1、急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)內(nèi)容,熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥 掌握溶栓流程 查新 掌握溶栓后的觀察及護(hù)理 掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容,腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!,腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!,30秒:腦代謝發(fā)生改變 1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止 5分鐘:腦梗死,核,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系 時(shí)間流逝,起病后3h,核,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系 時(shí)間流逝,起病后3h,核,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系 時(shí)間流逝,起病后6h,Time is the brain!,綠色通道 科學(xué)的流程,爭分奪秒,左枕葉大腦后動(dòng)脈梗死,腦梗塞：顧名思義腦血管堵塞,阻塞,急性事件,栓塞,慢性缺血,動(dòng)脈粥樣 硬化斑塊,血栓

2、與粥 樣斑塊融合,穩(wěn)定性斑塊,溶栓治療,溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一 作用: 恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶 關(guān)鍵: 抓住治療時(shí)機(jī) 掌握適應(yīng)癥 選擇適當(dāng)?shù)乃幬?超早期溶栓 抗血小板聚集 卒中單元,適應(yīng)癥,發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，最好3小時(shí)內(nèi)，部分病例可放寬 肌力3級以下或失語（6NIHSS25） 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌 臨床初步排除TIA CT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死 正常凝血狀態(tài) 患者或家屬簽字同意者,絕對禁忌癥,活動(dòng)性內(nèi)出血 出血性疾病 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)

3、腫瘤 凝血功能異常,相對禁忌癥,年齡：大于75歲 有出血傾向的疾?。喝纾杭毙砸认傺祝瑪⊙Y性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血 近期有創(chuàng)傷史：近3個(gè)月卒中病史、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷，血管穿刺術(shù)等 4. 其他：正在應(yīng)用抗凝劑、血小板100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等,溶栓藥物（）,重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA阿替普酶 ),促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成 降低血液粘稠度 抑制RBC聚集 降低血管阻力 改善微循環(huán)的作用,分解纖維蛋白原 抑制血栓形成 誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放 增強(qiáng)t-PA的作用,尿激酶

4、(UK) 非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原,溶栓藥物（）,溶栓流程,溶栓前的準(zhǔn)備 溶栓用藥 溶栓的觀察及護(hù)理,（一）溶栓前準(zhǔn)備醫(yī)生,最快速度判斷腦卒中 確定起病時(shí)間 體查（OCSP分型、生命體征、NIHSS） 開驗(yàn)單（血常規(guī)血型、凝血四項(xiàng)、生化11項(xiàng)、ECG、CT單）,（一）溶栓前準(zhǔn)備醫(yī)生,電話通知溶栓小組 一般處理 頭顱CT檢查（初步談話） 盡快拿到CT片（不必等報(bào)告） 再次電話通知溶栓小組 ECG 知情同意書 確定用藥,（一）溶栓前準(zhǔn)備護(hù)士,病情評估（意識、生命體征） 抽血、建立靜脈通道 心電監(jiān)護(hù) 陪伴去做CT 患者、家屬的宣教及心理護(hù)理,選擇血管: 粗大,直或深靜脈，避

5、開下肢深靜脈栓塞 留置針2個(gè),GCS評分 注意R通暢,（二）溶栓用藥,1、rt-PA(阿替普酶)（3小時(shí)內(nèi)） 劑量：0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過90mg 用法：加入生理鹽水中 10劑量在12分鐘內(nèi)立即iv. 其余90在60分鐘iv.drip完畢 輸注完畢后生理鹽水沖管,（二）溶栓用藥,2、UK（6小時(shí)內(nèi)）： 劑量：100萬150萬u/次 途徑：加入100ml NS iv.drip 時(shí)間：30分鐘內(nèi)滴完,用藥注意事項(xiàng),用藥前囑病人解大小便 藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存 藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用 保證藥物的劑量、用法正確 保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注,加強(qiáng)巡視 用調(diào)速器 計(jì)算滴速,溶栓的局限和腦保護(hù)的困局

