1、診治引起頭暈眩暈疾病的基本思路,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 柴濱,眩暈的定義,是平衡系統(tǒng)（視覺(jué)、本體感覺(jué)、前庭系統(tǒng)）功能障礙所出現(xiàn)的一類復(fù)雜的癥狀。是平衡障礙的主觀感覺(jué)，空間定位障礙的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)及體位障礙的錯(cuò)覺(jué)。表現(xiàn)為患者主觀感覺(jué)自身或外界物體呈旋轉(zhuǎn)感、升降、直線運(yùn)動(dòng)、傾斜、頭重腳輕等感覺(jué)。,眩暈表達(dá)的是一個(gè)癥狀，是一種頭暈眼花、頭重腳輕或外界景物向一側(cè)移動(dòng)搖晃、上升下降或自身旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的不良感覺(jué)。 眩暈本身不是病名，而是由各種不同的疾病引起的癥狀，是一種主觀感覺(jué)。,平衡由視覺(jué)系統(tǒng)、本體感覺(jué)系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)的相互作用、以及周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間的復(fù)雜相互聯(lián)系與相互作用維持的。,平衡感覺(jué)整

2、合模式圖,Dizziness和Vertigo 頭暈和眩暈,頭暈包括,眩暈 失平衡 頭昏 精神狀態(tài)不穩(wěn) 暈厥前期 6 自主神經(jīng)癥狀,眩暈和平衡的關(guān)系,眩暈是主觀癥狀，平衡失調(diào)是客觀表現(xiàn)，眩暈可誘發(fā)平衡失調(diào)，平衡失調(diào)又可加重眩暈。 1.眩暈與平衡障礙兩者在程度上一致：見(jiàn)于前庭周圍性病變。 2.眩暈輕而平衡障礙重：見(jiàn)于中樞性眩暈。 3.眩暈重而平衡功能正常：以精神心理因素為主的疾病多見(jiàn)。,眩暈的診斷,病史采集,發(fā)作形式 發(fā)作時(shí)間特征 發(fā)作次數(shù) 發(fā)作時(shí)情況 伴發(fā)癥狀 發(fā)病前誘因 既往史,發(fā)作形式,突發(fā) 間歇性 逐漸加重 持續(xù)性,多為周圍性疾病,多為中樞性疾病,發(fā)作時(shí)間特征,發(fā)作性,持續(xù)數(shù)秒BPPV,迷

3、路瘺管，腦外傷后,數(shù)分后循環(huán)功能障礙，頸性眩暈（可表現(xiàn)一天中數(shù)次發(fā)作）,數(shù)分小時(shí)：一般為迷路病變：MD,膜迷路積水,遷延性：持續(xù)24h,3-4w為迷路或前庭破壞性病變：如前庭神經(jīng)炎，迷路炎,發(fā)作次數(shù),單次發(fā)作：多見(jiàn)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，突聾，耳外傷 反復(fù)發(fā)作：多見(jiàn)于梅尼埃病，良性陣發(fā)性位置性眩暈，血管性眩暈,發(fā)作時(shí)的情況,坐起或躺臥過(guò)程中，仰頭位時(shí)發(fā)病，多為短暫腦缺血、頸性眩暈 某種頭位或體位時(shí)發(fā)病為良性陣發(fā)性位置性眩暈 站立時(shí)發(fā)病可能為直立性低血壓,伴發(fā)癥狀,伴發(fā)耳蝸癥狀：聽(tīng)力損失、耳鳴、耳閉塞感，前庭周圍性病變 伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或肢體麻木無(wú)力，前庭中樞性病變，后循環(huán)缺血 頸肩痛：頸性眩暈,

