1、慢性腎病高磷血癥的干預(yù),腎性高磷血癥介紹,高磷血癥干預(yù),結(jié)論與啟示,相關(guān)文獻(xiàn),CONTENTS,磷的生理功能與代謝,生理功能 構(gòu)成的緩沖體系（HPO42-/H2PO4-）在維持體液的酸堿平衡中發(fā)揮著重要的作用 細(xì)胞外磷酸鹽是細(xì)胞內(nèi)及骨礦化所需磷酸鹽的來源 代謝 磷的吸收 小腸上段。食物中磷的吸收率達(dá)60%70%，低磷膳食時可高達(dá)90%。食物中鈣、鎂、鐵、鋁等金屬離子過多，可與無機(jī)磷酸鹽結(jié)合形成不溶性磷酸鹽而影響磷的吸收。 磷的排泄 腎排磷約占磷總排出量的70%，其余30%的磷從糞便排出。故當(dāng)腎功能衰竭時，可導(dǎo)致高血磷。,血磷,血磷濃度是指血清或血漿中的無機(jī)磷 正常成人血磷濃度為0.971.62

2、mmol/L；兒童約為1.452.10mmol/L，15歲時達(dá)成人水平 血漿中僅20%左右的磷酸鹽與蛋白質(zhì)相結(jié)合，故血漿蛋白水平對血磷影響不大 血鈣與血磷濃度的數(shù)量關(guān)系 正常人鈣、磷濃度（mg/dl）的乘積在3640之間,高磷血癥,高磷血癥（hyperphosphatemia）: 血磷成人1.62mmol/L，兒童 2.10mmol/L 臨床癥狀:高磷血癥本身并不產(chǎn)生特殊臨床癥狀，其對機(jī)體的影響主要為繼發(fā)性鈣、磷乘積升高，血鈣降低，甲狀旁腺功能亢進(jìn)而引起的一系列臨床癥狀 GFR血磷血Ca2+甲狀旁腺功能亢進(jìn)PTH分泌 骨溶解（溶骨）骨磷、鈣釋放 腎性骨營養(yǎng)不良（骨軟化、骨質(zhì)疏松、佝僂病） Ca

3、2+.P乘積常數(shù)70轉(zhuǎn)移性鈣化 血管鈣化：冠狀動脈、主動脈、心臟瓣膜 心律失常 高PTH和高磷血癥 心肌肥厚和纖維化 高磷血癥慢性腎臟疾病患者心血管疾病的獨(dú)立危險因子 軟組織鈣鹽沉積,慢性腎衰,血磷,酸中毒,1,25-(OH)2-D3,骨鈣化障礙,腎性骨營養(yǎng)不良,腸Ca2+吸收,骨鹽溶解,骨Ca2+,低鈣血癥,PTH,腎性骨營養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征： 可引起腎性骨營養(yǎng)不良； 可引起皮膚瘙癢； 可刺激胃泌素釋放，促使?jié)兩桑?血漿PTH持久異常增高，可造成周圍神經(jīng)損害，PTH還能破壞血腦屏障的完整性； 軟組織壞死，甲狀旁腺次全切除后方能治

4、愈； PTH可增加蛋白質(zhì)的分解代謝，從而使含氮物質(zhì)在血內(nèi)大量蓄積； PTH還可引起高脂血癥與貧血等。,腎性高磷血癥介紹,高磷血癥干預(yù),結(jié)論與啟示,相關(guān)文獻(xiàn),CONTENTS,健康教育,使患者認(rèn)識高血磷發(fā)生的原因和危害性 合理的飲食治療（基礎(chǔ)治療） 控制磷的攝入量，每天不超過8001000mg 高磷的食物有： 乳制品：奶類，優(yōu)格，乳酪，優(yōu)酪乳，發(fā)酵乳。 干豆類：紅豆，綠豆，黑豆。 全谷類：蓮子，薏仁，糙米，全麥制品 內(nèi)臟類：豬肝，豬心，雞肫 堅(jiān)果類：杏仁，開心果，腰果，桃仁，瓜子，芝麻 其他：蛋黃，魚卵，可可等。 因高蛋白質(zhì)食物中磷含量較高，而透析患者由于蛋白質(zhì)消耗過多，對蛋白質(zhì)的需求相對增加，