6、,溶栓有嚴(yán)格的時(shí)間窗，并且存在出血性轉(zhuǎn)化和再灌注損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了它的療效和安全性，限制了其臨床應(yīng)用,(1)清除自由基：自由基清除劑能防止脂質(zhì)過氧化，減輕再灌注損傷，如依達(dá)拉奉。 (2)抗炎治療：具體機(jī)理尚無定論，但有相當(dāng)多的患者出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，可對癥給予抗炎治療。 (3)亞低溫：亞低溫 （32-35 ） 對再灌注損傷可能有一定的保護(hù)作用。,腦保護(hù)治療,依達(dá)拉奉有很好的清除自由基及神經(jīng)保護(hù)作用，會(huì)延遲缺血半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞不可逆變化，延長治療時(shí)間窗,由于治療時(shí)間窗的擴(kuò)大，為溶栓爭取到更多非常寶貴的時(shí)間,26,依達(dá)拉奉是一種新型自由基清除劑,有效抑制脂質(zhì)自由基的生成,抑制腦缺血后梗塞區(qū)遲發(fā)性神

7、經(jīng)元死亡,抑制細(xì)胞脂質(zhì)過氧化連鎖反應(yīng),有效抑制氧自由基介導(dǎo)的蛋白質(zhì)、核酸不可逆的破壞作用,新型自由基清除劑:直接清除羥自由基,有效抑制脂質(zhì)自由基的形成,抑制自由基所致的腦血管痙攣,血管再通評估的檢查手段：MRA、DSA、CTA、TCD,一、溶栓治療的效果評價(jià),溶栓前,溶栓后,28,（三）溶栓時(shí)及溶栓后的觀察及護(hù)理,生命體征 NIHSS（意識、肌力等） 出血征象 血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測 頭顱CT,1、生命體征監(jiān)測 15 minutes 2 hours 30 minutes 6hours 60 minutes until 24 hours,1、治療前的常規(guī)檢查： 血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT

8、、APTT、INR、FIB） 2、建立監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，密切監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能和出血現(xiàn)象： 測血壓測脈搏和呼吸：q15min2h，其后q30min6h，其后60min24h 靜脈溶栓后維持血壓低于185/110mmHg；動(dòng)脈溶栓后維持血壓低于180/105mmHg。 (2) NIHSS評分：治療前；治療后q1h6h，其后q3h72h ； (3) Bathel(MBI)指數(shù)、改良Rankin量表：治療后14、30、90天。,病情的觀察、評估及用藥注意事項(xiàng),（一）對病情的監(jiān)測與評估,31,2、NIHSS q1h6h q3h72h,3、下床活動(dòng)問題：用藥后嚴(yán)格臥床24小時(shí)，其后再評價(jià)。 4、復(fù)查CT時(shí)機(jī)

9、：如果病情出現(xiàn)惡化應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，如果溶栓過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt-PA，即刻CT檢查。其余在發(fā)病后24h復(fù)查CT。 5、過敏反應(yīng)觀察：用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素。,病情的觀察、評估及用藥注意事項(xiàng),33,6、rt-PA輸注過程中出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)予以停止輸注： 過敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹； 神經(jīng)功能惡化： 意識水平下降（GCS眼/運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評分下降2分） 病情加重（NIHSS評分增加4分） 血壓升高185/110mmHg，持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化； 嚴(yán)重的全身出血、胃腸道或腹

10、腔內(nèi)出血等。,病情的觀察、評估及用藥注意事項(xiàng),34,7、神經(jīng)功能惡化的處理： 評價(jià)新發(fā)的神經(jīng)功能缺損 安排急診CT 急查凝血系列，必要時(shí)可由血液實(shí)驗(yàn)室檢查血小板功能等特殊指標(biāo) 根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理,病情的觀察、評估及用藥注意事項(xiàng),35,1、合并用藥： 治療后24小時(shí)內(nèi)不得使用抗凝藥或阿司匹林。 24小時(shí)后復(fù)查CT顯示無出血，可以開始使用抗血小板藥物和（或）低分子肝素。 阿司匹林：溶栓后24小時(shí)，口服阿司匹林200-325mg/d10天，維持量75-120mg（繼發(fā)腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止1周后繼續(xù)給予維持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。,病情的

