1、食管癌術(shù)后吻合口瘺的觀察和護(hù)理,主講：,胸外胸科,1,發(fā)病原因,食管本身解剖特點(diǎn) 操作因素 營養(yǎng)不良 感染或積液 其他因素,2,食管缺乏漿膜層，食管肌層縱行為主，質(zhì)地較脆，故在吻合時吻合口容易撕裂 胸腔內(nèi)負(fù)壓，容易促使消化道內(nèi)容物進(jìn)入胸腔，同時胃液內(nèi)存在消化酶和酸性環(huán)境，增加吻合口瘺機(jī)會。,解剖因素,3,4,5,操作因素,在食管代替物選擇上結(jié)腸代替食管較胃代替 食管更容易發(fā)生吻合口瘺 頸部吻合較胸內(nèi)吻合，發(fā)生瘺的可能更大。 胃游離不足，或者病灶過大，切除組織過多，吻合口張力過大，而術(shù)中吻合口減壓不足，也是吻合口瘺的重要因素 游離胃體誤傷胃網(wǎng)膜右動脈，應(yīng)用結(jié)腸時選擇供血動脈錯誤，游離食管時游離端

2、剩余過長，吻合后血供不足。,6,胃代食管術(shù),結(jié)腸代食管術(shù),7,營養(yǎng)不良,術(shù)前低蛋白、肝、腎功能不全、糖尿病、心臟病、肺功能不全，術(shù)中大出血，導(dǎo)致術(shù)后吻合口愈合差，增加吻合口瘺可能。,8,感染或積液,該手術(shù)為污染手術(shù)，吻合口周圍小膿腫以及吻合口附近積液和積膿如未及時有效處理，或感染未得到有效控制均可使吻合口組織愈合發(fā)生障礙。,9,其他因素,術(shù)后胃腸減壓不通暢或過早拔除胃管，導(dǎo)致大量胃液潴留，導(dǎo)致吻合口張力過大。 過早進(jìn)食或過早吃粗、硬食物，導(dǎo)致吻合口裂開。 低氧血癥導(dǎo)致全身組織氧供應(yīng)減少，影響吻合口愈合。 患者本身存在糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)病。,10,吻合口的分類,1.早期吻合口瘺 5天內(nèi) 2.中

3、期吻合口瘺 6-14天 3.晚期吻合口瘺 大于14天,11,早期臨床表現(xiàn),早期食管吻合口瘺常難以診斷，胸內(nèi)瘺常表現(xiàn)有心動過速，發(fā)熱，包括神志障礙的早期敗血癥，初期白細(xì)胞可能不增多，胸內(nèi)吻合口瘺很少會從術(shù)中放置的胸管引流出來，開始表現(xiàn)為漿液樣引流液，這樣的引流液并不能排除瘺不存在的可能，測定胸液中的淀粉酶有時有助引流液中是否有唾液，在結(jié)腸代食管早期如果出現(xiàn)口臭，是結(jié)腸袢壞死的早期表現(xiàn)。,12,晚期臨床表現(xiàn),在發(fā)生在晚期吻合口瘺表現(xiàn)相對典型，往往表現(xiàn)為劇烈胸部疼痛，繼而出現(xiàn)反復(fù)高熱，白細(xì)胞增高，胸片表現(xiàn)為液氣胸，胸穿有奇臭混濁液體，口服美蘭胸腔穿刺液呈藍(lán)色，診斷即可明確，胸內(nèi)吻合口瘺有時表現(xiàn)為腹膜

4、炎為主，診斷應(yīng)注意。頸部吻合口瘺多表現(xiàn)為傷口感染征象，可出現(xiàn)紅腫以及引流液較多，在懷疑瘺時，可口服美蘭如果有染料從傷口流出即可診斷，,13,臨床表現(xiàn),頸部切口紅腫、壓痛、切口有膿性分泌物，皮下氣腫，伴吞咽困難，進(jìn)食時嗆咳，觀察有食物從瘺口咳出,高熱、氣促、胸悶、胸痛，胸腔積液增多且渾濁,頸部食管瘺,胸內(nèi)食管瘺,14,臨床表現(xiàn),1、全身中毒癥狀：胸悶、呼吸困難、胸腔積膿、高熱（持續(xù)性高熱，體溫可達(dá)39以上）甚至休克 2、醫(yī)技檢查：血常規(guī)白細(xì)胞 、胃管注入美藍(lán)胸液引出藍(lán)色胸液、吞鋇造影由瘺口瘺出造影劑,15,胸液顏色觀察,正常胸液： 暗紅色或淡紅色 量正常,異常胸液： 類似喂食液體或唾液狀,16,

5、吻合口瘺的預(yù)防,（1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病或存在營養(yǎng)不良，在年齡大于75歲，或是合并慢性疾病矯正困難的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，故在選擇此類病人時應(yīng)慎之又慎。,17,吻合口瘺的預(yù)防,（2）食管切除后代替物的選擇，目前常用的有胃，結(jié)腸，空腸，以胃最常用，胃食管吻合口瘺出現(xiàn)機(jī)率最小的，如果選擇結(jié)腸，以順蠕動接合方式也能減少吻合口瘺。,18,吻合口瘺的預(yù)防,（3）充分的術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)防吻合口瘺始于術(shù)前的準(zhǔn)備，對于術(shù)前低蛋白、肝、腎功能不全、糖尿病、心、肺功能不全等必須調(diào)整到最佳狀態(tài)，術(shù)前戒煙，呼吸功能鍛煉，練習(xí)有效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血癥靜脈滴注白蛋白或血漿矯正，糖

