1、目 錄,一、概念 二、病歷書寫的基本要求、內(nèi)容及常見缺陷 三、告知同意書（定義、內(nèi)容和意義） 四、由病歷書寫引起的醫(yī)患糾紛通常涉及的問題并部分 案例解析 五、醫(yī)囑的書寫 六、處分管理辦法,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,1,學(xué)習(xí)交流PPT,概 念,病歷是指患者在醫(yī)院接受問診、查體、診斷、治療、檢查、護(hù)理等醫(yī)療過程中所有的醫(yī)療文書資料，它客觀地記載著疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程,病歷是確定診斷、制訂醫(yī)療方案和預(yù)防措施的依據(jù),病歷是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料,病歷是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評(píng)價(jià)依據(jù),病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，代表一個(gè)臨床醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力和實(shí)際工作能力,在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，病歷

2、資料更是法定的重要文件，在法庭上，它是我們醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中唯一的證據(jù)，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)根據(jù)病歷判斷醫(yī)療事故的等級(jí)、判斷有無醫(yī)療過錯(cuò),病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,2,學(xué)習(xí)交流PPT,從病歷的作用和價(jià)值可以看出，書寫病歷是臨床實(shí)踐中 一項(xiàng)十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng) 臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師 業(yè)務(wù)水平的重要途徑,病案書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷寫得好與不好，一看是否規(guī)范，二看內(nèi)涵質(zhì)量。,它涉及書寫者的方方面面，如書寫態(tài)度、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)以

3、及對(duì)有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的了解執(zhí)行情況等,我們要以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好病歷,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,3,學(xué)習(xí)交流PPT,一、 病歷書寫的要求,客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,4,學(xué)習(xí)交流PPT,基 本 要 求,按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫病歷， 不能自行其事，內(nèi)容包括： 一般資料、主訴、現(xiàn)病史、 既往史、個(gè)人史、家族史、 體格檢查等順序,病人入院后須書寫住院病歷， 內(nèi)容 必須客觀真實(shí)地反映 病情和診療經(jīng)過， 要求準(zhǔn)確、完整、及時(shí),住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用 藍(lán)黑墨水或碳素墨水,病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和 醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫， 無正

4、式中文譯名的癥狀、體征、 疾病名稱等可以使用外文,病歷書寫應(yīng)當(dāng) 文字工整，字跡 清楚，表達(dá)準(zhǔn)確， 語句通暢，標(biāo)點(diǎn)正確，書寫 過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用 雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用 刮、粘、涂方法掩蓋或去除 原來的字跡，不 能留有空行 和空頁,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,5,學(xué)習(xí)交流PPT,日期及時(shí)間一律按 年、月、日、時(shí)的順序 填寫，如2007年5月8日， 就不能寫成分?jǐn)?shù)07.8/5,所有的入院記錄、首志、 病志書寫者均要簽全名，實(shí)習(xí) 同學(xué)書寫的病歷、病志由帶教老師 修改簽名，對(duì)上級(jí)醫(yī)師的查房、 會(huì)診意見亦以全名方式記錄， 如主治醫(yī)師， 不能只寫姓， 不寫名,實(shí)習(xí)同學(xué)只書寫A、B型病歷， 不

5、書寫C、D型病歷 不書寫首志及表格式病歷,基,本,要,求,住院病歷在病人入院后24小時(shí)內(nèi) 完成，首志在入院后8小時(shí)內(nèi)完成， 急危重病人應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)師即時(shí)完成,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,6,學(xué)習(xí)交流PPT,病歷書寫的內(nèi)容及常見缺陷,A、 住院病歷,一般情況： 包括姓名、性別、年齡、 民族、婚姻狀況、出生地、 職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者,診 斷,個(gè)人史、婚育史、 女性患者的月經(jīng)史 家族史,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,7,學(xué)習(xí)交流PPT,主 訴,指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間,多飲、多食、 消瘦半年 加劇半月,發(fā)現(xiàn)頸部腫塊 1周,發(fā)熱并咳嗽3天,腹痛、腹脹 并嘔吐

6、1天,例一,例二,例三,例四,主 訴：,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,8,學(xué)習(xí)交流PPT,常 見 缺 陷,主訴不能 產(chǎn)生第一診斷,主訴與 現(xiàn)病史 時(shí)間 內(nèi)容脫節(jié),主訴無癥狀體征 且描述 不清,主訴與現(xiàn)病史 診斷脫節(jié),病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,9,學(xué)習(xí)交流PPT,例 題 分 析,反復(fù)咳嗽、咳痰 20年，加重伴右 側(cè)胸痛20天,咳嗽頭昏、乏力、 神志不清4天,勞累性心悸氣促 3年，伴右下肢 疼痛10天,診 斷 腦 栓 塞,診 斷 感染性休克,診 斷 甲 亢,例 一,例 二,例 三,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,10,學(xué)習(xí)交流PPT,例 題 分 析,下腹絞痛5天，伴發(fā)熱3小時(shí),去年下

