定性綜合 4.按納入原始研究類型分： 回顧性、前瞻性、累積性、單個病例資料等。,提出問題、確定題目； 確定系統(tǒng)評價目的，擬定研究計劃/方案； 收集資料； 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究； 對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價； 提取信息，建立數(shù)據(jù)庫； 統(tǒng)計學(xué)分析處理，形成結(jié)果； 敏感性分析； 結(jié)果解釋，形成總結(jié)報告； 改進(jìn)與更新。,系統(tǒng)評價制作的步驟與方法,一、提出問題并形成系統(tǒng)評價題目,問題的要求： 科學(xué)性、臨床意義； 可能得到回答。 問題/題目構(gòu)成要素：簡明、準(zhǔn)確、具體 研究對象 干預(yù)與對比類型 評價的結(jié)局 研究設(shè)計方案,提出問題: 每日口服低劑量的茶堿，能否增加中年男性大學(xué)講師 的F

7、EV1(一秒鐘用力呼氣容積)?（RCT),定義了干預(yù),定義了對象,定義了結(jié)果因素,定義研究類型,二、系統(tǒng)評價研究方案(1),1.研究背景： 臨床問題的重要性、意義； 需要解決的問題； 以往的系統(tǒng)評價情況、是否存有爭議等。 2.目的： 解決有矛盾的證據(jù)； 回答一些尚無確切答案或有多種不同解釋問題； 最終目的是概括并幫助人們正確地理解證據(jù)。,系統(tǒng)評價研究方案(2),3.制定檢索策略； 4.選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)（納入標(biāo)準(zhǔn)）； 5.評價文獻(xiàn)質(zhì)量的方法； 6.提取和分析數(shù)據(jù)的方法； 7.結(jié)果的分析和報告。,系統(tǒng)評價研究方案(3),Cochrane協(xié)作組將對研究方案進(jìn)行評審、修改并提出反饋意見； 研究方案將

8、在Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫中發(fā)表并接受來自用戶的評論或批評。,原則：多途徑、多渠道、最大限度 途徑：利用多途徑廣泛收集資料 多種電子資源數(shù)據(jù)庫 參考文獻(xiàn)的追溯 注意未正式發(fā)表“灰色文獻(xiàn)”（grey literature）的收集：這些文獻(xiàn)中可能包含陰性研究結(jié)果： 會議專題論文 未發(fā)表的學(xué)位論文 其他原因未發(fā)表的文獻(xiàn),專著內(nèi)的章節(jié),制藥工業(yè)的報告,臨床試驗注冊登記系統(tǒng),手工檢索,三、收集資料,檢索大量的文獻(xiàn)； 根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行仔細(xì)的篩選； 挑出合格的研究進(jìn)行系統(tǒng)評價和Meta分析。,四、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究,選擇研究,按照納入標(biāo)準(zhǔn)： 研究設(shè)計類型； 樣本量。 要求兩人獨(dú)立進(jìn)行評估

9、： 不一致時由第三者或雙方討論協(xié)商解決：,研究質(zhì)量評價的內(nèi)容： 內(nèi)部真實(shí)性：該研究結(jié)果是否真實(shí)可靠？ 外部真實(shí)性：是否有推廣價值，能否應(yīng)用于臨床病人？ 臨床重要性： 是否能改變我的臨床實(shí)踐？應(yīng)怎樣做？ 方法學(xué)質(zhì)量：研究設(shè)計和實(shí)施過程中避免或減小偏倚的程度！,五、對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價-系統(tǒng)評價特有！,內(nèi)部真實(shí)性,研究的科學(xué)性：設(shè)計 結(jié)果的可靠性：臨床試驗中的誤差： 隨機(jī)誤差（CI寬度）、系統(tǒng)誤差 系統(tǒng)誤差即是偏倚： 選擇偏倚： 測量偏倚： 實(shí)施偏倚： 失訪偏倚： 混雜偏倚：,外部真實(shí)性,實(shí)用價值： 研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境？ 取決于納入試驗病例的特征、研究背景、試驗的治療方案以及評

