1、淺談番禺何賢紀念醫(yī)院番禺區(qū)婦幼保健院黃杏端、糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷與治療，概述糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是糖尿病常見并發(fā)癥之一。 18世紀末英吉利人首次詳細闡述糖尿病合并坐骨神經(jīng)疼痛后，糖尿病引起的神經(jīng)病變備受關(guān)注。 糖尿病神經(jīng)病變具有高發(fā)病率，多與糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變并存，稱為“三聯(lián)病”。 其主要表現(xiàn)為神經(jīng)末梢病變、植物神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)病變、糖尿病神經(jīng)末梢病變分類1、對稱性a .遠端主要為感覺性多發(fā)性神經(jīng)病變(如兩腿疼痛、感覺異?；蜻^敏) a .以大纖維病變?yōu)橹鞯腷 .混合型c .以小纖維病變?yōu)橹鞯腷 .自律神經(jīng)病變(直立性低血壓、拉肚子、便秘、便秘汗分泌細胞失調(diào)) c .慢性進展性2

2、 .非對稱性a .以急性或亞急性近端為主的運動神經(jīng)疾病b .單顱神經(jīng)疾?。阂粋?cè)或兩側(cè)展神經(jīng)、動眼神經(jīng)麻痹癥等c .身體神經(jīng)疾?。貉旧窠?jīng)叢、股神經(jīng)、尺神經(jīng)等d .肢體嵌壓性神經(jīng)末梢疾?。和蠊芫C合征等2小纖維型：以軸突病變?yōu)橹?，繼發(fā)脫髓兩者的混合損傷也很常見。 糖尿病神經(jīng)末梢病變的分類， 國外報道：糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率從16.3%到6692年英國Walters報道1077例DM中16.3%到1993年英國Young報道6487例DM中28.5 %到1993年美國Rochester地轄區(qū)占6萬人口檢出的1型DM中66%， 2型DM中59% 1993年德意志Ziegler報道，1型DM中17.1%

3、，2型DM中34.8% 1993年意大利Veglio報道766例1型DM中28.5%，發(fā)病率和流行病學， 國內(nèi)： 1937年王叔咸報告307例中4.6% 1959年華山醫(yī)院報告922例中6% 1980年上海占10萬人人口調(diào)查，新發(fā)現(xiàn)糖尿病的患者神經(jīng)病變占90%，其中神經(jīng)末梢病變占85%，植物神經(jīng)病變占56%。 發(fā)病率和流行病學、發(fā)病率和流行病學，135例神經(jīng)病變患者中，周圍神經(jīng)病變占94.1%植物神經(jīng)病變占62.2%腦病變占4.4%脊髓病變占1.5%，發(fā)病率和流行病學與病程有關(guān)：病程老年人，發(fā)病率高的832例糖尿病診斷時，神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變的自然過程，1慢進展型與2型糖尿病神經(jīng)病變的程度和

4、病程的正相關(guān)和癥狀的嚴重程度無關(guān)代謝障礙的矯正后DN可以自己部分或完全緩解和恢復，糖尿病神經(jīng)病變的自然過程， 2急劇進展型： 1型糖尿病常在診斷后23年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化與高血糖和代謝障礙有關(guān)，病理改變1 .血管病理改變：中小動脈管壁增厚，管腔變窄，形成血栓2 .基膜增厚：糖尿病特征性病理改變，血管、 神經(jīng)和肌肉組織常見3 .髓纖維改變：結(jié)節(jié)性脫髓鞘，遠端軸突變性4 .無髓纖維和雪王氏細胞球改變：雪王氏細胞球增殖軸突變性，脫失，空化5 .肌肉病理改變：肌纖維可呈現(xiàn)神經(jīng)原性萎縮電鏡：筋膜和血管基底膜明顯增厚，1、血管性缺血缺氧說2、代謝障礙說3 血管活性因子合成異常4，卡尼汀代謝紊亂5，神經(jīng)生長