7、半年開始腹痛，無發(fā)熱,外傷后昏迷，左下肢不能活動(dòng)而入院,外傷后昏迷、嘔吐， 無肢體不能活 動(dòng)的癥狀,現(xiàn) 病 史,例 一,例 二,主 訴,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,11,學(xué)習(xí)交流PPT,例 題 分 析,因被電擊傷全身多處， 行開顱去骨瓣減壓術(shù)后 一個(gè)月，右手部分植皮 半月， 原發(fā)昏迷3小時(shí)而入院，,左小腿車禍致傷后 6.5小時(shí)住院,因被人殺傷胸背部 4小時(shí)入院,診 斷 腦內(nèi)復(fù)發(fā)性膿腫,無癥狀,無癥狀,例 一,例 二,例 三,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,12,學(xué)習(xí)交流PPT,11月21日起無明顯誘因 而出現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)體溫40 呈持續(xù)性高熱，感頭痛， 乏力，咳嗽，無咳痰， 在當(dāng)?shù)亟o予輸液

8、后無好轉(zhuǎn)， 11月22日出現(xiàn)腹瀉， 瀉水樣便，無凍子， 約2030次/天，量較多， 伴陣發(fā)性腹部絞痛 感頭昏乏力加重，,例 題 分 析,發(fā)熱2天， 伴腹瀉1天入院,腎綜合征出血熱,主 訴,診 斷,現(xiàn) 病 史,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,13,學(xué)習(xí)交流PPT,現(xiàn) 病 史,睡眠飲食,發(fā)病情況,主要癥狀特點(diǎn)及 其他發(fā)展情況,伴隨癥狀,與鑒別診斷有關(guān)的 陽性或陰性資料,發(fā)病后診療經(jīng)過及 結(jié)果,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,圍繞主訴記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序,14,學(xué)習(xí)交流PPT,“69歲老年患者，因 鼻衄入院，估計(jì)出血量 約1200ml，入院時(shí)血壓 8

9、0/55mmHg.”未詢問病人 既往血壓情況，無四肢末端 溫度，口唇是否蒼白，發(fā) 紺，小便情況的描述,常 見 缺 陷,現(xiàn) 病 史 不 詳,“ 患者最近發(fā)現(xiàn)有高血壓” 具體什么時(shí)間？ 血壓多少？有無高血壓頭昏？ 頭痛癥狀？治療情況？ 治療效果？,例 一,例 二,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,15,學(xué)習(xí)交流PPT,外傷的病人應(yīng)詢問受傷的 方式，摔倒的病人應(yīng)詢問 哪個(gè)部位先著地， 當(dāng)時(shí)有無出血、疼痛、 出血部位、出血量、 有無頭痛、嘔吐、 原發(fā)昏迷等,常 見 缺 陷,現(xiàn) 病 史 不 詳,“患者發(fā)病以后， 治療病情無好轉(zhuǎn)”. 未說明在哪里治療?診斷是什么? 用什么方法? 藥物、治療效果如何?,例一

10、,例 二,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,16,學(xué)習(xí)交流PPT,既 往 病 史,指患者過去的健康和疾病情況， 包括既往的一般健康情況、疾病史、 傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史,“患者畏寒高熱，上腹隱痛一個(gè)月病前在廣東深圳打工”。要詢問打工者中無類似發(fā)病史，工作的性質(zhì)，有無接觸毒物，化學(xué)物質(zhì)等,“急性胰腺炎，既往有類似腹痛 發(fā)作史”。應(yīng)詢問既往的發(fā)作情況如腹痛的部位、性質(zhì)、誘因、發(fā)作的頻率、煙酒的嗜好，腹痛的緩解情況，既往的診斷,例 一,例 二,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,17,學(xué)習(xí)交流PPT,體 格 檢 查,體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，包括以下內(nèi)容： 體溫、

11、脈搏、呼吸、血壓 一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)頭部及其器官、頸部 胸部（胸部、肺部、心臟、血管） 腹部（肝、脾），直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等 ?？魄闆r應(yīng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,18,學(xué)習(xí)交流PPT,常 見 缺 陷,體查不詳細(xì)，體格檢查資料失真,?？茩z查 不仔細(xì),心、肺、腹部體格檢查未按望、觸、叩、聽 順序檢查記錄,看病人不帶 血壓計(jì)， 不數(shù)脈搏， 不量體溫， 回來寫病歷 留有空格,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,19,學(xué)習(xí)交流PPT,生命體征空白,出院病歷是一份產(chǎn)品，連生命體征都是空白，能說是好產(chǎn)品嗎？出了問題，你還能在法官面前