4、發(fā)作前誘因 既往病史,檢查,全身檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查，精神心理方面檢查 耳鼻喉科檢查 前庭功能檢查 聽(tīng)力檢查 眼科檢查 頸部檢查 影像學(xué)檢查,眩暈的治療,一般治療 心理治療 病因治療 癥狀治療 前庭訓(xùn)練 手術(shù)治療,良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPV,指某一定頭位變動(dòng)誘發(fā)的短暫陣發(fā)型眩暈，為周圍性眩暈的最常見(jiàn)疾患，多為自限性疾病。是最常見(jiàn)的前庭疾病。 發(fā)作突然、30-60秒緩解。只有與重力垂直線夾角有變化的頭動(dòng)才能出現(xiàn)癥狀。 眩暈門(mén)診占20%30%,BPPV病因,病因尚不太明確。多為自發(fā)性。 可能繼發(fā)于下列疾?。?1.耳石病 2.外傷 3.耳部疾病 4.內(nèi)耳供血不足,BPPV的類型,后半規(guī)管BPPV (

5、 90%) 外（水平）半規(guī)管BPPV (10% ) 前（上）半規(guī)管BPPV (1%) 雙側(cè)受累或多管受累,BPPV診斷特點(diǎn),多見(jiàn)于中年患者，發(fā)病突然，中重度，典型表現(xiàn)患耳向下時(shí)出現(xiàn)眩暈癥狀 眼震發(fā)生于頭位變化后3-10秒后，持續(xù)30秒之內(nèi)，眩暈持續(xù)60秒內(nèi)，伴惡心嘔吐 發(fā)作與頭位有關(guān) 病程數(shù)小時(shí)至數(shù)周，1-2個(gè)月逐漸緩解 無(wú)聽(tīng)力喪失 多數(shù)患者間歇期無(wú)任何不適 ，少數(shù)癥狀持續(xù)存在或斷續(xù)存在影響日常生活 Dix-Hallpike試驗(yàn),誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震 眩暈的疲勞性,后半規(guī)管BPPV臨床表現(xiàn),起病突然、多發(fā)生在翻身、頭部突然向一側(cè)活動(dòng)或做伸頸動(dòng)作、乘車時(shí)突然加速或減速時(shí)，改變出現(xiàn)眩暈的頭

6、位后眩暈可減輕或消失 在坐位迅速變至激發(fā)頭位時(shí)，3-6秒潛伏期后出現(xiàn)眼震，一般多為向患側(cè)轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)向下方眼震，短暫，易疲勞 恢復(fù)直立時(shí)，出現(xiàn)反方向的短暫眼震 反復(fù)做激發(fā)頭位活動(dòng)，眩暈、眼震逐漸減輕或消失 一般無(wú)聽(tīng)力障礙、耳鳴，無(wú)中樞神經(jīng)癥狀及體征，緩解期可無(wú)任何不適,外半規(guī)管BPPV臨床表現(xiàn),多在床上向兩側(cè)翻身時(shí)發(fā)作，在頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)眩暈或眼震變劇烈，而做頭部垂直運(yùn)動(dòng)如抬頭或彎腰后直立則不會(huì)引起眩暈，與后半規(guī)管性眼震相比，其潛伏期稍短，持續(xù)時(shí)間可能稍長(zhǎng)，疲勞性可能有，也可能缺乏。 仰臥迅速轉(zhuǎn)頭90發(fā)現(xiàn)眼震，眼震大多方向與頭轉(zhuǎn)動(dòng)方向一致，多水平向地，少數(shù)眼震向健側(cè)（背離地面）,前半規(guī)管或后半規(guī)管

7、BPPV體位檢查Dix-Hallpike Test,對(duì)于水平半規(guī)管BPPV，DIX檢查可能引不出眩暈和眼震，最好的檢查是做滾轉(zhuǎn)檢查：在水平半規(guī)管面轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部。 1）患者仰臥頭屈曲20， 2）頭快速向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，并保持頭位1分鐘， 3）頭再轉(zhuǎn)回中位，依然輕度屈曲， 4）再快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)， 眼震方向取決結(jié)石位置，水平半規(guī)管管結(jié)石眼震方向向地，有疲勞性；嵴頂結(jié)石眼震方向離地，持續(xù)存在不疲勞。,水平半規(guī)管BPPV的診斷水平滾轉(zhuǎn)檢查（Roll Test）,BPPV的治療,（一）抗眩暈藥 （二）體位治療 （三）管石復(fù)位法治療 （四）前庭習(xí)服治療 （五）手術(shù)治療,體位治療法,患者閉目坐立，向一側(cè)側(cè)臥至一側(cè)枕部

