1、支 氣 管 哮 喘,bronchial asthma,呼吸內科一區(qū),目的,掌握： 定義 臨床表現(xiàn) 診斷、鑒別診斷， 治療 熟悉：分期、（急性加重期+慢性持續(xù)期）分級、并發(fā) 癥 了解：病因、發(fā)病機制、病理及病生等,美國跳水名將洛加尼斯,美國女影星沙朗司通,著名港臺歌手：鄧麗君 （1995年5月8日，鄧麗君在泰國清邁去逝，享年42歲 ）,支氣管哮喘 是一種什么樣的疾??？,What is the asthma?,definition,由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。,概,Normal bronchioles,Chronic

2、 Inflammation,慢性氣道炎癥是哮喘的本質,Bronchoconstriction,氣道高反應性是哮喘的病生特征,Epidemiology a severe global healthy problem,美國13%,英國15%,中國1-4%,澳大利亞15%,新西蘭:11% 歐洲 : 13.5% 太平洋島嶼：65% 中國:1%-4%,普遍規(guī)律： 城市高于農村 兒童多于成人 中國估計有哮喘患者約3000萬 全球保守估計至少有哮喘患者3億以上,全球哮喘患病率,病因與機制,患哮喘的偏是我？,哮喘易感人群,病因（etiology）,+,遺傳因素,環(huán)境因素,每次哮喘發(fā)病扳機,內因：,外因：,常見

3、誘發(fā)因素,免疫學機制 (IgE-mediated allergy) 氣道炎癥 (chronic inflammation) 氣道高反應性(bronchial hyper-responsiveness) 神經機制 (neuromechanism),發(fā)病機制(pathogenesis),致敏期(sensitizing stage),免疫學機制,Th2,B cell,特異性IgE,抗原信息,與肥大細胞、嗜堿 粒細胞表面R交聯(lián),激活,IL-4,IL-5,IL-10和IL-13,變應原 與IgE交聯(lián) 激活酶原活性 靶細胞脫顆粒 釋放組胺、LTS、PG、5-羥色胺、PAF、等介質到細胞外,再次,攻擊期（p

4、rovoking stage）,支氣管平滑肌收縮、痙攣 毛細血管擴張、通透性 腺體分泌增多 炎細胞在氣道內浸潤,效應期(effective stage),氣道慢性炎癥是哮喘的本質 炎癥介質、細胞因子與炎癥細胞互相作用構成復 雜的網絡，相互作用和影響，使氣道炎癥持續(xù)存在 （如：LTs, PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10等）,氣道炎癥 (chronic inflammation),Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 癥,氣道重塑,急性炎癥發(fā)作,時間,哮喘炎癥發(fā)展過程,氣道高反應性(bronchial hyper-responsiveness

5、）,是哮喘患者的共同病理生理特征 氣道炎癥是導致氣道高反應性的重要機制之一 氣道上皮損傷和上皮內神經的調控等因素參與其中,神經機制 (neuromechanism),膽堿能神經-迷走神經張力亢進 -,腎上腺素能神經-腎上腺素受體功能低下,NANC神經系統(tǒng),病理 (pathology),過度充氣 氣道壁炎細胞浸潤 支氣管平滑肌痙攣 粘膜充血水腫 杯狀細胞增生， 分泌物滁留,喘息(wheezing) 呼氣性呼吸困難 (breathlessness) 胸悶 (chest tightness) 咳嗽 (cough) 夜醒（night time awakening） 反復發(fā)作、夜間或凌晨加重、季節(jié)性,典

6、型表現(xiàn)（typical symptoms）,過度充氣狀態(tài) 兩肺聞及廣泛哮鳴音，是診斷哮 喘的主要依據 嚴重時出現(xiàn)寂靜胸（silent chest）奇 脈、胸腹反常運動和發(fā)紺,體征(physical signs),發(fā)病特征,發(fā)作性 -遇誘發(fā)因素呈發(fā)作性加重 時間節(jié)律性 -常在夜間及凌晨發(fā)作或加重 季節(jié)性 -常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重 可逆性 -平喘藥通常能緩解癥狀，可有明顯的緩解期,咳嗽變異性哮喘（CVA）,以慢性咳嗽作為其唯一或主要癥狀。 CVA在兒童常見，夜間癥狀較為明顯，白天可正常。 對CVA患者檢查其肺功能的變異率、氣道高反應性和檢測痰液中的嗜酸細胞是很必要的。 CVA應與嗜酸細胞性支氣管炎

7、相鑒別。后者也有咳嗽和痰液嗜酸細胞增加，但肺通氣功能和氣道反應性正常。,痰檢查 (sputum examination) 呼吸功能測定(pulmonary function tests ) 1.通氣功能檢測2.支氣管激發(fā)試驗3.支氣管舒張試驗4.PEF及其變異率測定 胸部X線(CXR) 動脈血氣分析 (arterial blood gas analysis) 特異性變應原檢測(allergen examinatio 體外：檢測患者的特異性IgE 體內： 1）皮膚變應原測試2）吸入變應原測試,實驗室和輔助檢查 (investigations),呼吸功能測定 (pulmonary function