12、抬起頭！,等著敗訴！,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,20,學(xué)習(xí)交流PPT,患者8月13日入院，入院時(shí)體查： 氣管居中，肺部對(duì)稱，語顫正常，肺部叩診清音， 雙肺呼吸音清晰，無啰音。 8月14日胸片: “右側(cè)胸腔第三肋以下胸腔積液”， B超：右側(cè)胸腔大量積液,突發(fā)意識(shí)不清3小時(shí)，體查： 自動(dòng)體位，失語、去大腦皮層強(qiáng)直，雙側(cè)語顫正常， 雙上肢肋力III級(jí)，雙下肢肌力II級(jí)，腹軟，無壓痛， 反跳痛，雙腎無叩擊痛。,例 一,例 二,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,21,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷腦血栓形成， 未記錄鼻唇溝， 口角有無歪斜、伸舌， 皺眉、鼓腮、肌力、 四肢觸覺、溫覺等,例題,病歷書寫基本要

13、求、內(nèi)容及常見問題,22,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷,如果有并發(fā)癥 或合并癥，應(yīng)列于 主要疾病之后,包括病因、 病理形態(tài)、 病理生理診斷,診斷多于一個(gè)時(shí)， 應(yīng)按主次進(jìn)行排列,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,23,學(xué)習(xí)交流PPT,常 見 缺 陷,診斷無部位,癥狀做診斷,肋骨骨折,腦出血,腰痛,肝脾腫大,例一,例二,例一,例二,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,24,學(xué)習(xí)交流PPT,B、首次病志,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,是指患者入院后書寫的第一次病程記錄，要求在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，湖南省規(guī)定在2小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括: 病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃,25,學(xué)習(xí)交流PPT,常 見

14、缺 陷,C、D型病例 不寫鑒別診斷,診斷與鑒別診斷同一個(gè)病,診斷依據(jù)書寫 不合要求， 風(fēng)馬牛不相及,幾個(gè)病的診斷依據(jù)混在一起寫，分不清是哪一個(gè)病的依據(jù),病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,26,學(xué)習(xí)交流PPT,常 見 缺 陷,診斷肺結(jié)核， 又和肺結(jié)核鑒別,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,27,學(xué)習(xí)交流PPT,常 見 缺 陷,診斷肺Ca 診斷依據(jù)： 既往有前列腺增大史30年，慢性支氣管炎肺氣腫20年，冠心病、 心肌梗塞右束支傳導(dǎo)阻滯史9年，左側(cè)腔隙性腦梗塞、 腦萎縮、 腦動(dòng)脈硬化史3個(gè)月。 我們所指的診斷依據(jù)，是指第一診斷的依據(jù) 不能把病人的所有癥狀、體癥加既往病史都寫進(jìn)去,病歷書寫基本要求、內(nèi)

15、容及常見問題,28,學(xué)習(xí)交流PPT,常 見 缺 陷,診斷細(xì)菌性痢疾,診斷依據(jù)： 腹痛，腹瀉，里急后重，大便呈紅、 白凍子 有不潔食物史 既往有慢性支氣管炎病史20年 胸片有肺紋理增粗。,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,29,學(xué)習(xí)交流PPT,C、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見、預(yù)后、注意事項(xiàng)等的記錄,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,30,學(xué)習(xí)交流PPT,常 見 缺 陷,記錄簡(jiǎn)單,弄虛作假,反映不出上級(jí)醫(yī)師的 查房水平,例：今日主任醫(yī)師查房， 認(rèn)為根據(jù)患者的癥狀體征， 診斷成立，治療同前， 完善相關(guān)檢查，,上級(jí)醫(yī)師根本沒看

16、病人， 根據(jù)自己的思路， 臆造上級(jí)醫(yī)師查房記錄， 這是絕對(duì)不允許的,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,31,學(xué)習(xí)交流PPT,如此查房！,首次科主任及上級(jí)醫(yī)師查房到底主任說了什么？難道這是我們主任水平？,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,32,學(xué)習(xí)交流PPT,如此查房！,首次科主任及上級(jí)醫(yī)師查房真是簡(jiǎn)單明了！“體查”都“同前”了,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,33,學(xué)習(xí)交流PPT,D、病程記錄,對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng) 根據(jù)病情變化，隨時(shí)書寫 病程記錄，每天至少一次， 記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,書寫病程記錄時(shí)， 首先標(biāo)明記錄日期， 另起一行記錄具體內(nèi)容,對(duì)病重患者， 每天記錄一次， 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，

17、2-3天記錄一次,對(duì)患者住院期間 診療過程的經(jīng)常性、 連續(xù)性記錄,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,34,學(xué)習(xí)交流PPT,醫(yī)囑更改及理由,醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施及效果,患者病情變化情況,重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義,上級(jí)醫(yī)師查房意見，會(huì)診意見,向患者及家屬告知的重要事項(xiàng)等,記 錄 內(nèi) 容,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,35,學(xué)習(xí)交流PPT,常 見 缺 陷,實(shí)驗(yàn)室檢查資料 不記錄，或只記 錄，不分析 病人出現(xiàn)病情 變化，不及時(shí) 報(bào)告上級(jí)醫(yī)師,更改抗生素， 使用特殊用藥 不說明理由 特殊檢查要專項(xiàng) 記錄,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,36,學(xué)習(xí)交流PPT, 例,高血壓患者突發(fā)劇