10、估的結(jié)局 注意： 如果內(nèi)部真實(shí)性有問題，評價外部真實(shí)性就毫無意義！,方法學(xué)質(zhì)量：設(shè)計類型及實(shí)施（證據(jù)的強(qiáng)度等級）,系統(tǒng)評價和 Meta-分析； 有明確結(jié)論的RCT ； 如：可信區(qū)間范圍不包含臨床意義的臨界值 未得到明確結(jié)論的RCT； 如：點(diǎn)估計值提示有臨床意義，但可信區(qū)間范圍包含了臨界值 隊列研究； 病例對照研究； 橫斷面研究； 病例報告,不同的臨床問題需要不同的研究設(shè)計,隨機(jī)對照臨床試驗實(shí)施評價,四大要素： 設(shè)立對照組： 隨機(jī)分組： 方法：簡單隨機(jī)化、區(qū)組隨機(jī)、分層隨機(jī) 盲法（Blinding）： -外觀一致的對照藥或安慰劑 隨訪情況：,隨訪,退出和失訪：原因： 已納入的病例發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)

11、準(zhǔn)的情況； 出現(xiàn)藥物副作用的病例； 對分配分組的治療不依從的病例。 治療意愿分析(intention-to-treat analysis) “最差情況”分析(worst-casescenario) 此外，單個研究治療評價還涉及：p35,運(yùn)用有關(guān)質(zhì)量評價量表進(jìn)行評估，如Jadad量表,對研究質(zhì)量的處理,排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實(shí)性結(jié)果研究的危險； 納入低質(zhì)量的試驗，同時探討質(zhì)量高低對效應(yīng)估計值的影響。 用敏感性分析探討排除低質(zhì)量研究對系統(tǒng)評價結(jié)果證據(jù)強(qiáng)度的影響； 使用Meta回歸模型； 累積性Meta分析。,六、提取信息，建立數(shù)據(jù)庫,按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表； 用me

12、ta分析軟件（RevMan）中的MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立數(shù)據(jù)庫； 注意對計量資料必須注明單位； 雙重錄入。,提取的內(nèi)容：,收集者的姓名： 研究出處、研究者： 研究的質(zhì)量和結(jié)果數(shù)據(jù)： 研究設(shè)計類型、方法、過程的質(zhì)量控制 研究對象：來源、診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)措施：干預(yù)及方法、時間、隨訪期 結(jié)局的測量：指標(biāo)、測定方法、質(zhì)控,七、統(tǒng)計學(xué)處理，形成結(jié)果,一、效應(yīng)量的統(tǒng)計描述 二、異質(zhì)性檢驗 三、合并效應(yīng)量估計與統(tǒng)計推斷 模型選擇： 固定效應(yīng)模型 隨機(jī)效應(yīng)模型 四、敏感性分析 五、結(jié)果解釋,統(tǒng)計描述指標(biāo),連續(xù)變量：均數(shù)、平均差值、率差 二分類變量：比值比（OR）、相對

13、危險度（RR） 計算各指標(biāo)的CI：,重要性：Meta分析重要的環(huán)節(jié) 目的：檢查各個獨(dú)立研究的結(jié)果是否具有可合并性 產(chǎn)生異質(zhì)性的原因 研究設(shè)計不同 試驗條件不同 試驗所定義的暴露、結(jié)局及其測量方法不同 協(xié)變量的存在 注 意 資料的“可合并性”,異質(zhì)性檢驗 （heterogeneity test）,Meta分析中異質(zhì)性資料處理的方法,檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法 目的： 發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素； 解決不同研究結(jié)果的矛盾性； 發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因。 分層分析： 按不同研究特征，將各獨(dú)立研究分為不同組 按Mental-Haenszel法進(jìn)行合并分析 比較各組及其與合并效應(yīng)間有無

14、顯著性差異,八、敏感性分析,可以用直觀的圖示方法表示,九、總結(jié)報告,研究結(jié)果(線寬表示其95%CI),研究結(jié)果點(diǎn)估計值,其大小代表該研究在Meta分析中的權(quán)重,無效應(yīng)線,各個研究合并后的效應(yīng)估計,),),循證醫(yī)學(xué)標(biāo)志圖（糖皮質(zhì)激素治療早產(chǎn)孕婦的系統(tǒng)評價結(jié)果圖）,偏倚的種類 偏倚的檢查,系統(tǒng)評價的偏倚及其檢查,發(fā)表偏倚（publication bias） 定位偏倚（location biases） 引用偏倚（citation bias） 多次發(fā)表偏（multiplepublication bias） 有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)（biased inclusion criteria）,一、偏倚的種類,定義：