5、因子(NGF )，發(fā)病機制血液粘性增高，血小板和血纖蛋白聚集堵塞血管，引起神經(jīng)內(nèi)膜缺氧，神經(jīng)纖維營養(yǎng)障礙和變性，發(fā)病機制，1，血管性缺血缺氧說，1 )滲透壓和山梨醇通路說高血糖、注音字旁路代謝增強GLU山梨醇糖尿病神經(jīng)組織內(nèi)肌醇含量減少，磷脂酰肌醇降低，Na-K-ATP酶活力降低，功能故障引起軸索髓鞘結(jié)構(gòu)損傷，發(fā)病機制2，代謝障礙學說，(1)氮氧化物(NO) NO具有擴張血管的功能。 高血糖時抑制已醛糖還原酶活力、氮氧化物合成酶催化劑、NO合成、血管擴張、神經(jīng)缺血。 發(fā)病機制，3 .血管活性因子合成異常，(2)前列腺素(PG )前列腺素(PGI2)功能：抑制血小板和其他血細胞聚集。 血栓素(T

6、XA2 )功能：促進血小板聚集、血管收縮。 糖尿病時血管內(nèi)皮細胞中花生四烯酸油脂生成前的細胞周期蛋白質(zhì)減少，血小板合成血栓素增加，微血管收縮，血小板聚集，神經(jīng)組織缺血。 發(fā)病機制、3 .血管活性因子的合成異常、臨床表現(xiàn)依賴于兩種病理變化的不同形式和不同程度的結(jié)合。 T2DM以大纖維型多見，表現(xiàn)為遠端感覺異常和周圍性力弱的癥狀。 T1DM以小纖維型居多，以自律神經(jīng)損傷和疼痛為主要表現(xiàn)，亦稱“皮肉之苦性或自律性糖尿病神經(jīng)損傷”。 臨床表現(xiàn)為自覺癥狀輕重不同，呈遠處向心性發(fā)展過程，早期無明顯癥狀，但肌電圖卻顯示周圍神經(jīng)傳達速度較慢。 早期表現(xiàn)，(1)任何神經(jīng)末梢均可累及，最常見： 1感覺神經(jīng)疲勞：感

7、覺障礙：針刺、刀切、觸電樣皮肉之苦、疼痛感過敏感異常：手套、襪子樣麻痹、感覺減退(皮肉之苦、溫度減退)自發(fā)性皮肉之苦：氣溫變化夜間多比白天嚴重。 2運動神經(jīng)疲勞：不同程度的肌力減退。晚期，上述癥狀加重，營養(yǎng)不良性肌萎縮，手足指間肌萎縮感覺性共濟失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)定，棉花樣感覺體征： (1)阿基里斯腱反射，膝反射消失(2)振動感覺下降或消失(3)位置感覺下降或消失，2四肢(至少雙下肢)有持續(xù)性疼痛和感覺障礙。 關(guān)于3個母趾或至少一個母趾的振動覺異常，使用分度音叉在母趾末關(guān)節(jié)測量的3次振動覺的平均值比正常同年齡組的平均值小。 4兩腳踝的反射消失。 5主側(cè)(慣用手側(cè)修正計算) SSNC (主側(cè)腓總神經(jīng)感

8、覺傳達速度)低于同齡組正常平均的1標準離差。 診斷，(1)神經(jīng)電大姨媽檢查在神經(jīng)全長上出現(xiàn)彌漫性傳導異常，但越遠越重。 一般來說，傳導最快的有髓大纖維先累。 診斷、病理變化a、粗纖維損傷脫髓鞘b、小纖維損傷軸突損傷為主，繼發(fā)脫髓鞘肌電圖和神經(jīng)電圖變化肌電圖：顫動電位、正尖波等神經(jīng)電圖可見：感覺神經(jīng)傳導速度(SCV )、運動神經(jīng)傳導速度(MCV )慢，是診斷、方法最早、最敏感的指標。 診斷，(2)振動覺的檢查用分度音叉在母趾末關(guān)節(jié)測量了3次振動覺。 正常： 40歲以下，5歲以上。 40歲以上，6歲以上。 震覺障礙比觸覺和冷覺更敏感。 診斷，(3)尼龍線10g檢查，結(jié)果：壓力感： 10分。 正常：