18、烈頭痛、嘔吐，不測(cè)量血壓，也不報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，給予去痛片2片口服，半小時(shí)后病人昏迷，一小時(shí)后死亡,病人突發(fā)腹痛難忍，既不做體格檢查，也不報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，給強(qiáng)痛定，肌注，立即，幾個(gè)小時(shí)后，病人蘭尾穿孔， 彌漫性腹膜炎,例 一,例 二,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,37,學(xué)習(xí)交流PPT,患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果： PH7.21氧分壓50mmHg， 二氧化碳分壓70mmHg， 氧飽和度80%，體查同昨日， 治療同前, 例,今天停用青霉素，給予先鋒 五號(hào)抗感染，什么理由不記錄 同時(shí)使用西地蘭，強(qiáng)痛定等 特殊用藥，都要注明理由；, 例,如胸穿、腹穿、腰穿、 骨穿等等，都要有專項(xiàng)記錄, 例,病歷書寫基本要求、內(nèi)容

19、及常見問題,38,學(xué)習(xí)交流PPT,病歷的分型,C 型 凡病種或病情復(fù)雜，或有復(fù)雜的合并癥， 病情較重的急、慢性病人，或有復(fù)雜的合并癥，預(yù)后差的病例,A 型 凡病種單純， 病情較穩(wěn)定的 一般住院病例,D型 凡病情危重，隨時(shí)有 生命危險(xiǎn)，有循環(huán)、呼吸、 肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者,B 型 凡需緊急處理， 但病種單純的一般急診病人,39,學(xué)習(xí)交流PPT,A型如：慢性胃炎、帶狀皰疹 B型如：急性蘭尾炎、急性蕁麻疹 C型如：慢支并感染，肺心病、冠心病、心 絞痛、慢性腎功能衰竭，等等 D型如：感染、中毒、失血性休克、心肌梗塞、心衰III等等 常見缺陷：分型不準(zhǔn)確，常把C型病歷分為B型病歷,病歷書寫

20、基本要求、內(nèi)容及常見問題,40,學(xué)習(xí)交流PPT,其他的注意事項(xiàng),所有的項(xiàng)目均應(yīng)填寫，不能留有空格 除了規(guī)定的項(xiàng)目填寫如住院期間的病情變化及診療經(jīng)過，出院時(shí)情況；出院診斷等 特別要注意出院醫(yī)囑，包括出院后注意事項(xiàng)和建議；帶回藥物的名稱，數(shù)量，劑量，用法,病歷首頁填寫,出院記錄,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,41,學(xué)習(xí)交流PPT,一般患者住院一周內(nèi)交班者，可不寫交班記錄，但危重病人任何時(shí)候交班均應(yīng)有交接班記錄，接班記錄要在接班后24小時(shí)完成，可不另立專頁 凡轉(zhuǎn)科病人均應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)科記錄中的接收記錄要另立專頁,交接班記錄,其他的注意事項(xiàng),轉(zhuǎn)科及接收記錄,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,4

21、2,學(xué)習(xí)交流PPT,所有的D型病歷要報(bào)病危、所有的病危病人都要寫D型病歷,全文資料來源 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及其配套文件 湖南省病歷書寫規(guī)范和病例（案） 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 邵陽市中心醫(yī)院質(zhì)控辦質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào),病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,43,學(xué)習(xí)交流PPT,二、病歷書寫中的準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,書寫完整規(guī)范的病歷是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的重要途徑 病歷書寫的內(nèi)容除了客觀真實(shí)，還要重點(diǎn)突出，條理清晰，有邏輯性、科學(xué)性 要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫，文字要通暢，字跡清楚，無錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用中、英文縮寫 涉及的數(shù)字要用阿拉伯?dāng)?shù)字，重點(diǎn)內(nèi)容以不同顏色書寫或標(biāo)記，如過敏藥物填寫

22、，上級(jí)醫(yī)師修改、補(bǔ)充病歷及取消醫(yī)囑等 要真實(shí)客觀、準(zhǔn)確、完整,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,44,學(xué)習(xí)交流PPT,入院記錄、再入院記錄、手術(shù)記錄、接班記錄、出院記錄、死亡記錄、24小時(shí)出入院記錄、24小時(shí)死亡記錄、轉(zhuǎn)科記錄,24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的,病?；颊卟∏樽兓?、記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,急診病歷、術(shù)后病志,需隨時(shí)記錄的,需即時(shí)完成的,對(duì)有醫(yī)療重要隱患，醫(yī)療糾紛苗頭的各種記錄，要即時(shí)完成,二、病歷書寫中的準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,45,學(xué)習(xí)交流PPT,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者及家屬首先就是封存病歷，如果你沒有及時(shí)記錄患者的病情變化，一旦封存了病歷，在法律上你就沒有依據(jù)證

