1、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,1,2,神經(jīng)外科重癥及術(shù)后患者疼痛、躁動和興奮可引起血壓增高、心率增快和焦慮，這些都會增加再出血、顱內(nèi)壓增高、導(dǎo)管脫落和誤傷等風(fēng)險，因此必須進(jìn)行處理。,一、目的與意義,3,神經(jīng)外科重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的在于: 消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮; 幫助和改善患者睡眠，減少或消除患者疾病治療期間對病痛的記憶; 減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為干擾治療，保護(hù)患者的生命安全; 誘導(dǎo)并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害，降低代謝，減少氧耗氧需; 短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護(hù)理

2、。,4,二、疼痛與鎮(zhèn)靜程度評估,1.疼痛強(qiáng)度評估 評估疼痛強(qiáng)度最常用的是數(shù)字評分法(NRS) ，即“十分法”疼痛量表(C-2)20，將疼痛分為0 10 分，0 為完全沒有疼痛，10 分為患者和醫(yī)師能夠想象的極端疼痛。對于有人工氣道等不能交流的患者，觀察與疼痛相關(guān)的行為(運動、面部表情和姿勢) 和生理指標(biāo)( 心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法。 面部表情評分法(FPS):其由6 種面部表情及0 10 分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。FPS 與NRS 有很好的相關(guān)性和重復(fù)性。,5,6,2 鎮(zhèn)靜和躁動程度的評估:

3、 主觀性評估：amsay 評分、iker 鎮(zhèn)靜躁動評分( SAS) 客觀性評估：腦電雙頻指數(shù)(BIS) 。,7,靜,動,8,鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估: amsay 評分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分為6 級，1 級:患者焦慮、躁動不安; 2 級:患者配合，有定向力、安靜; 3 級:患者對指令有反應(yīng); 4 級:嗜睡，對輕扣眉間或高聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷; 5 級:嗜睡，對輕叩眉間或高聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍; 6 級:嗜睡，對輕叩眉間或高聲聽覺刺激無任何反應(yīng)。,9,SAS 評分根據(jù)患者七項不同的行為對其意識和躁動程度進(jìn)行評分(見表)。但對有神經(jīng)損害的患者，僅有主觀評分是不夠的。,10,鎮(zhèn)靜的客觀評估

4、BIS 為一種簡單的量化指標(biāo)，以腦電為基礎(chǔ)判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度。100:清醒狀態(tài)，0:完全無腦電活動狀態(tài)(大腦皮層抑制)。一般認(rèn)為BIS 值85 100 為正常狀態(tài)，65 85 為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40 65 為麻醉狀態(tài)，低于40 可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。,11,三、 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實施,鎮(zhèn)痛治療:疼痛評分4 分的患者可選用非甾體類抗炎藥物(對藥物變態(tài)反應(yīng)、急性出血事件或者合并消化道潰瘍時禁用)、非阿片類止痛藥、阿片類止痛藥物。,12,13,鎮(zhèn)靜治療 重癥患者涉及判斷和觀察意識問題，鎮(zhèn)靜治療要慎重，鎮(zhèn)靜治療前要綜合評估患者鎮(zhèn)靜的必要性和可行性。鎮(zhèn)靜治療期間amsay 評分或SAS 評分可達(dá)3 4 分，BI

5、S 達(dá)65 85。應(yīng)及時、系統(tǒng)地進(jìn)行評估和記錄鎮(zhèn)靜效果，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到并維持預(yù)期鎮(zhèn)靜水平。 建議應(yīng)用短效且不良反應(yīng)可控的鎮(zhèn)靜藥物，如丙泊酚、咪達(dá)唑侖和右美托咪定。短期(3 d) 鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪達(dá)唑侖產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。,14,常見鎮(zhèn)靜劑的特點 1.丙泊酚起效快(30 60 s)，作用時間短(半衰期2.5 min)，鎮(zhèn)靜深度容易控制，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估。其具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓、降低腦氧代謝率及抗驚厥作用。 2.咪達(dá)唑侖起效迅速，具有降低顱內(nèi)壓和腦代謝的作用，且能提高癲癇抽搐閾值，持續(xù)靜脈注射對循環(huán)的影響輕微，但長期應(yīng)用有蓄積的可能，且可致易感患者成癮。 3.右美托

6、咪定屬高選擇中樞-2 受體激動劑，同時具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可減少阿片類藥物的用量。其在鎮(zhèn)靜的同時維持患者意識清醒，可以保證隨時進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，觀察病情變化。其對呼吸抑制輕微，有利于神經(jīng)重癥患者的機(jī)械通氣撤離，在神經(jīng)重癥領(lǐng)域具有一定應(yīng)用前景。,15,注意事項 靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥應(yīng)逐漸增加劑量至鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜所需的終點。特別應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，上述鎮(zhèn)靜藥物使用時均存在不同程度的呼吸抑制以及導(dǎo)致患者血壓下降，腦的低灌注是神經(jīng)重癥患者的禁忌，尤其是鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合使用的情況下風(fēng)險增加。所以，要適當(dāng)控制藥物劑量，實時監(jiān)測患者的呼吸、血壓狀況(C-2) ，充分準(zhǔn)備并及時糾正可能發(fā)生的呼吸及循環(huán)變化。,16,特殊情況的鎮(zhèn)

7、痛鎮(zhèn)靜治療 1.重型顱腦外傷患者，使用鎮(zhèn)靜藥可防止顱內(nèi)壓的升高; 應(yīng)用深度鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內(nèi)高壓。對于插管、顱內(nèi)壓監(jiān)測和中心導(dǎo)管監(jiān)測的患者，尤其需要維持鎮(zhèn)靜; 必要時應(yīng)持續(xù)鎮(zhèn)痛治療。 2.急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后頭痛可引起血壓增高、心率增快、煩躁和焦慮，增加動脈瘤再出血的風(fēng)險，因此需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，推薦使用短效可逆性藥物。必須及時治療譫妄狀態(tài)。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。,17,3.躁動或有其他精神癥狀的患者則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會加重譫妄癥狀。氟哌啶醇是治療譫妄首選的藥物，由于可引起劑量相關(guān)的QT 間期延長，增加室性心律失常的危險，應(yīng)用過程中須監(jiān)測心電圖。 4.勞拉西泮或咪達(dá)唑侖可用于緊張不安的譫妄患者。對某些氟哌啶醇禁忌或無法耐受的患者，建議準(zhǔn)備抗精神病藥物，如氯氮平或奧氮平等。,18,四、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理要點,1.應(yīng)查找造成患者疼痛或各種不適的原因，盡可能消除這些因