8、接觸檢查床，保持該位置直至眩暈消失后坐起，30秒后再向另一側(cè)側(cè)臥，兩側(cè)交替進(jìn)行直至眩暈癥狀消失。此法可由患者自己每3小時(shí)進(jìn)行一次，患者的癥狀多在1-2天內(nèi)減輕，通常于7-14天內(nèi)消失。,Semont擺動(dòng)法治療后半規(guī)管BPPV,1、向健側(cè)轉(zhuǎn)45， 2、迅速向患側(cè)躺下，1分鐘后， 3、經(jīng)過(guò)開(kāi)始的坐位向?qū)?cè)躺下，保持頭偏向健側(cè)45不變， 4、保持上述體位1分鐘后緩慢回到坐位。,管石復(fù)位法Epley法,后半規(guī)管BPPV的治療： 1）頭右轉(zhuǎn)45，快速懸頭仰臥，使患耳向下； 2）將頭向左回轉(zhuǎn)90； 3）頭與軀干同時(shí)向左轉(zhuǎn)90，使臉朝下45 4）保持頭和身體向右轉(zhuǎn)，扶患者坐起； 5）頭轉(zhuǎn)向正前方，低頭20。

9、 五種頭位每種需6-20秒，并根據(jù)需要延長(zhǎng)到30秒每完成一步均要記錄,管石復(fù)位法Lempert法,水平（外）半規(guī)管性BPPV的治療 1)病人平臥患耳向下,緩慢向健側(cè)移動(dòng)至患耳向上； 2)繼續(xù)移動(dòng)頭和身體,由仰臥變位俯臥,直至面部向下； 3)最后頭與身體移動(dòng)至開(kāi)始的位置即平臥患耳向下； 4)恢復(fù)直立。,前庭習(xí)服治療,機(jī)制是引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償,增加對(duì)眩暈的承受力 前庭習(xí)服試驗(yàn)應(yīng)在其他檢查結(jié)束1-3天后進(jìn)行,前庭習(xí)服治療,體位改變：坐立仰臥，仰臥左側(cè)臥，左側(cè)臥右側(cè)臥，仰臥坐立 站立：向左轉(zhuǎn)，向右轉(zhuǎn) 位置改變：鼻觸左膝右耳觸右肩，鼻觸右膝左耳觸左肩 運(yùn)動(dòng)：逆時(shí)針轉(zhuǎn)頭，順時(shí)針轉(zhuǎn)頭，向前彎腰，坐立站立

10、，前后搖頭 體位改變：坐立懸頭位轉(zhuǎn)向左，坐立，坐立懸頭位轉(zhuǎn)向右，坐立，坐立懸頭位轉(zhuǎn)向左，坐立,運(yùn)動(dòng)后注意,病人離開(kāi)之前等待10分鐘； 應(yīng)由他人帶其回家； 48小時(shí)坐位睡眠、頭抬高45度，側(cè)臥睡眠2-3天，耳石復(fù)位后7天內(nèi)高頭位睡眠； 避免躺向患側(cè)； 2-3天內(nèi)避免過(guò)度頭伸，佩戴頸圍以限制頭動(dòng)； 目前不推薦在耳石復(fù)位后限制頭位，采取自由 體位即可。,腦血管性眩暈,病變包括致后循環(huán)的任何部位和頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，供給內(nèi)耳及前庭神經(jīng)核的均為終末動(dòng)脈，發(fā)生病變時(shí)較難建立側(cè)支循環(huán)。由于前庭神經(jīng)和是腦中最大的神經(jīng)核，且位置表淺，所以對(duì)缺氧特別敏感。一般來(lái)說(shuō)，病變愈接近動(dòng)脈的末端，眩暈愈劇烈；病變愈接近內(nèi)耳，耳鳴