23、明你對(duì)患者病情變化所做的一切 包括觀察，分析處置，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師等等,二、病歷書寫中的準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,46,學(xué)習(xí)交流PPT,因搶救病危患者，未及時(shí)書寫病歷的，那么應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明 要記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱在病程記錄中 要注意把患者各種檢查化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)記錄，不管是陰性、陽性，都要記錄，并加以分析,二、病歷書寫中的準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,47,學(xué)習(xí)交流PPT,一份完整的病歷，還有一個(gè)重要的內(nèi)容，就是告知同意書 患者享有知情權(quán)和隱私權(quán)，知情權(quán)是指公民應(yīng)該享有了解與自己利益相關(guān)情況的權(quán)利。2002

24、年頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l理賦予了患者12種權(quán)利，其核心就是知情同意權(quán)。,三、告知同意書,告知是醫(yī)師的義務(wù) 知情是病人的權(quán)力 同意是患者的選擇,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,48,學(xué)習(xí)交流PPT,醫(yī)生：你到底說了些什么？,現(xiàn)在的年輕醫(yī)生連醫(yī)患談話都不愿多寫一個(gè)字，病人能不找你麻煩嗎？,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,49,學(xué)習(xí)交流PPT,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十六明確規(guī)定,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情,但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果,醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)中,明白自己做各種檢查項(xiàng)目 明白如何選擇看病的醫(yī)師 明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和影響自己病情轉(zhuǎn)歸應(yīng)注意的事項(xiàng) 明白自己進(jìn)行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履

25、行的簽字手續(xù),病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,三、告知同意書,50,學(xué)習(xí)交流PPT,在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員和患者都具有獨(dú)立人格 但醫(yī)患雙方由于自身掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平不同，在對(duì)疾病診治的決策和理解接受能力方面也存在明顯的差異（信息不對(duì)稱） 醫(yī)務(wù)人員占有主動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，而患者則往往處在被動(dòng)的接受地位 醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的健康狀況掌握主動(dòng)權(quán)，應(yīng)當(dāng)為解除患者病痛做出最佳選擇 但患者并不因此喪失其獨(dú)立自主的地位.,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,三、告知同意書,51,學(xué)習(xí)交流PPT,使患者及時(shí)了解有關(guān)診斷、治療、預(yù)后等方面的信息，以行使本人對(duì)疾病診治的相應(yīng)權(quán)利,醫(yī)務(wù)人員在疾病診治過程中，應(yīng)尊重患者的意愿，并

26、且在不影響治療的前提下，將病情、治療措施以及可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如實(shí)的告訴患者,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,三、告知同意書,52,學(xué)習(xí)交流PPT,知情同意權(quán)不單純是落實(shí)患者“被告知”和“同意”的權(quán)力，而且也有“選擇”不同意治療的權(quán)力 這個(gè)時(shí)候要求醫(yī)務(wù)人員基于醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的判斷提供給患者或親屬對(duì)疾病和醫(yī)療后果的估計(jì),病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,三、告知同意書,53,學(xué)習(xí)交流PPT,但在某些情況下，醫(yī)務(wù)人員向患者介紹病情,還應(yīng)根據(jù)其具體情況，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)或方式，以避免對(duì)患者的疾病治療和康復(fù)產(chǎn)生不良影響,再根據(jù)其家屬的意見或本人的要求，采取適當(dāng)?shù)姆绞礁嬷颊弑救?如惡性腫瘤的患者，在

27、明確診斷后，一般應(yīng)首先向其家屬如實(shí)告知,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,三、告知同意書,54,學(xué)習(xí)交流PPT,在患者精神較脆弱或身體狀況較差的情況下， 可暫緩或委婉告知,當(dāng)患者本人失去行為能力或不具有行為能力時(shí)，則應(yīng)當(dāng)向其親屬如實(shí)介紹病情，視為患者本人獨(dú)立自主決定能力的延伸,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,三、告知同意書,55,學(xué)習(xí)交流PPT,在患者知情同意的前提下，純技術(shù)性的決定，一般以醫(yī)務(wù)人員的意見為主 但涉及個(gè)人生活方式和理念方面的問題，則應(yīng)尊重患者的意愿 例: 乳腺癌患者在得知病情的情況下，可做出乳腺全部切除以延長(zhǎng)壽命或部分腫物切除以保持完好體形的決定,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見

28、問題,三、告知同意書,56,學(xué)習(xí)交流PPT,醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時(shí):,1、要講究語言藝術(shù)和效果 2、注意談話方式和態(tài)度（如家庭聯(lián)產(chǎn)承包制） 3、對(duì)患者態(tài)度要親切和藹語言要溫和 4、避免惡性刺激 5、不要對(duì)患者態(tài)度冷漠或不理睬,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,三、告知同意書,57,學(xué)習(xí)交流PPT,介紹病情時(shí)不要用“沒事”、“不可能”、“一定會(huì)”等不負(fù)責(zé)任的話和不確定的話 對(duì)個(gè)別病人提出的不合理要求，應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)心 又要掌握原則，有關(guān)病情變化，預(yù)后不良等情況，不要直截了當(dāng)?shù)母嬖V病人 在術(shù)前要向患者交待術(shù)式，以及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外，但也不要嚇著病人,病歷書寫基本要求、內(nèi)容