8、 tests ),通氣功能測定 -阻塞性通氣功能障礙 支氣管激發(fā)試驗（+）-高反應性 -組胺吸入，F(xiàn)EV1下降20% 支氣管舒張試驗（+）-可逆性 -吸入支氣管舒張劑后FEV1改善12(或 200m)提示氣流受限可逆，符合哮喘的診斷。 PEF晝夜變異率20%。-變異性,PEF晝夜變異率,反映呼氣流速的指標明顯下降 - FEV1，PEF， FEV1/FVC%， MMEF 反映充氣狀態(tài)指標增加 - RV, RV/TLC, TLC，F(xiàn)RC,通氣功能測定,0,4,8,12,16,20,24,0,100,200,300,400,500,600,重癥哮喘,COPD,夜間哮喘,發(fā)作,正常人,時間,PEF,發(fā)

9、作期 -呼吸性堿中毒（PaCO2 ， PH ） -低氧甚至呼衰（PaO2 ） -PaCO2 ，提示病情嚴重,arterial blood gas analysis,過敏原皮膚試驗: 該試驗簡便、迅速、便宜、特異性高。但如果操作不當，可出現(xiàn)假陽性和假陰性結果。 測定血清特異性IgE: 不比皮試結果更可靠，花費要高很多。該試驗用于評估變態(tài)反應狀態(tài)的主要缺點是結果陽性并不意味著該患者在自然情況下也出現(xiàn)導致哮喘癥狀的變態(tài)反應，某些患者盡管血清中有特異性IgE，但不引起任何臨床癥狀。 僅僅測定血清中總IgE對于特應癥的診斷沒有價值。,診 斷 (diagnose),病史- 誘因及反復發(fā)作史 體征- 雙肺哮

10、鳴音 緩解方式- 自行或治療緩解 排除其它- 排他 確診試驗- 確證,支氣管哮喘的分期,急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致 慢性持續(xù)期：許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等） 臨床緩解期：系指經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上,表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級,慢性持續(xù)期嚴重度分級,哮喘控制等級（2016GINA）,*患者出現(xiàn)哮喘發(fā)作后，都必須對維持治療方案進行分析回顧，以確保治療方案的

11、合理性。 *依照定義，任何1周出現(xiàn)1次哮喘發(fā)作，表明這周的哮喘沒有得到控制。 *肺功能結果對5歲及以下的兒童的并不可靠。,鑒別診斷 differential diagnosis,病史 心臟病史 過敏史 癥狀 混合性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 咳粉紅色泡沫痰 咳少量白色粘痰 體征 兩肺底對稱濕啰音 兩肺滿布哮鳴音 少量哮鳴音 X線 心臟增大，肺淤血 肺過度充氣征 治療 可用氨茶堿、嗎啡 可用氨茶堿，腎上 腺素 禁用 腎上腺素 嗎啡,左心衰,支氣管哮喘,年齡 多中年以后發(fā)病 兒童、青少年為主 發(fā)病 呈漸進性 呈發(fā)作性 病因 與香煙等有害顆粒相關 過敏原多種 癥狀 咳痰喘無晝夜差別 晝輕夜重 治療 對

12、激素、舒張劑一般 反應良好 肺功能 氣流受限不完全可逆 完全可逆,COPD,支氣管哮喘,鑒別診斷differential diagnosis,鑒別診斷differential diagnosis,并發(fā)癥 (complications),氣胸及縱隔氣腫 肺不張 肺心病,治 療,治療 (management),不能根本治愈，但可以完全控制 NHLBI/WHO制定的GINA， (Global Initiative For Asthma) 已成為目前防止哮喘的指南。,哮喘現(xiàn)代治療特點,教育病人是哮喘現(xiàn)代治療的重要內容之一 緩解期抗炎治療已成為哮喘病治療的主要措施 吸入治療已成為哮喘現(xiàn)代治療中的主要用藥

13、方式 根據病情采用階梯治療方案 預防措施在哮喘病現(xiàn)代治療中占有重要地位,治療,1非藥物治療：脫離變應原最有效 的方法 2藥物治療： 3急性發(fā)作期的治療 4哮喘的長期治療及教育 5免疫療法,治療,藥物治療原則： 長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化 發(fā)作期：快速緩解癥狀；解痙+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、 降低AHR，避免觸發(fā)因素,治療,2藥物治療：主要分為兩類 21緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張藥） 2受體激動劑 抗膽堿藥 茶堿類 22 控制哮喘發(fā)作（抗炎藥） 糖皮質激素 白三烯（LT）調節(jié)劑 色苷酸鈉及尼多酸鈉 其他藥物如酮替酚,治療,2受體激動劑：是控制急性發(fā)作癥狀的首選藥物。 作用機制：激活腺苷酸

