1、為幫助醫(yī)生對(duì)患者的疾病嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)發(fā)布了和CAP患者轉(zhuǎn)歸較差相關(guān)聯(lián)的一系列標(biāo)準(zhǔn)：,和復(fù)雜病情型CAP相關(guān)的危險(xiǎn)因素,一 微生物學(xué)檢查,（一）、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的病因 日常實(shí)踐中，預(yù)計(jì)醫(yī)生會(huì)遇到一半以上CAP住院患者所患的為病因不明的肺炎，CAP病因可分為四類：a、典型的或常規(guī)的細(xì)菌所導(dǎo)致的CAP b、不典型細(xì)菌所導(dǎo)致的CAP c、其他細(xì)菌所導(dǎo)致的CAP d、病因不明的CAP,國(guó)際文獻(xiàn)所做的綜述總結(jié)的導(dǎo)致CAP最常見(jiàn)的微生物發(fā)生率見(jiàn)下表,社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病因發(fā)生率,CAP的常見(jiàn)致病原,社區(qū)獲得性肺炎與特殊病原菌感染相關(guān)的流行病學(xué)情況和危險(xiǎn)因素,（二）、確定

2、CAP的病因的重要性 1、對(duì)于經(jīng)過(guò)廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗生素后獲得臨床改善的患者而言，知道其病因可能會(huì)使得治療方案更加合理化，使治療藥物直接針對(duì)所識(shí)別的病原體，合理使用抗生素可能會(huì)防止耐藥菌株的篩選并降低治療成本。 2、對(duì)于經(jīng)過(guò)初始經(jīng)驗(yàn)治療后臨床惡化的肺炎住院患者而言，確定肺炎病因可能解釋惡化的原因，有助于選擇替換療法，從而改善臨床轉(zhuǎn)歸。,二 經(jīng)驗(yàn)性抗生素療法,（一）、患者分類 針對(duì)因CAP而住院的患者的經(jīng)驗(yàn)性抗生素療法的選擇方面，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）和美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA）曾提出非常相似的指南。最初根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和其住院科室將患者分為兩類： 一類是在普通病房住院的中度肺炎患者； 一類是在

3、重癥監(jiān)護(hù)室（ICUs）住院的中度肺炎患者。,（二）、在普通病房住院而沒(méi)有耐藥微生物感染的危險(xiǎn)因素患者 針對(duì)在普通病房住院而沒(méi)有耐藥微生物感染的危險(xiǎn)因素患者，有兩種方案被認(rèn)為適用于此類患者的初始經(jīng)驗(yàn)性治療。一種方案是由一種新一代的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素組成的單藥療法；另一種方案是一種具有抗鏈球菌活性的喹諾酮類構(gòu)成的單藥療法。 （在此類患者中最常見(jiàn)的導(dǎo)致CAP的微生物和經(jīng)驗(yàn)性療法所最常用的抗生素總結(jié)如下頁(yè)圖中）,在無(wú)耐藥微生物危險(xiǎn)因素病房的住院患者的經(jīng)驗(yàn)療法,青霉素敏感性肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌、非典型性病原體,新型大環(huán)內(nèi)酯類,阿奇霉素,抗肺炎鏈球菌 喹諾酮類,左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星

4、,（三）、在普通病房住院而具有耐藥微生物感染的危險(xiǎn)因素患者 針對(duì)在普通病房住院而具有耐藥微生物感染的危險(xiǎn)因素患者，有兩種方案被認(rèn)為適用于此類患者的初始經(jīng)驗(yàn)性治療。一種方案是由一種具備良好的抗耐藥性肺炎鏈球菌活性的內(nèi)酰胺類抗生素和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合療法所構(gòu)成的；另一種方案是一種具有抗鏈球菌活性的喹諾酮類構(gòu)成的單藥療法。 （在此類患者中最常見(jiàn)的導(dǎo)致CAP的微生物和經(jīng)驗(yàn)性療法所最常用的抗生素總結(jié)如下頁(yè)圖中）,在有耐藥微生物危險(xiǎn)因素病房的住院患者的經(jīng)驗(yàn)療法,耐青霉素肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌、非典型性病原體、腸桿菌,內(nèi)酰胺類聯(lián)合 大環(huán)內(nèi)酯類,抗肺炎鏈球菌 喹諾酮類,左氧氟沙星 加替沙星 莫

5、西沙星,頭孢噻肟 頭孢曲松,紅霉素 阿奇霉素,（四）、在重癥監(jiān)護(hù)室住院的患者 根據(jù)是否存在銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，在重癥監(jiān)護(hù)室住院的患者可分為兩組。并發(fā)支氣管擴(kuò)張的慢性阻塞性肺?。–OPD）患者或長(zhǎng)期使用廣譜抗生素的COPD患者可以定植革蘭氏陰性菌，包括銅綠假單胞菌。當(dāng)這些患者因CAP而在ICU住院時(shí)被認(rèn)為具有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)。,1、在重癥監(jiān)護(hù)室住院而沒(méi)有假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素的患者 針對(duì)沒(méi)有假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素的患者，有兩種方案被認(rèn)為適用于此類患者的初始經(jīng)驗(yàn)性治療。一種方案是由一種內(nèi)酰胺類抗生素和一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合療法所構(gòu)成的；另一種方案是一種方案是由一種內(nèi)酰胺類抗生素和一種具

6、有抗鏈球菌活性的喹諾酮類抗生素聯(lián)合療法所構(gòu)成的。 所用內(nèi)酰胺類抗生素針對(duì)耐藥菌肺炎球菌應(yīng)該具有良好的抗菌活性。對(duì)于此類患者而言不必要選用一種對(duì)銅綠假單胞菌具有良好的抗菌活性的內(nèi)酰胺類抗生素。 （為每一種方案推薦的最常用的抗生素總結(jié)如下頁(yè)圖中）,在無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)的重癥監(jiān)護(hù)室住院患者的經(jīng)驗(yàn)療法,耐青霉素肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌、非典型性病原體、腸桿菌,內(nèi)酰胺類聯(lián)合：a、大環(huán)內(nèi)酯類b、抗肺炎鏈球菌喹諾酮類,頭孢噻肟 頭孢曲松,紅霉素 阿奇霉素,左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星,2、在重癥監(jiān)護(hù)室住院而具有假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素的患者 針對(duì)具有假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素的患者，有三種方案被

7、認(rèn)為適用于此類患者的適用治療。所有的方案中都包含有一種具有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類抗生素，它可以和一種具有抗假胞菌活性的喹諾酮類，或一種大環(huán)內(nèi)酯類，或一種具有抗鏈球菌活性的喹諾酮類抗生素聯(lián)合療法所構(gòu)成的。 所用內(nèi)酰胺類抗生素針對(duì)銅綠假單胞菌應(yīng)該具有良好的抗菌活性并應(yīng)該有抗耐藥性肺炎鏈球菌的活性。 （為每一種方案推薦的最常用的抗生素總結(jié)如下頁(yè)圖中）,在有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)的重癥監(jiān)護(hù)室住院患者的經(jīng)驗(yàn)療法,耐青霉素肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、 非典型性病原體、腸桿菌、銅綠假單胞菌,抗銅綠假單胞菌的內(nèi)酰胺類聯(lián)合：a、大環(huán)內(nèi)酯類或 b、抗銅綠假單胞菌喹諾酮類或c、抗肺炎鏈球菌喹諾酮類,哌拉西林 頭孢吡肟 亞胺