15、具有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果較無顯著性意義和無效的結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。 產(chǎn)生原因： 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中發(fā)表偏倚的問題相當(dāng)嚴(yán)重 如果meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會夸大療效，甚至得到一個虛假的療效！,（一）發(fā)表偏倚,解決辦法 好的meta分析應(yīng)包括所有與課題有關(guān)的可獲得的資料，尤其應(yīng)盡最大可能收集未發(fā)表的研究； 先行將所有的RCT進(jìn)行登記，通過這一系統(tǒng)隨訪并獲得所有研究的結(jié)果是解決發(fā)表偏倚的根本途徑； 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法，計算拒絕結(jié)論所需的未發(fā)表研究數(shù)量的大小，評估發(fā)表偏倚對研究結(jié)果的影響。,定 義： 在已發(fā)表的研究中，陽性結(jié)果的文章更容易以英文發(fā)表在國際性雜志，被引用的次數(shù)可能更

16、多，重復(fù)發(fā)表的可能性更大，從而帶來文獻(xiàn)定位中的偏倚。 產(chǎn)生原因： 英語偏倚（English language bias） 文獻(xiàn)庫偏倚（Database bias）,（二）定位偏倚,產(chǎn)生原因： 支持陽性結(jié)果的研究比不支持的研究可能更多地被作為參考文獻(xiàn)加以引用； 雜志的知名度對文章的引用也會產(chǎn)生影響 。,（三）引用偏倚,產(chǎn)生原因： 陽性結(jié)果的研究更容易多次發(fā)表或作為會議報告，這就使得這些文章更容易被查到并納入Meta分析中； Meta分析中如果包括重復(fù)數(shù)據(jù)會高估療效。,（四）多次發(fā)表偏倚,產(chǎn)生原因： 通常文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)由熟悉所研究領(lǐng)域的調(diào)查者來制定，那么這個標(biāo)準(zhǔn)就可能受調(diào)查者知識的影響； 對入選標(biāo)準(zhǔn)

17、的處理可能導(dǎo)致某些陽性結(jié)果的研究被選擇，而陰性結(jié)果的研究被排除。,（五）有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn),Meta分析檢查上述偏倚的最佳途徑 ： 先根據(jù)一個基本的入選標(biāo)準(zhǔn)收集全部的研究 再考慮不同的入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行徹底的敏感性分析 檢查偏倚的程度： 漏斗圖分析（funnel plots） 計算失效安全數(shù)（fail-safe number，Nfs）,二、偏倚的檢查,漏斗圖：相對于樣本量的效應(yīng)值，是以研究的效應(yīng)估計值作為橫坐標(biāo)，樣本量作為縱坐標(biāo)畫出的散點(diǎn)圖。 漏斗圖分析 1.根據(jù)圖形的不對稱程度判斷Meta分析中偏倚有無； 2.基于治療效應(yīng)的精確度隨樣本量增大而增加這一事實(shí)。,（一）漏斗圖分析,針灸治療中風(fēng)的49個試

18、驗的漏斗圖分析 （Tang TL, 1999）,如果Meta分析中沒有偏倚，圖形構(gòu)成一個對稱的倒置“漏斗”；如果圖形呈現(xiàn)明顯的不對稱，表明偏倚可能存在(見右圖),樣本量小的研究結(jié)果通常分散在圖形底部很寬的范圍內(nèi),樣本量大的研究結(jié)果集中在圖形上部一個較窄的范圍內(nèi),定義 Meta分析中計算需多少陰性研究結(jié)果的報告才 能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)。 用途 估計發(fā)表偏移的程度： P為0.05和0.01時計算公式如下,意義 失安全數(shù) ,說明Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定,結(jié)論被,研究個數(shù),各個獨(dú)立研究的值,推翻的可能性,（二） 失安全數(shù),系統(tǒng)評價與Meta結(jié)果的評價：,1.是否明確提出了敏感的臨床問題？ 2.文獻(xiàn)檢索方法是否