29、及常見問題,三、告知同意書,58,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）尊重患者的知情權(quán)，在診療過程中容易取得患者或親屬的配合, 有利于診治患者 （二）縮短醫(yī)患距離，加強(qiáng)醫(yī)患雙方溝通，符合平等互利、誠實(shí)信用、等價(jià)有償、自覺自愿的服務(wù)原則 （三）讓患者參與醫(yī)療活動(dòng)，有利于規(guī)范醫(yī)療行為和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 （四）能避免和減少醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療安全，提高病人和社會(huì)的滿意度 （五）醫(yī)務(wù)人員遵守告知原則，是履行醫(yī)生的義務(wù)。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，知情同意書是法律責(zé)任的重要書證，有利于“舉證責(zé)任倒置”,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,三、告知同意書,59,學(xué)習(xí)交流PPT,創(chuàng)傷性操作 前后,患者入院時(shí),治療過程中,告知的內(nèi)容,改

30、變治療 方案之前,對(duì)無行為能力人住院時(shí),其他環(huán)節(jié)告知,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,60,學(xué)習(xí)交流PPT,患者入院時(shí)的告知,患者入院后由值班護(hù)士接待患者向患者介紹該病區(qū)的環(huán)境、人員及醫(yī)療組情況同時(shí)負(fù)責(zé)將醫(yī)院病人入院須知”中的各項(xiàng)規(guī)定向患者作詳細(xì)的解釋,責(zé)任護(hù)士及時(shí)向新入院患者作自我介紹 說明自己的職責(zé)，告知患者在住院期間的護(hù)理工作由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，患者有何需求可直接與責(zé)任護(hù)士聯(lián)系,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,61,學(xué)習(xí)交流PPT,3、經(jīng)管醫(yī)生及時(shí)向患者作自我介紹并詳細(xì)詢問病情并記錄在案，告知患者根據(jù)他（她）現(xiàn)有的病情與體格檢查情況所作的初步診斷（屬于保護(hù)性醫(yī)療者除外） 為了進(jìn)一步確診，

31、目前需要進(jìn)一步作什么檢查以及目前的治療方案 如果有多種治療方案，患者可以做出選擇 使患者對(duì)自己的病情和治療情況能有所了解,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,患者入院時(shí)的告知,62,學(xué)習(xí)交流PPT,同時(shí): 患者及其親屬要積極配合醫(yī)生的治療如實(shí)向醫(yī)生告知病情與既往史等，要求患方認(rèn)真理解“醫(yī)患談話記錄”的內(nèi)容并簽字備案,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,患者入院時(shí)的告知,63,學(xué)習(xí)交流PPT,治療過程中的告知,治療過程中常規(guī)告知 經(jīng)管醫(yī)生及時(shí)將患者入院后所作的檢查結(jié)果，進(jìn)一步檢查與治療的方案、用藥的情況及其副作用和注意事項(xiàng)告知患者 如果屬于保護(hù)性醫(yī)療，可將以上情況告訴患者親屬，避免出現(xiàn)不利后果,使用

32、自費(fèi)藥品、貴重藥品和進(jìn)行大型儀器檢查前應(yīng)該事先告知并征得患者同意及簽名 患者若拒絕作進(jìn)一步的檢查或不同意當(dāng)前的治療方案， 醫(yī)生則將其可能發(fā)生的后果詳細(xì)告訴患者，同時(shí)將告知內(nèi)容在相關(guān)知情同意書上簽字為據(jù),病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,64,學(xué)習(xí)交流PPT,病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)告知 有些患者入院時(shí)病情較輕或癥狀不完全表現(xiàn)，在治療過程中，隨著病情的發(fā)展，可能有加重趨勢(shì)，此時(shí)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知患者或其親屬目前患者的狀況，并向他們解釋該病發(fā)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸的過程，消除患者的顧慮和疑問 危重病人要簽署“危重病人通知單”，通知單一式兩份，給患者親屬一份，留病歷一份,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,治療過程中

33、的告知,65,學(xué)習(xí)交流PPT,輸血或使用血制品前告知 輸血或使用血制品屬于特殊治療。使用前，醫(yī)生向患者及其親屬說明輸血或使用血制品過程中可能發(fā)生的輸血反應(yīng)、可能感染經(jīng)血傳播疾病等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 患者及其親屬表示理解，同意或不同意輸血，均應(yīng)簽字為證,放、化療（第一次）前告知 告知放、化療的必要性、效果及可能產(chǎn)生的副作用。在知情同意書上簽字為據(jù),病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,治療過程中的告知,66,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)前談話，手術(shù)后交待 任何手術(shù)（無論大小）操作之前，均應(yīng)征得患者及其親屬的同意，由相關(guān)醫(yī)療組的主治醫(yī)師以上職稱（包括主治醫(yī)師）醫(yī)務(wù)人員向親屬作詳細(xì)的術(shù)前談話,創(chuàng)傷操作前后的告知,病歷書寫