11、耳聾愈明顯；病變愈接近動(dòng)脈干，內(nèi)耳癥狀愈不明顯而神經(jīng)癥狀多見(jiàn)。,后循環(huán)(posterior circulation)的定義,又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，有椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。 椎動(dòng)脈直徑3-5mm，15%人群一支直徑小于2mm，不對(duì)稱常見(jiàn)，50%左側(cè)為主，25%右側(cè)為主，25%雙側(cè)對(duì)稱,指后循環(huán)的TIA和腦梗死。是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。,后循環(huán)缺血的定義(posterior circulation ischemia),后循環(huán)缺血的歷史回顧,Willis1644年描述腦干解剖和腦動(dòng)脈環(huán) 18世紀(jì)，用姓氏對(duì)綜合征進(jìn)

12、行命名 19世紀(jì)，提出了血栓形成，栓子栓塞的相關(guān)概念 20世紀(jì)40年代報(bào)道了后循環(huán)缺血的臨床及病理學(xué)相關(guān)研究 20世紀(jì)50年代，提出頸動(dòng)脈供血不足的概念，并引出VBI的概念,后循環(huán)缺血的歷史回顧,20世紀(jì)60年代，VBI已廣泛被接受 20世紀(jì)70年代后，明確頸動(dòng)脈缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”的概念即不再使用 20世紀(jì)80年代后，對(duì)VBI的認(rèn)識(shí)日益深入 1990年，美國(guó)卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA 2000年在Stroke發(fā)表的文章中，Caplan建議將VBI統(tǒng)稱為PCI,后循環(huán)缺血,無(wú)組織學(xué)損害,有組織學(xué)損害,腦梗死,TIA,后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn),常見(jiàn)癥狀：頭

13、暈、眩暈、肢體或頭面部麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺(jué)障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。 常見(jiàn)體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合癥。 特征性表現(xiàn)：即一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)。,高度提示后循環(huán)缺血,5D：dizziness 頭暈 diplipia 復(fù)視 dysphasia 構(gòu)音障礙 drop attack 跌倒發(fā)作 dystaxia 共濟(jì)失調(diào),后循環(huán)缺血的專家共識(shí),1/5成人有頭暈，包括眩暈，暈厥，暈厥前，焦慮，無(wú)力。 在對(duì)上千例神經(jīng)耳科門(mén)診病人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，50%的頭暈和眩暈為周圍性，10%為中樞性

14、，40%為不明原因的 在頭暈門(mén)診中，前庭中樞性病變只占10-20% 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的單純眩暈（可伴聽(tīng)力減退）幾乎只見(jiàn)于糖尿病患者，為內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈閉塞,后循環(huán)缺血的專家共識(shí),頭暈和眩暈在VBI中常見(jiàn)（19%為起病表現(xiàn)，62%在病程中表現(xiàn)） VBI很少以此為唯一的表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)作的長(zhǎng)期的眩暈不是VBI 只見(jiàn)頭暈，不能僅以此確診VBI，必須伴隨其他腦干和小腦的表現(xiàn) VBI的常見(jiàn)表現(xiàn)是頭暈，眩暈 頭暈，眩暈的常見(jiàn)病因不是VBI 頸椎病不是VBI的主要病因,后循環(huán)缺血常見(jiàn)的綜合癥,中腦層面：動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱綜合癥或大腦角綜合癥（Weber） 橋腦層面：橋腦基底內(nèi)側(cè)綜合癥（Foville） 橋腦基底外側(cè)綜合癥（Mil