19、詳盡清楚？ 3.文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)是否合適？ 4.是否對每個研究進(jìn)行了真實(shí)性評價？ 5.納入研究評價結(jié)果的可重復(fù)性如何？ 6.結(jié)果合并是否合適？,目前發(fā)表的系統(tǒng)綜述和Meta分析存在的問題：,文獻(xiàn)查全率不高； 沒有列出被排除的試驗； 病人的特征范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍不明確； 對資料的可合并性的檢驗較差； 對潛在偏倚的控制和檢測不足； 統(tǒng)計分析不規(guī)范； 缺少對原始研究的質(zhì)量評價，未改變方法進(jìn)行敏感度分析； 缺少對發(fā)表偏倚的檢測； 缺少對結(jié)果應(yīng)用價值的評估。,系統(tǒng)評價選題和計劃書的撰寫,內(nèi)容,注冊和進(jìn)行Cochrane系統(tǒng)評價的基本步驟； 系統(tǒng)評價的選題和立題； 系統(tǒng)評價計劃書的基本內(nèi)容。,注冊和進(jìn)行

20、Cochrane系統(tǒng)評價基本步驟,確定題目和注冊； 相關(guān)評價小組聯(lián)系 ； 計劃書評審，合格后發(fā)表在CL ； 系統(tǒng)評價評審，合格后發(fā)表在CL ； 定期更新。,系統(tǒng)評價的選題和立題,選題和立題的基本原則： 必要性：具有研究價值 科學(xué)性：符合客觀規(guī)律 創(chuàng)新性：不要重復(fù)他人的工作 實(shí)用性：解決臨床問題 可行性：具備相關(guān)條件,系統(tǒng)評價的選題,根據(jù)單個臨床試驗難以確定干預(yù)措施療效 的臨床問題 ： 是否對可能早產(chǎn)妊婦使用激素？ 在臨床實(shí)踐中差異較大的重要臨床問題 ： 治療突發(fā)性耳聾有效措施是什么？,立題,構(gòu)成系統(tǒng)評價問題的四要素： 研究的受試對象 主要的干預(yù)措施 研究的重要結(jié)果 研究的設(shè)計方案 例： 靜脈硫

21、酸鎂（干預(yù)措施）是否能降低急性心肌梗死患者（研究對象）的短期死亡率（研究結(jié)果）？- 隨機(jī)對照試驗（設(shè)計方案）系統(tǒng)評價,系統(tǒng)評價計劃書的基本內(nèi)容,為什么要撰寫系統(tǒng)評價計劃書?,系統(tǒng)評價多為回顧性，涉及主觀判斷 ； 明確系統(tǒng)評價的方法 ； 研究問題的定義 ； 研究的選擇、質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)； 結(jié)果的分析和報告方法 ； 減少偏倚和機(jī)遇的影響。,系統(tǒng)評價計劃書的組成,背景：選題、立題的依據(jù) 系統(tǒng)評價的目的 ： 納入原始研究的標(biāo)準(zhǔn) ： 檢索策略 ： 系統(tǒng)評價的方法：選擇、評價、收集數(shù)據(jù)、分析結(jié)果 其它：封面、致謝、利益沖突、參考文獻(xiàn) 時間安排、人員、經(jīng)費(fèi)、結(jié)果傳播等,例：針灸治療癌癥患者化療后的惡心或嘔吐的系

22、統(tǒng)評價,背景,系統(tǒng)評價研究問題的重要性； 研究問題涉及的歷史、現(xiàn)狀、存在的問題，提出立題的依據(jù) ； 與研究問題相關(guān)的社會、經(jīng)濟(jì)、生物學(xué)方面的信息。,本例中背景描述,腫瘤患者化療后60-90出現(xiàn)惡心、嘔吐 ； 1/3患者出現(xiàn)條件反射，即化療前就發(fā)生惡心、嘔吐，影響患者生存質(zhì)量和醫(yī)生選擇有效的治療方案、劑量； 目前常用止吐藥有ondansetron (Zofran，舒服寧)-serotonin (5-HT3)拮抗劑 ； 較多患者對上述藥物無效，發(fā)生頑固性惡心、嘔吐 ； 尋求新的治療方法。,目的,明確進(jìn)行系統(tǒng)評價的具體目的 ： 治療某疾病時，某措施的療效如何？ 治療某疾病的有效措施是什么？ 某措施治