34、基本要求、內(nèi)容及常見問題,67,學(xué)習(xí)交流PPT,談話內(nèi)容要注意體現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生能達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)水平, 與手術(shù)治療可能存在的各種相關(guān)問題,如果是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者，應(yīng)根據(jù)具體情況明確告訴患者或 親屬手術(shù)后可能使現(xiàn)有癥狀加重可能,患者及其親屬對(duì)上述可能發(fā)生的情況表示理解，同意手術(shù)治療， 并在手術(shù)同意書中簽字為證，患者手術(shù)后，醫(yī)生應(yīng)將手術(shù) 情況及術(shù)后的注意事項(xiàng)詳細(xì)交待給患者或其親屬,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,創(chuàng)傷操作前后的告知,68,學(xué)習(xí)交流PPT,麻醉前談話，麻醉后交待 手術(shù)麻醉前，麻醉醫(yī)師應(yīng)告知麻醉過程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)與意外，并明確告訴患者或親屬，這些意外的發(fā)生都有可能導(dǎo)致患者癱瘓或死亡 如患者

35、及其親屬對(duì)以上情況表示理解同意施行麻醉，則在麻醉同意書上簽字為證 患者手術(shù)后，麻醉師根據(jù)具體情況將麻醉后的注意事項(xiàng)詳細(xì)交待患者或其親屬,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,創(chuàng)傷操作前后的告知,69,學(xué)習(xí)交流PPT,其他創(chuàng)傷性操作前、后告知 醫(yī)生在給患者作創(chuàng)傷性操作前要詳細(xì)告訴患者或親屬目前患者需要作創(chuàng)傷性操作的原因，創(chuàng)傷性操作過程中可能出現(xiàn)的種種反應(yīng)和難以預(yù)料的并發(fā)癥 若患者或親屬對(duì)此表示理解，同意施行創(chuàng)傷性操作，則在簽字后進(jìn)行操作,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,創(chuàng)傷操作前后的告知,70,學(xué)習(xí)交流PPT,患者經(jīng)過一段時(shí)間的治療由于種種原因需要更改治療方案的，應(yīng)及時(shí)告知患者或親屬治療方案更改的

36、依據(jù)，征得患者或親屬的同意后再更改治療方案,改變治療方案之前告知,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,71,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)患者情況與術(shù)前預(yù)計(jì)的不完全相符,炎癥或腫瘤已擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移，需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，甚至可能損傷周圍的組織、器官或需要切除預(yù)定范圍外的組織、器官時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知患者親屬，征得同意并簽字后方可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù),病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,改變治療方案之前告知,72,學(xué)習(xí)交流PPT,對(duì)無行為能力人住院時(shí) 特別告知 其他環(huán)節(jié)告知,無行為能力人（未成年人或精神病人）入院時(shí)應(yīng)特別告知監(jiān)護(hù)人，醫(yī)院無法作為其臨時(shí)監(jiān)護(hù)人,各臨床、醫(yī)技科室根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，將患者須知的內(nèi)容 詳細(xì)告知患者,

37、病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,73,學(xué)習(xí)交流PPT,由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題,一）抓不住主訴或主要病史情節(jié)，以致診療失誤，造成嚴(yán)重后果的 示例一：女，21歲，因頭痛、頭脹來急診就診，家屬代訴1小時(shí)前，病人有短暫時(shí)間的意識(shí)障礙，抽搐，小便失禁，接診醫(yī)師未重視，病歷上也未記錄，僅根據(jù)既往有類似美尼爾氏綜合征發(fā)作史而擬診此病，囑回家服藥，但病人回家不久即死亡 尸檢證明：系顱內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞瘤III-IV級(jí)伴顱內(nèi)陳舊性和新鮮出血及腦疝形成，顯然此病在第一次診斷有困難，但家屬認(rèn)為，美尼爾氏綜合征無意識(shí)障礙和小便失禁，醫(yī)師對(duì)家屬的主訴不予聽取，也不記錄，從而追究當(dāng)事人的責(zé)任,病歷書寫基本要求、內(nèi)

