1、1,常見急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)與處理技巧,甘肅省禮縣第一人民醫(yī)院急診科 魏文學(xué) 2020年4月,2,一、常見急危重癥的范疇,3,急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。 1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等,4,2、循環(huán)衰竭： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。,5,3、呼吸衰竭：

2、 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,6,5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。 6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。,7,有生命危險(xiǎn)的急危重癥四種表現(xiàn),A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透?jìng)庑鼗蜓兀?B. Bleeding 大出血與休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血量800ml） C. Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡

3、（心臟停搏時(shí)間不超過8 10分鐘）,8,二、急危重癥的快速識(shí)別 要點(diǎn)生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,9,通過對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP 、C、A、U、S。,10,血 壓 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 T temperature,呼 吸 R respiration,脈 搏 P pulse,1、體溫（T）：,臨床測(cè)量部位: 口腔 腋窩 直腸,正常值為 36 37；體溫超過 37.3稱為發(fā)熱，低于 35稱為低體溫,低熱： 37.3-38 中等熱： 38.1-39 高熱： 39.1-41 超高

4、熱： 41.0 人體耐受最高溫度： 40.6- 41.4,高達(dá)43 永久腦損傷： 肛溫 41 休克：大于42，持續(xù) 2-4小時(shí),發(fā)熱程度,13,2、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同時(shí)聽診心音，心律整齊、清晰有力， 未聞及雜音。 脈率的異常 心動(dòng)過緩(bradycardia)（緩脈）成人P100次/分。T 1,成人P 10次/分，兒童P 15次/分。見于高熱、甲亢、貧血或失血者。,3、呼吸（R）： 成人正常 14 20次/分、平穩(wěn)； 同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。,15,4、血壓（BP）： 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 70 mmHg （平均動(dòng)脈壓舒

5、張壓 1/3脈壓差） 一但血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性。 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。,脈壓異常 （1）脈壓增大：見于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等。 （2）脈壓減?。阂娪谛陌e液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭等。,17,皮膚粘膜 skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 A apple of ones eye,18,5、神志（C）： 正常神志清楚、對(duì)答如流， 采用格拉斯哥評(píng)分 9分 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷。 各種急危

6、重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度,格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）來判斷病人的意識(shí)情況，比較客觀。最高分為15分， 表示意識(shí)清楚；12-14分為輕度意識(shí)障礙；9-11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。,21,6、瞳孔（A）： 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。,異常瞳孔,兩側(cè)瞳孔散大：可見于顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高、藥物影響(阿托品)、瀕死狀態(tài)、酒精氰化物中毒，癲癇

7、。 兩側(cè)瞳孔縮?。嚎梢娪谥卸?有機(jī)磷農(nóng)藥)與藥物反應(yīng)(毛果云香堿、鎮(zhèn)靜安眠藥、嗎啡等)。 兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。 對(duì)光反射遲鈍或消失：常見于昏迷患者。 瞳孔散大、固定、對(duì)光反射消失：如果同時(shí)伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經(jīng)死亡。,7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為少尿、小于5ml/h稱為無尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,1.正常情況下每次尿量約200400ml，24小時(shí)尿量約10002000ml，平均在1500ml左右 2.多尿24h2500ml 3.少尿24h400ml或每小時(shí)小于17ml 4.無尿 24h100ml

8、或者12小時(shí)完全無尿,25,8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克。 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧。 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致。 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,26,三、急危重癥的處理技巧,27,急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn),突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情復(fù)雜多變。 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因。 時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療。 注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療。,28,患者病情按輕重緩急分為五類,( critical patient ),(

9、 acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時(shí)予急診處理,可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況 適當(dāng)延時(shí)給予診治,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂危患者,有生命危險(xiǎn)急癥者,暫無生命危險(xiǎn)急癥者,普通急診患者,非急診患者,29,1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策,對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即： 判斷、不診斷 對(duì)癥、不對(duì)因 救命、不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！,3

10、0,A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧,31,B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容,32,C、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路,33,D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫+復(fù)蘇藥物,34,2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施 適用于任何急危重癥： （1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位 （2）開放氣道保持呼吸道暢通 （3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩 （4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠 （5）糾正水電酸堿失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,35,常見的水電酸鹼失衡之類型： 水失衡 如脫水（絕食、

11、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭） 電解質(zhì)失衡如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等； 酸堿失衡如代謝性酸/堿中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒,36,3、ABCD“萬(wàn)用”急救流程： 適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評(píng)估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征,37,A,第一步 判斷(貫穿) Assessment 是否昏迷？ 開放氣道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立

12、即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 環(huán) Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評(píng) 價(jià) Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度,B,C,D,萬(wàn)用的急診施救措施與流程,38,4、CABD急救流程： 僅適用于心肺復(fù)蘇 C 循環(huán)：胸外心臟按壓 A 判斷+氣道：徒手開放氣道 B 呼吸：口對(duì)口人工呼吸 D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）,39,5、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)： 要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：,40,（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）： 有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù) a.徒手心肺復(fù)蘇CAB b.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別） c.復(fù)蘇藥物.,41,（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）： 有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有 4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù) d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬運(yùn),42,6、各種支持療法與高級(jí)手段： 呼吸支持呼吸機(jī)、人工肺 循環(huán)支持強(qiáng)心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常 腦功能支持降顱