23、療某疾病是否有效？ 治療某疾病，某措施是否優(yōu)于另一措施？ 本例中目的： 針灸能否預(yù)防化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐？ 針灸能否治療化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐？,納入原始研究的標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)研究問題的四要素確定標(biāo)準(zhǔn) ： 例： 研究對象：化療后發(fā)生或可能發(fā)生惡心、嘔吐的腫瘤患者，不考慮性別、年齡 干預(yù)措施： 治療組：采用各種方法刺激相關(guān)穴位，如針刺、針壓、表面電針刺激； 對照組：假性針灸或標(biāo)準(zhǔn)治療 研究結(jié)果：能否預(yù)防或緩解患者的惡心和/或嘔吐 設(shè)計方案：RCT和CCT（controlled clinical trial（對照臨床試驗），包括假（半）隨機(jī)對照研究（pseudo-randomized studies），即

24、指那些交替分配試驗對象的臨床試驗，如按病人入院日期先后、按單雙數(shù)、按生日、住院號等分組）,檢索策略,根據(jù)研究問題確定檢索詞、檢索數(shù)據(jù)庫、語種 （與相關(guān)Cochrane評價小組聯(lián)系）制定檢索策略 系統(tǒng)、全面進(jìn)行如下檢索： Cochrane協(xié)作網(wǎng)試驗注冊庫 各評價小組試驗注冊庫 電子檢索：Medline、Ebase等 已發(fā)表的文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn) 手檢、個人聯(lián)系，會議論文集 正在申請的、尚未完成的試驗注冊庫,本例中,參考Cochrane評價小組的檢索策略 數(shù)據(jù)庫： - Cochrane Complementary Medicine Field Registry - Medline - Complemen

25、tary & Alternative Medicine & Pain - CCTR (Cochrane Controlled Trials Register) - Web of Science - Bibliographic from retrieved articles - Conference abstracts and unpublished trials,系統(tǒng)評價的方法 研究選擇,研究的選擇標(biāo)準(zhǔn)：四要素 選擇方法： - 初篩：閱讀題目、摘要 - 精讀：閱讀全文 - 信息不全面：與作者聯(lián)系 避免偏倚方法: - 多少人選擇、是否采用盲法 - 是否包括專業(yè)和非專業(yè)人員 - 如何解決意見分歧,

26、本例中：,納入標(biāo)準(zhǔn)：化療的患者，至少一組使用針灸，至少結(jié)果之一為惡心、嘔吐 兩人獨(dú)立選擇 意見分歧，采用討論解決,系統(tǒng)評價的方法 文獻(xiàn)評價,確定文獻(xiàn)評價內(nèi)容 內(nèi)在真實(shí)性 (internal validity) 外在真實(shí)性 (external validity) 影響結(jié)果解釋的因素 選擇文獻(xiàn)評價方法 量表、清單、 與相關(guān)評價小組聯(lián)系 多少人評價、是否盲法、人員專業(yè)確定等 確定具體的評價指標(biāo) 隨機(jī)和隱藏、盲法、基線可比性、失訪,本例中：,方法學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) - 隨機(jī)分配研究對象 - 分配方案隱藏 - 對結(jié)果評價者和患者采用盲法 每條標(biāo)準(zhǔn)劃分為：是、否、不知道 每條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)均用于敏感性分析,系統(tǒng)評價的方

27、法 資料提取,確定資料提取方式： 計算機(jī)或表格收集 內(nèi)容設(shè)計： - 一般資料 - 研究特征 - 數(shù)據(jù)信息（隨訪和失訪、分類和計量資料） 收集方法： - 多少人收集 - 預(yù)試驗,本例中：,一般資料： - 腫瘤類型、分期 - 納入標(biāo)準(zhǔn)、患者年齡、性別 - 失訪、退出原因及例數(shù) - 納入研究對象的方法（大眾媒體、門診、住院） - 化療藥類型及致嘔吐的強(qiáng)度 治療措施： - 針灸方式（手針、低頻或高頻電針） - 針灸治療次數(shù)、治療頻率和療程 - 針灸種類（傳統(tǒng)中醫(yī)五行，耳針） - 穴位數(shù)目、穴位 - 針灸師的培訓(xùn)和經(jīng)驗,系統(tǒng)評價的方法 資料分析,資料分析內(nèi)容： - 定性分析： - 定量分析： 同質(zhì)性、M