38、容及常見問題,74,學(xué)習(xí)交流PPT,示例二：男，23歲，左眼角膜白斑住院，在等待手術(shù)時(shí)某日死在廁所內(nèi) 為此，家屬提出質(zhì)疑，經(jīng)技術(shù)鑒定，再經(jīng)仔細(xì)追問病史，認(rèn)為患者死于急性心肌炎可能性大 但在印好格式的填空病歷上，心肺欄目?jī)?nèi)都是陰性（-）的符號(hào)，院方難以否定責(zé)任,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題,75,學(xué)習(xí)交流PPT,二）病程記錄方面 示例一：女，78歲，因患急性膽道感染伴心力衰竭，某晚急診留觀，給抗生素靜脈滴注治療，至次日10時(shí)許，“病情突然變化” 經(jīng)搶救無效死亡，家屬意見極大 經(jīng)查，值班醫(yī)師近24小時(shí)內(nèi)未對(duì)病人進(jìn)行檢查和觀察，雖值班醫(yī)師自稱曾給病員做過某些

39、醫(yī)療處理，但病程記錄上只字未提，故對(duì)病情“突變”之說及值班醫(yī)師的盡職行為予以否定，一級(jí)責(zé)任事故，追究當(dāng)事者責(zé)任,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題,76,學(xué)習(xí)交流PPT,三）病例涂改方面 示例一：男，17歲，因十二指腸球部潰瘍穿孔并發(fā)腹膜炎，經(jīng)治醫(yī)師誤診為闌尾炎，行闌尾炎切除術(shù) 術(shù)中見腹腔膿液較多，且與沒有明顯炎癥的闌尾不相一致，既未向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示匯報(bào)，也沒延長(zhǎng)手術(shù)切口，做進(jìn)一步檢查，就關(guān)閉腹腔 數(shù)小時(shí)后病人死亡，該手術(shù)醫(yī)師害怕追究責(zé)任，便將手術(shù)記錄中單純性闌尾炎改為盲腸后位化膿性闌尾炎，定為一級(jí)責(zé)任事故,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,由病歷書寫引起醫(yī)療

40、糾紛通常涉及的問題,77,學(xué)習(xí)交流PPT,四）筆誤方面 示例一：女嬰，5月，因患先天性心臟病伴高度房室傳導(dǎo)阻滯及肺部感染住院，經(jīng)抗生素治療后，病情暫趨穩(wěn)定，通知家長(zhǎng)可以出院 但數(shù)小時(shí)后病情突變，經(jīng)搶救無效死亡，經(jīng)治醫(yī)師死亡通知單簽署死亡時(shí)間7時(shí)30分，護(hù)士在尸體識(shí)別卡上簽署死亡時(shí)間7時(shí)50分（筆誤），出院結(jié)賬又出現(xiàn)另一死亡時(shí)間 以致先后出現(xiàn)3個(gè)“死亡時(shí)間”，從而釀成嚴(yán)重糾紛。這種現(xiàn)象很多見，我們病歷中經(jīng)常出現(xiàn)3個(gè)死亡時(shí)間，3個(gè)姓名，數(shù)個(gè)年齡等,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題,78,學(xué)習(xí)交流PPT,五）知情同意書方面 示例一：尹，1月9日因摔傷下肢到醫(yī)院就

41、診，2月9日到醫(yī)院拆石膏，發(fā)現(xiàn)骨折畸形愈合，才知道半個(gè)月前就應(yīng)更換石膏 但1月11日復(fù)查時(shí)，醫(yī)師對(duì)此只字未提，只告知復(fù)位良好，4月13日醫(yī)院確認(rèn)骨折有輕度畸形，部分活動(dòng)受限 法院認(rèn)為這一結(jié)果是醫(yī)院未告知及時(shí)復(fù)查及需在半個(gè)月之內(nèi)更換石膏造成的，醫(yī)院敗訴。,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題,79,學(xué)習(xí)交流PPT,示例二 ：手術(shù)改變?cè)桨?告知同意不到位,某科室醫(yī)生按照術(shù)前制定的手術(shù)方案為患者做臟器結(jié)石取出手術(shù)，術(shù)中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)結(jié)石與臟器粘連很緊,按原方案摘除極有可能造成大出血,為了避免出現(xiàn)危險(xiǎn)，醫(yī)生只做了部分結(jié)石摘除 在改變方案前，醫(yī)生與患者家屬做了交代,但患者沒有真正聽懂醫(yī)生談話的意思,術(shù)后醫(yī)生未做進(jìn)一步說明，甚至在手術(shù)記錄中也沒有將改變術(shù)式的理由進(jìn)行闡述和記錄 直到手術(shù)后數(shù)月，患者來院復(fù)查時(shí)才了解到真實(shí)的情況，引發(fā)了醫(yī)療糾紛，經(jīng)過調(diào)整，醫(yī)院給與患者補(bǔ)償，糾紛才得以解決,病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題,由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題,80,學(xué)習(xí)交流PPT,示例三 ：患者有權(quán)選擇 醫(yī)方應(yīng)予尊重,一位老年患者因腦梗塞住了醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員不敢掉以輕心。盡管做了很多努力，患者的病情一直不見好轉(zhuǎn)，其家屬問經(jīng)治醫(yī)師：“你看患者在這里能不能治好？不行的話我