5、每天需要約1.2g/kg的蛋白，因此在一定范圍內(nèi)限制磷的攝入量，控制高血磷的效果是有限的。,藥物干預(yù),磷結(jié)合劑 傳統(tǒng)的磷結(jié)合劑（含鋁、鈣磷結(jié)合劑） 含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁和碳酸鋁 缺點(diǎn)：鋁在體內(nèi)潴留，損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等，出現(xiàn)癡呆、鋁骨病和難治性小細(xì)胞性貧血等癥狀 僅用于短期治療和其他治療方法無效 含鈣磷結(jié)合劑： 碳酸鈣（結(jié)合1mmol磷需鈣2.02mmol）每日用量110g不等，口服后體內(nèi)可吸收20.530%,約1/3患者可發(fā)生高鈣血癥 醋酸鈣（結(jié)合1mmol磷需鈣0.73mmol）故醋酸鈣是更有效的磷結(jié)合劑。、醋酸鈣引發(fā)高鈣血癥的發(fā)生率明顯低于碳酸鈣。 其他：枸櫞酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸

6、鈣,含鐵、含鎂磷結(jié)合劑,為了減少含鋁、含鈣磷結(jié)合劑的不良反應(yīng)，一些不含鋁和鈣的磷酸鹽結(jié)合劑也相繼應(yīng)用于臨床。 鎂鹽：結(jié)合磷的效果較弱，有很強(qiáng)的致瀉作用，患者通常不能耐受，主要應(yīng)用于伴有便秘的患者 治療中可誘發(fā)高鎂血癥 含鐵復(fù)合物：促進(jìn)消化道排磷、降低血磷和控制 SHPT而不增加血鈣和鈣磷乘積，同時糾正缺鐵性貧血。但磷結(jié)合效力較低，部分鐵劑只有在很低的酸性條件下才能發(fā)揮作用，所以迄今未能在臨床推廣應(yīng)用引 。,堿式碳酸鎂鐵（ Fermagate，F(xiàn)M）,FM是新型非鈣型磷酸鹽結(jié)合劑，是一種包裹在水滑石層狀結(jié)構(gòu)中的羥基碳酸鐵鎂復(fù)合物，其中的碳酸根能交換磷酸根以達(dá)到降血磷的目的。 不良反應(yīng)：多，主要集

7、中于胃腸道，如腹痛、腹瀉、大便變色等；嚴(yán)重者出現(xiàn)高鎂血癥。 不良反應(yīng)與劑量相關(guān) 尚需更多臨床試驗(yàn)以探求在耐受性與療效之間達(dá)到更好平衡的最佳劑量。,司維拉姆(sevelamer hydrochloride，SH),美國Genzyme公司2009年上市 鹽酸多聚丙烯酰胺磷酸鹽結(jié)合劑，作用部位：四價銨離子多聚體 優(yōu)點(diǎn)：降磷效果與含鈣結(jié)合劑相近；不易被腸道吸收，降低了應(yīng)用含鈣或鋁的結(jié)合劑帶來的不良反應(yīng)；還具有多重效應(yīng)（促進(jìn)體內(nèi)毒素排出、結(jié)合膽汁酸，降低血清總膽固醇增加高密度脂蛋白水平等） 不足之處：能升高血清鎂濃度，顯著減少脂溶性維生素A、D、E、K等吸收；價格昂貴；用量較大等,鑭制劑,碳酸鑭(lan

8、thanum carbonate，LC) LC是目前較為成熟的非鈣性磷酸鹽結(jié)合劑之一 LC的磷結(jié)合力和含鋁結(jié)合劑相當(dāng)，有效pH1-7，pH3-5時與磷的結(jié)合力最佳（97%以上）；胃或十二指腸和空腸均能與磷高效結(jié)合，形成不容易被吸收的鑭鹽；不良反應(yīng)少 代謝：口服吸收的鑭80%通過膽汁排泄，13%經(jīng)腸壁直接排泄進(jìn)入腸道，約有2%通過腎臟途徑排出體外，特別適合有腎功能障礙的透析患者的高磷血癥治療。 主要有惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)；需要注意LC與氟喹諾酮類等藥物合用時，在腸道內(nèi)易形成螯合物而影響藥物吸收；價格較高,聚苯乙烯磺酸鑭,聚苯乙烯磺酸鑭是在LC之后推出的磷結(jié)合劑，在pH 3的條件下其磷結(jié)合力與L