15、lard-Gubler） 延髓層面：延髓背外側(cè)綜合癥（Wallenberg） 基底動(dòng)脈尖綜合征 小腦受累,什么是盜血？,由于顱內(nèi)及顱內(nèi)外動(dòng)脈之間廣泛存在側(cè)支循環(huán)，各動(dòng)脈內(nèi)的血流方向決定于各自的管內(nèi)壓力。如果某一動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞，其遠(yuǎn)端之管內(nèi)壓必然下降，在這種情況下，無(wú)病變血管必然將其血液流入病變血管之供應(yīng)區(qū)。如果由于向患病部位補(bǔ)償供血，而使無(wú)病變部位產(chǎn)生缺血現(xiàn)象，則稱為盜血現(xiàn)象。 臨床上對(duì)盜血現(xiàn)象產(chǎn)生的癥狀和體征稱為盜血綜合癥。,鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征Subclavian steal syndrome (sss),是指多種原因引起鎖骨下動(dòng)脈起始端或無(wú)名動(dòng)脈近心端發(fā)生狹窄或閉塞，由于虹吸作用，引

16、起同側(cè)椎動(dòng)脈逆行流入鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，同時(shí)對(duì)側(cè)的椎動(dòng)脈血流亦部分被“盜”，經(jīng)患側(cè)椎動(dòng)脈進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端供應(yīng)患側(cè)上肢，從而導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血所產(chǎn)生的癥候群。,臨床表現(xiàn),絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為后循環(huán)缺血 頭暈或眩暈50%以上 暈厥18% 構(gòu)音障礙12.5% 復(fù)視19% 上肢癥狀：患側(cè)上肢無(wú)力，蒼白，麻木，疼痛，尤其活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。 特點(diǎn)：左側(cè)病變較多，可能由于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈在主動(dòng)脈的起始處所成角度大，并較右側(cè)長(zhǎng)，口徑多半也較右側(cè)小，使血管壁受血流沖擊后易受損害,典型陽(yáng)性體征,患者雙側(cè)上肢血壓不等,健側(cè)患側(cè)20mmHg以上 患者患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 鎖骨上區(qū)可聞及收縮期雜音,檢查,束臂試驗(yàn) TCD

17、檢查 DSA檢查,束臂試驗(yàn)：分別測(cè)量?jī)蓚?cè)肘動(dòng)脈血壓，在可疑一側(cè)將束帶打氣加壓至收縮壓以上，維持三分鐘，并同時(shí)叫病人反復(fù)用力握拳曲肘。三分鐘后迅速放氣減壓，連續(xù)觀察多普勒的變化。陽(yáng)性是反向的椎動(dòng)脈血流增快，正向的血流減慢或出現(xiàn)反向血流。陰性為無(wú)變化。,TCD檢查：雖不能準(zhǔn)確判斷血管狹窄的程度，但可判斷盜血途徑和盜血程度，側(cè)支循環(huán)建立程度，并可評(píng)價(jià)盜血對(duì)顱內(nèi)的影響?？梢赃B續(xù)觀察椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈血流方向和血流速度?？膳袛嗍中g(shù)效果和隨診。 無(wú)創(chuàng)、敏感、檢查費(fèi)用低、易于重復(fù)。,MRA：一般無(wú)特異表現(xiàn)，在診斷中起輔助作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)是困難的?？蓮浹a(bǔ)一些TCD檢查無(wú)法顯示的狹窄或閉塞的血管。 DSA檢查：是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，能為診斷提供可靠的依據(jù)，但有創(chuàng)傷性，難以廣泛和重復(fù)使用，且檢查費(fèi)用高，也不能作為常規(guī)的隨診檢查方法。,治療,內(nèi)科治療：目前運(yùn)用藥物治療尚無(wú)明確和 可靠的方法，可通過(guò)抗血小板治療及減少危險(xiǎn)因素。 外科治療：鎖骨下與頸總動(dòng)脈搭橋術(shù) 腋腋架橋術(shù) 經(jīng)胸弓上架橋術(shù) 經(jīng)皮經(jīng)腔