9、 8點。 異常： 8點。 (4)皮膚神經(jīng)活檢：應用于特殊場合。 診斷，WHOPNTF研究了60例糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病患者，6個月的觀察期結(jié)果顯示，出現(xiàn)皮肉之苦和麻痹的第1趾振動覺異常的踝反射消失是本病診斷和觀察中最有意義的3個臨床情況。 診斷、感覺神經(jīng)異常早于運動神經(jīng)，下肢疲勞早于上肢，感覺動作電位波幅是反映早期神經(jīng)功能變化的重要指標。 感覺傳導速度的降低表現(xiàn)在臨床癥狀之前。 近端感覺傳導速度和運動傳導速度的異常與病情的發(fā)展密切相關(guān)。診斷、目前基于神經(jīng)損傷和修復反應歷程的藥物尚未獲得臨床治療認可，但最近在糖尿病疼痛性神經(jīng)病的治療上取得了一些進展。 糖尿病神經(jīng)病變的治療、一、病因治療、一、糖尿病治

10、療2、飲食控制特羅爾3、運動訓練4、降糖藥治療5、血糖監(jiān)測、血糖控制特羅爾，1993年糖尿病控制特羅爾和并發(fā)癥試驗(DCCT) IDDM 5年神經(jīng)病變發(fā)生率下降64%。 皮下注射胰島素調(diào)節(jié)血糖1年后，傳導速度增加2.5M/S，可嚴格特羅爾血糖，(二)疼痛性神經(jīng)病變治療，1 .抗痙攣藥：卡馬西平大頭針，苯妥英納金屬釷2 .三環(huán)系統(tǒng)抗抑郁藥：阿米替林，丙嗪，百優(yōu)解3 (2)維生素c:rbc內(nèi)的山梨糖醇(3)神經(jīng)節(jié)氰苷類(康絡素):20-40mg/d，肌注。 (4)神經(jīng)生長因子(NGF ) :臨床研究階段。 (5)神經(jīng)調(diào)節(jié)素、彌可保(甲鈷胺)、作用機制：易進入甲胺B12、神經(jīng)元細胞內(nèi)，促進核酸、蛋白

11、質(zhì)和卵磷脂的合成，刺激軸突再生，修復損傷神經(jīng)，防止髓鞘神經(jīng)纖維變性和脫髓鞘，增加神經(jīng)傳遞速度。方法：彌可保注射劑，500g，肌肉注射，qd4周彌可保片，500g，tid，po，神經(jīng)妥爾平，作用機制：用天花細小病毒疫苗接種家兔皮膚，通過免疫炎癥反應，提取其非蛋白大姨媽活性物質(zhì)。 具有抑制緩刺激肽產(chǎn)生、修復神經(jīng)元細胞、鎮(zhèn)痛、改善肢體感覺等作用。 方法：神經(jīng)調(diào)節(jié)素3.6nu，肌肉注射，Bid，8周，(4)改善血液循環(huán)和抗血小板聚集藥，1，前列地爾，西洛他唑(培達) 3，安步樂克4，尼莫地平，二唑5 PGE1) :血管擴張，神經(jīng)內(nèi)膜中血流增加，抑制血小板聚集，抗凝血10 ug NS 250 ml， 靜滴、Qd20d、西洛他唑(培達)、作用機制：選擇性環(huán)磷腺嘌呤核苷磷脂脂肪酶阻化劑，提高血管平滑肌細胞和血小板內(nèi)環(huán)磷腺嘌呤核苷水平的方法：第1周： 50mg Bid，第2周： 100mg Bid3月，(5)其他治療，1抗氧化劑，自由基清除：禁止吸煙，VitE 2 3做評估足部護理、療效、治療有效性的指標需要治療的人數(shù)Number needed to treat (NNT )。 也就是說，在特定的時間內(nèi)，為了防止某種不好的結(jié)果，或者得到某種有利的結(jié)果，用某種干預方法進行治療是必要的人數(shù)。 修訂公式： NNT=1/ARR ARR減少凈危險性，總