9、C相同，而pH 57時比LC高5倍，pH7時高50倍，提示聚苯乙烯磺酸鑭在整個消化道中都有較強(qiáng)螯合磷的作用，是目前最高效磷酸鹽結(jié)合劑。 聚苯乙烯磺酸鑭還有降低血鉀的作用，與其獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān) 藥理學(xué)性質(zhì)：聚苯乙烯磺酸鑭可能會是一個較LC更為理想的磷結(jié)合劑。但是，聚苯乙烯磺酸鑭對于鉀的調(diào)節(jié)代謝作用可能需要更多動物實(shí)驗(yàn)或臨床試驗(yàn)進(jìn)一步闡明。,中藥,降磷散粉（海螵蛸） 郭艷香利用中藥海螺蛸為磷結(jié)合劑，通過對腹膜透析患者108例給藥1.0g，每天3次，檢測3個月、6個月血磷、鈣磷乘積、血PTH、血鈣 結(jié)果表明降磷散粉具有顯著的降血磷、降鈣磷乘積、降血PTH的作用，而對血鈣的影響不明顯。 降磷散粉來源

10、豐富、 價格便宜能被更多的患者接受。,其他,煙酸和煙酰胺 煙酸在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化為煙酰胺，煙酰胺能抑制小腸上皮鈉依賴的磷共同轉(zhuǎn)運(yùn)體，從而降低血磷。 煙酸、煙酰胺是治療伴有高脂血癥的ESRD患者高磷血癥的理想藥物。 考來替蘭(colestilan) 考來替蘭是一種陰離子交換樹脂，不被人體吸收，已廣泛用于高膽固醇血癥的治療 考來替蘭可顯著降低鈣磷乘積、PTH和低密度脂蛋白 常見便秘等胃腸道不良反應(yīng)。由此可見短期應(yīng)用考來替蘭能有效 其遠(yuǎn)期安全性和療效有待進(jìn)一步的臨床評估。 低鈣透析液聯(lián)合碳酸鈣及骨化三醇可治療高磷血癥，同時維持血鈣水平、iPTH穩(wěn)定，提高透析患者對碳酸鈣、骨化三醇的耐受性,腎性高磷血癥介紹

11、,高磷血癥干預(yù),結(jié)論與啟示,相關(guān)文獻(xiàn),CONTENTS,結(jié)論與啟示,更好的防治高磷血癥將有效地控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及腎性骨病的發(fā)病和進(jìn)展，減少心血管并發(fā)癥，提高CKD患者生活質(zhì)量，降低病殘率和死亡率。 理想的磷酸鹽結(jié)合劑應(yīng)具有高效、安全、廉價等優(yōu)點(diǎn)。 SH能安全、有效地降低血清磷，減少心血管鈣化，但其對脂溶性維生素吸收有一定阻礙作用，價格較貴，用藥量較大。 LC降磷效果佳，目前臨床試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)其存在嚴(yán)重不良反應(yīng)，但價格昂貴。 FM具有高效、廉價的特點(diǎn)，未來可能成為治療高磷血癥的一線藥物之一。其他藥物如聚苯乙烯磺酸鑭、鎂鹽、中藥、煙酸、考來替蘭等也具有一定的臨床治療高磷血癥應(yīng)用潛力。 臨床實(shí)際中高磷血癥常合并其他疾病，使用磷酸鹽結(jié)合劑、血液凈化綜合治療時，應(yīng)從患者實(shí)際出發(fā)，權(quán)衡利弊，選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，以期獲得最佳治療效果和最小的副作用。,腎性高磷血癥介紹,高磷血癥干預(yù),結(jié)論與啟示,相關(guān)文獻(xiàn),CONTENTS,相關(guān)文獻(xiàn),瞿金濤,汪玫,郁勝強(qiáng).非鈣性磷酸鹽結(jié)合劑的應(yīng)用進(jìn)展J. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2010,31（1）:94-96. 楊國剛.慢性腎功能衰竭患者高磷血癥研究及治療進(jìn)展J.吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報20