6、尿病患者血糖術(shù)前空腹控制在7mmol/l（備注），結(jié)腸代食管者，胃腸道準(zhǔn)備必不可少，術(shù)前3天流食，輔以消化道灌洗以及口服抗菌素，術(shù)前行結(jié)腸動脈造影有助于結(jié)腸供血動脈的選擇（備注），術(shù)前營養(yǎng)不良而進(jìn)食困難者，采用胃腸外營養(yǎng)是一種不錯的方法，能迅速矯術(shù)前重度正營養(yǎng)不良，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。,19,頸部瘺的治療,食管吻合口瘺的處理頸部吻合口瘺是最多見的，而診斷以及處理也是較及時的，如果為不流進(jìn)胸腔的瘺，頸部拆線引流，禁食，加強(qiáng)換藥，一般3周左右就可以愈合。,20,胸內(nèi)瘺的治療,早期胸內(nèi)吻合口瘺處理 一般認(rèn)為發(fā)生于3天之內(nèi)的吻合口瘺為早期吻合口瘺。胸內(nèi)早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺治療原則為及時手術(shù)，效果較好。但是

7、胸內(nèi)早期吻合口瘺可能僅僅表現(xiàn)為心動過速，發(fā)熱，神志障礙等較輕微的癥狀，有時血白細(xì)胞并不增高，診斷實(shí)屬不易，外科醫(yī)生很難僅憑上述癥狀決定再次開胸，術(shù)后如果出現(xiàn)異常增多的漿液性胸液，同時有頑固性胸痛，應(yīng)及時行吻合口造影，及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，果斷進(jìn)行手術(shù)治療是最佳選擇，能盡可能阻止發(fā)展到全胸腔感染的嚴(yán)重后果，能極大減少病人的痛苦。,21,晚期胸內(nèi)瘺保守治療,晚期胸內(nèi)吻合口瘺保守治療。4天以后出現(xiàn)的晚期胸內(nèi)瘺往往是非局限性的，保守治療是目前最好的辦法，包括早期的禁食、胃腸減壓、胸腔閉式引流間斷性的胸腔沖洗、抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等。,22,保守治療之胸腔沖洗,在治療過程中的是胸腔閉式引

8、流較為關(guān)鍵。因?yàn)槟撔卮罅坷w維素的滲出很容易導(dǎo)致引流管得堵塞，時常需要更換胸管，但通暢而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本條件，也是治療吻合口瘺的關(guān)鍵，在胸腔引流的時候可采用上、下胸腔置管，上管應(yīng)用深靜脈留置管，放置在鎖骨中線第二肋間，重要是沖洗用，下管放置在腋中線或者肩胛下線，在B超或者CT定位下放置在膿腔里，盡可能放置在吻合口周圍，做充分的引流，沖洗液應(yīng)用2%-3%碳酸氫鈉溶液，每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期內(nèi)體溫下降到38.5以下，且白細(xì)胞會有顯著地下降，甚至正常，在治療中沖洗液加入抗菌素并不是必要的，因?yàn)樵谛厮?xì)菌培養(yǎng)顯示感染的細(xì)菌變化特別快，往往5天就會改變，且局部用藥容易

9、并發(fā)細(xì)菌耐藥為治療增加變數(shù)。,23,晚期胸內(nèi)瘺手術(shù)治療,晚期吻合口瘺的手術(shù)治療。保守治療無法繼續(xù)時進(jìn)行手術(shù)治療。 1、并發(fā)吻合口氣管瘺采用手術(shù)的辦法?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，以及嚴(yán)重的肺部感染。其周圍形成局限性膿腫，膿腫侵蝕主支氣管形成吻合口支氣管瘺，術(shù)中可行膿腫清除，雙肋間肌分別修補(bǔ)支氣管、吻合口瘺口，術(shù)中放置引流管在吻合口周圍引流。,24,晚期胸內(nèi)瘺手術(shù)治療,2、頸部吻合口完全斷裂，行食管頸部造瘺，胃封閉放回腹腔，同時行空腸造瘺，經(jīng)胃腸外營養(yǎng)及空腸造瘺管飼營養(yǎng)，胸腔膿腫清除后充分的引流沖洗，之后二期行結(jié)腸代食管術(shù)。充分的胸腔引流、有效的沖洗以及營養(yǎng)支持這是術(shù)后康復(fù)的重要處置措施。,25,支

10、架治療,采用覆膜記憶合金支架治療食管吻合口瘺今年來已經(jīng)多有報(bào)道，一般認(rèn)為，食管吻合瘺病人，經(jīng)放置帶膜內(nèi)支架后，封堵瘺口，容易控制肺縱膈內(nèi)感染，為治療提供良好的基礎(chǔ)。,26,并發(fā)癥,吻合口狹窄是吻合口瘺治療后最常見的并發(fā)癥?；颊咴谥斡鲈汉髷?shù)周出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難再次就診，需要和吻合口腫瘤復(fù)發(fā)鑒別，行胃鏡檢查可證實(shí)為良性狹窄，典型瘺后狹窄發(fā)作在出院數(shù)周內(nèi)，癥狀常進(jìn)展迅速，是由于吻合口瘢痕組織攣縮所致，注意與吻合口腫瘤復(fù)發(fā)鑒別。,27,吻合口瘺的護(hù)理,一旦發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合處理 1、立即禁食 2、持續(xù)有效的胃腸減壓 3、胸腔閉式引流管并保持引流管通暢 4、予腸外、腸內(nèi)營養(yǎng) 5、建立靜脈通路，補(bǔ)充葡萄糖，脂肪，蛋白質(zhì)，維生素等,28,