14、環(huán)化酶，使細胞內cAMP增高，游離Ca2+減少，舒張支氣管。 長期應用可引起2受體功能下調和氣道反應性增高，不宜長期、單獨使用。 劑型有口服、吸入、霧化及靜脈。 藥物作用持續(xù)時間有短效、中效及長效。,2受體激動劑的分類,治療,治療,抗膽堿藥 作用機制：M受體拮抗劑，阻斷節(jié)后神經，降低迷走神經張力而舒張支氣管，并減少痰液分泌。與2受體激動劑聯(lián)合使用有協(xié)同作用。 代表藥物：異丙托溴胺；新產品：泰烏托品 尤其適應于夜間哮喘和多痰患者。,治療,茶堿類 作用機制：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內cAMP增高，還拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強呼吸肌收縮；增強纖毛清除功能；抗炎作用。 代表藥物：氨茶堿

15、；新藥：舒弗美,治療,主要不良反應： 胃腸道、惡心、嘔吐；心血管：心動過速、心律失常、血壓下降； 泌尿：多尿； 神經：興奮呼吸中樞；嚴重者抽搐乃至死亡。 用藥檢測：最好用藥中監(jiān)測血漿氨茶堿濃度安全濃度為615g/ml。 西米替丁、喹諾酮類、大環(huán)內酯類使其排泄簡減慢。,治療,糖皮質激素： 針對哮喘慢性非特異性炎癥機制，是當前防治哮喘最有效的藥物。 作用機制：抑制炎癥細胞的遷徙與活化、抑制細胞因子的生成；抑制炎癥介質的釋放；增強平滑肌細胞2受體的反應性。 吸入治療是目前推薦長期抗炎治療的最常用方法。 注意聯(lián)合用藥。,治療,常用的吸入激素有二丙酸培氯米松、布地奈德、氟尼縮松和曲安縮松等。近年已發(fā)展了

16、一些新的活性更強的吸入激素，如氟替卡松等。 注意大劑量吸入和全身用藥的不良反應。,糖皮質激素的劑型,吸入劑：二丙酸培氯米松、丙酸氟替卡松（ICS）布地奈德。 口服劑：潑尼松（強的松）、潑尼松龍（強的松龍）30-40mg/d10mg/d 停用或改用吸入劑維持。 靜脈：琥珀酸氫化可的松100-400mg/d，地塞米松10-30mg/d，甲潑尼龍（甲基強的松龍）80-160mg/d 減量改口服和吸入劑維持。,用于哮喘治療的全身使用GCS,治療,白三烯（LT）調節(jié)劑： 作用機制：調節(jié)LT的生物活性作用發(fā)揮抗炎作用，同時舒張支氣管。 代表藥物：孟魯司特、扎魯司特,治療,色苷酸鈉及尼多酸鈉：非糖皮質激素類

17、抗炎藥物。 作用機制：部分抑制IgE介導的肥大細胞釋放介質,對其他炎癥細胞釋放介質也有選擇性抑制作用 臨床應用：預防用藥。,哮喘的吸入療法,霧化吸入：特布他林；特布他林+布地奈德 沙丁胺醇吸入劑 舒利迭 沙美特羅氟地卡松 50/100 50/250 50/500 信必可 福莫特羅布地奈德 4.5/80,治療,3急性發(fā)作期的治療 目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。 一般根據病情的分度進行綜合性治療。,哮喘急性發(fā)作期治療方案,輕度 每日定時吸入糖皮質激素（200500g）； 按需吸入2激動劑，效果不佳時口服2激動劑控釋片或口服小劑量控釋茶堿；或

18、加用抗膽堿藥。 夜間哮喘可吸入長效2激動劑,哮喘急性發(fā)作期治療方案,中度 每日定時吸入較大劑量糖皮質激素(5001000g) 規(guī)律吸入2激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥物吸入，或口服長效2激動劑。 必要時使用持續(xù)霧化吸入，或口服糖皮質激素或靜脈注射氨茶堿。,哮喘急性發(fā)作期治療方案,重度及危重度 1）持續(xù)霧化吸入2激動劑，加用抗膽堿藥物吸入。 2）靜脈點滴沙丁胺醇、氨茶堿。 3）靜脈用糖皮質激素，病情控制后改為口服，乃至吸入用藥 4）注意維持水電解質平衡。 5）避免嚴重的酸中毒，pH值7.20時應適量補堿。 6）氧療；有指征時進行機械輔助通氣。 7）防治呼吸系統(tǒng)感染。 8）祛除痰液。,常見吸入裝置及藥物,幾種常用藥品,螺旋通道,旋轉底座,干燥劑貯存,空氣進口,劑量計算器,空氣進口,都保,新型干粉吸入裝置-準納器,治療,4哮喘的長期治療 長期控制哮喘的藥物推薦使用： （1）吸入低劑量糖皮質激素； （2）口服緩釋茶堿； （3）吸入糖皮質激素聯(lián)合口服緩釋茶堿； （4）口服糖皮質激素和緩釋茶堿。 要監(jiān)測長期口服糖皮質激素可能引起的全身不良反應。,根據哮喘病情控制分級制定治療方案,降 級,升 級,治療級別,如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應該升級直至達到哮喘控制為止 當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。 若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不