11、觀察、評估及用藥注意事項(xiàng),（二）用藥注意事項(xiàng)：,36,2、不可合并使用的藥物： 普通肝素等其他抗凝劑 其他溶栓制劑 蛇毒等降纖制劑,病情的觀察、評估及用藥注意事項(xiàng),（二）用藥注意事項(xiàng)：,37,3、出血征象,皮膚及粘膜：有無皮下出血 牙齦出血、鼻出血 注射部位有無滲血 消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等 泌尿系統(tǒng)：血尿 顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢查 （用藥24小時(shí)后復(fù)查）,4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測,溶栓后1h 溶栓后2h 溶栓后4h 次日,5、并發(fā)癥,顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死） 全身出血 再閉塞 藥物過敏,皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏

12、性休克,溶栓治療后的護(hù)理,（一）溶栓相關(guān)護(hù)理 （二）基礎(chǔ)護(hù)理,41,1、溶栓前準(zhǔn)備： 患者入院后應(yīng)立即安置床位，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，留取血、尿標(biāo)本，完善血、尿常規(guī)、肝腎功能及凝血四項(xiàng)檢查。仔細(xì)觀察綜合分析有無出血傾向及溶栓禁忌證，并作好患者生命體征的測量及詳細(xì)記錄。,溶栓治療后的護(hù)理,2、溶栓治療過程中護(hù)理： 及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保按時(shí)按量輸入溶栓藥。選擇健側(cè)肢體較粗大的血管進(jìn)行穿刺固定，溶栓藥要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量要準(zhǔn)確，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸完。,（一）溶栓相關(guān)護(hù)理,42,3、溶栓后嚴(yán)密觀察預(yù)防溶栓并發(fā)癥： 嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、語言、血壓、脈搏、呼吸及肢體活動(dòng)的變化情況及注意有無出血傾向。最初24

13、h 內(nèi)30 min1 h 觀察并記錄以上各項(xiàng)指標(biāo)1 次。 嚴(yán)密觀察并記錄患者是否出現(xiàn)口腔黏膜出血、鼻衄、皮膚淤斑淤點(diǎn)、消化道出血、血尿、嘔血等出血傾向。 如溶栓后24 h 內(nèi)出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙、雙側(cè)瞳孔不等圓不等大，對光反射遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，提示有顱內(nèi)出血的可能。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合搶救，及時(shí)采取有效的應(yīng)對措施。,溶栓治療后的護(hù)理,43,（二）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,1、輸液過程中絕對臥床，溶栓后應(yīng)臥床休息，保持安靜狀態(tài)； 2、預(yù)防肺部感染、壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)患者多飲水，每2h翻身拍背、按摩骨突受壓部位以促進(jìn)血液循環(huán)及痰液排出。 3、

14、癱瘓肢體保持功能位，協(xié)助患者主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩肌肉。 4、指導(dǎo)患者進(jìn)清淡易消化食物，多食新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充足夠維生素，保持大便通暢，不能進(jìn)食者給予鼻飼。,溶栓治療后的護(hù)理,44,溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng),防止損傷與出血： 避免不必要的觸及病人， 盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)， 藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘， 注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛， 如有應(yīng)及時(shí)處理,溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng),24小時(shí)內(nèi)絕對臥床、避免插胃管 用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管 仔細(xì)聆聽病人主訴：如 腹痛（腸系膜上靜脈栓塞） 四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞） 做好健康宣教,1、康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行 腦梗死患者只要神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48 小時(shí)后即可進(jìn)行。 2、調(diào)動(dòng)患者積極性 康復(fù)實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”，要求患者理解并積極投入。 3、科學(xué)合理、循序漸進(jìn)、持之以恒。 4、重視和指導(dǎo)社區(qū)及家庭康復(fù)。 5、注意言語、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)職能等的康復(fù)。 強(qiáng)調(diào)心身整體康復(fù)！,早期康復(fù)治療,47,健康宣教,提高對腦卒中的急癥和急救意識 了解超早期治療的重要性和必要性 發(fā)病后立即就診 力爭在36h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓,病殘率 死亡率,降低,健康宣教,腦卒中的癥狀 發(fā)病及時(shí)就診 預(yù)防腦血管病 及早決定治療措施,卒中的早期識別,卒中常見癥狀： 一側(cè)