28、eta-分析、敏感性分析、亞組分析 Meta-分析方法 - 效應(yīng)指標(biāo)選擇：計數(shù)資料、計量資料 - 合成方法：固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型 發(fā)表偏倚,本例中：,確定異質(zhì)性： 有，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型并進(jìn)行亞組分析 根據(jù)樣本量加權(quán)結(jié)果 分類變量： - 對失訪、退出患者，作為無效（intention-to-treat, worst case analysis） - 效應(yīng)指標(biāo)：OR,其它,封面 標(biāo)題、作者、聯(lián)系方式 致謝 利益沖突 有無藥廠或機(jī)構(gòu)資助 參考文獻(xiàn) 與背景資料相關(guān)的參考文獻(xiàn),相關(guān)信息,時間安排 人員 經(jīng)費(fèi) 結(jié)果傳播,系統(tǒng)評價計劃書的撰寫格式,Cochrane系統(tǒng)評價計劃書 - 輸入Review M

29、anager (RevMan)軟件 - 內(nèi)容項目和格式固定 - 易于交流和輸送到相關(guān)組織 RevMan可從網(wǎng)上免費(fèi)下載： Http:/,第七章 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的個體化原則與方法,第一節(jié) 最佳證據(jù)具備的特性,一、真實(shí)性：主要分析內(nèi)部真實(shí)性 二、重要性：主要分析臨床應(yīng)用價值 三、實(shí)用性：是否適合我的病人？ 四、物美價廉：,第二節(jié) 循證證據(jù)應(yīng)用的個體化原則,一、生物學(xué)依據(jù) 二、病理生理學(xué)依據(jù) 三、社會-心理及經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù) 四、利弊原則 效果預(yù)測：,循證醫(yī)學(xué)學(xué)科的客觀分析,實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的困難及出路,一、 EBM在國外的發(fā)展,在國外的發(fā)展 1992年 Journal of A

30、merican Medical Association 發(fā)表了EBM工作組對EBM的全面闡述。 1995年以后，國際上其它著名醫(yī)學(xué)期刊，如 British Medical Journal The New Eng1and Journal of Medicine The LancetAnnals of Internal Medicine等紛紛發(fā)表有關(guān)EBM的述評及評論，并在全世界范圍內(nèi)興起了一股EBM的熱潮。,20世紀(jì)90年代中期，EBM在發(fā)達(dá)國家得到了前所未有的高度重視和日益普遍的應(yīng)用。 1992年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學(xué)家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收

31、集世界范圍的RCT，并對其進(jìn)行Meta分析，即將各專業(yè)的RCT集中起來進(jìn)行Meta分析，向世界臨床醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。 1993年10月，正式建立了世界范圍的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，迅速在全世界引起熱烈響應(yīng)。 目前全世界已成立了15個Cochrane中心。,British Medical Journal編輯部在2000年初出版了Best Clinical Evidence(最佳臨床證據(jù))。這本書主要介紹當(dāng)前根據(jù)臨床試驗或系統(tǒng)評價所取得的最新的臨床證據(jù)，每半年更新一次。 美國醫(yī)學(xué)會和British Medical Journal聯(lián)合創(chuàng)辦了Evidencebased Medicine雜志，

32、這是EBM發(fā)展的又一里程碑。 目前，國外越來越多的臨床決策開始從基于專家意見，轉(zhuǎn)向基于臨床證據(jù)。,在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達(dá)國家，EBM普遍應(yīng)用到臨床實(shí)踐。 EBM與醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域相結(jié)合，產(chǎn)生了循證醫(yī)療(Evidence-based health care)、循證診斷(Evidence-based diagnosis)、循證決策(Evidence-based decision-making)、循證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買 (Evidence-based purchashing)等分支領(lǐng)域。 EBM與臨床各專業(yè)結(jié)合，產(chǎn)生了循證外科 (Evidence-based surgery)、循證內(nèi)科(Evidence-based internal)、循證婦產(chǎn)科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs)、循證兒科(Evidence-based pediatrics)、循證護(hù)理 (Evidence-based nursing)等分支學(xué)科。,二、中國發(fā)展循證醫(yī)學(xué)