1、免疫球蛋白電泳及輕鏈沉積病,2020/7/28,1,2020/7/28,2,2020/7/28,3,首先澄清“蛋白及電泳”幾個概念,血清蛋白：白蛋白（A）+ 球蛋白（G） 血清球蛋白定量：分為IgG、A、D、E、M五帶。 血清蛋白電泳：分為A、1、2、五帶。 如果出現(xiàn)單克龍蛋白 (M帶-姚明），則需做免疫固相蛋白電泳(見下文)。-否則不做！ 免疫球蛋白由4個肽鏈組成：2個輕鏈、2個重鏈（M帶5個）。 免疫球蛋白包括重鏈包括： 、鏈 和 免疫球蛋白輕鏈包括： 、鏈,2020/7/28,4,2球蛋白：腎上腺不足、腎上腺皮質(zhì)類固醇治療、糖尿病 、腎病綜合征,球蛋白： 轉鐵蛋白(Tf) C-反應蛋白

2、營養(yǎng)不良,球蛋白： 補體C3、C4 IgG、A、M、D、E,深藍色柱為典型腎病電泳圖，方塊內(nèi)文字是與腎病相關電泳增高的意義,2020/7/28,5,正常血清蛋白電泳圖形狀及其意義,正常血清蛋白電泳圖形及意義,2020/7/28,6,1.50m,正常球蛋白高度,【醋酸纖維素膜法】參考值范圍 A 白蛋白 0.620.71(62%71%) 1球蛋白 0.030.04(3%4%) 2球蛋白 0.060.10(6%10%) 球蛋白 0.070.11(7%11%) 球蛋白 0.090.18(9%18%) 60-5-9-12-20,2020/7/28,7,哪些病多克?。℅amma）增高： 1、風濕、免疫性疾

3、病 2、慢性肝病 3、慢性感染、炎癥,多克隆典型電泳圖,2020/7/28,8,2020/7/28,9,1.85m,多克隆球蛋白,單珠峰電泳圖（M帶）,哪些病M帶增高： 1、骨髓瘤 2、輕鏈病、重鏈病、淋巴瘤、某些白血病。 3、原發(fā)巨球蛋白血癥,2020/7/28,10,2020/7/28,11,2.06m,多克隆球蛋白（M帶）,如果出現(xiàn)單克隆球蛋白（M帶）必須做免疫固相蛋白電泳,為了精確識別單克隆區(qū)帶，樣品同時在六條泳道上進行測試。經(jīng)電泳后，ELP作為參考泳道以顯示電泳后的蛋白質(zhì)。 其余五條泳道用于鑒定單克隆成分，通過它與抗血清，(IgG)、(IgA)、(IgM)、 重鏈和、輕鏈（游離和非游

4、離）反應與否進行鑒別。,2020/7/28,12,免疫固相電泳,2020/7/28,13,2020/7/28,14,免疫球蛋白重鏈、輕鏈及其結構域,Ig輕鏈的分子質(zhì)量約25kD，輕鏈有兩種：鏈和鏈，鏈：鏈比值約為 2：1。 Ig重鏈的分子質(zhì)量為50-75 kD，重鏈有5種，分別是 、鏈，這五種重鏈決 定了Ig的類別，即 IgM、IgD、IgG、IgA和IgE。,2020/7/28,15,輕鏈病與輕鏈沉積病,輕鏈病(LCD)與輕鏈沉積病(LCDD)是一種漿細胞異常增生性疾病。本病多發(fā)于中、老年人(45歲)。本病起病多緩慢。 一旦免疫球蛋白輕鏈在全身組織中沉積，引起相應的臨床表現(xiàn)即為輕鏈沉積病。

5、約2/3的LCDD患者合并MM。,2020/7/28,16,輕鏈病與輕鏈沉積病-發(fā)病機制,類似于原發(fā)性淀粉樣變，只是沉積的輕鏈片段主要是鏈，而且以輕鏈的恒區(qū)為主，并不具有形成淀粉樣變纖維所必備的生化特性。 LCDD引起腎小球硬化的機制亦未完全清楚，有研究發(fā)現(xiàn)LCDD病人的腎小球系膜細胞通過自分泌機制產(chǎn)生TGF-，反過來又促進系膜細胞過度產(chǎn)生基質(zhì)蛋白，如膠原、層黏蛋白和纖維連接蛋白,2020/7/28,17,輕鏈病與輕鏈沉積病-臨床表現(xiàn),輕鏈病與輕鏈沉積病起病多緩慢，臨床可表現(xiàn)貧血、發(fā)熱、周身無力、出血傾向，淺表淋巴結及肝、脾大，繼而出現(xiàn)局限性或多發(fā)性骨痛，病理性骨折或局部腫瘤。X線檢查有局限性

6、骨質(zhì)破壞或缺損。 部分LCDD發(fā)展為骨髓瘤，有的存在淋巴漿細胞性B細胞病變，如淋巴瘤或原發(fā)性巨球蛋白血癥。,2020/7/28,18,LCDD臨床表現(xiàn)會隨著單克隆蛋白在器官沉積的部位及程度的不同而不盡相同，大多數(shù)典型病例存在心臟、神經(jīng)、肝和腎臟受累，而且諸如皮膚、脾臟、甲狀腺、腎上腺和胃腸道等也可能受累。 腎臟受累時常有明顯的腎小球病變，半數(shù)以上病人表現(xiàn)為腎病綜合征伴有高血壓和腎功能不全，伴或不伴有鏡下血尿。有些患者可以出現(xiàn)嚴重的小管間質(zhì)病變伴有腎功能不全，但尿蛋白較少。 晚期可能由于游離輕鏈沉積于腎單位而引起腎小管退化、萎縮出現(xiàn)慢性腎功能不全。,2020/7/28,19,二、鑒別診斷,1、L

7、CDD與原發(fā)性淀粉樣變（AD）鑒別要點： (1)LCDD其沉積輕鏈中約80%為鏈，而AD沉積輕鏈中約75%為輕鏈。 (2)典型LCDD中輕鏈片段是免疫球蛋白的恒區(qū)，其典型的單克隆輕鏈免疫熒光呈強陽性；而AD沉積的輕鏈片段是免疫球蛋白的可變區(qū)所以其抗和輕鏈抗體免疫熒光只呈現(xiàn)弱陽性。 (3)LCDD的輕鏈沉積呈顆粒狀而非纖維樣或片層結構，不能結合剛果紅和硫黃素；而AD的輕鏈沉積在電鏡下呈纖維樣或片層結構，能與剛果紅結合在偏光顯微鏡下呈現(xiàn)綠色雙折光與硫黃素結合產(chǎn)生黃綠色熒光。 (4)LCDD常并發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤或其他疾病如淋巴瘤或原發(fā)性巨球蛋白血癥等導致單克隆輕鏈過度產(chǎn)生。 2、LCDD與糖尿病腎病

8、鑒別，根據(jù)糖尿病腎病典型的病史及上述腎活檢病理特點不難鑒別。,2020/7/28,20,輕鏈病與輕鏈沉積病-實驗室檢查,一、實驗室檢查： 1、血液檢查：常見嚴重貧血、白細胞計數(shù)可以正常、增多或減少。血小板計數(shù)大多減低并發(fā)骨髓瘤的患者可出現(xiàn)少數(shù)骨髓瘤細胞?；颊呖沙霈F(xiàn)巨球蛋白血癥，多數(shù)骨髓瘤患者本-周蛋白可陽性。 2、其他檢查：高鈣血癥，晚期尤其是腎功能不全的患者血磷可顯著升高，由于骨髓瘤主要是骨質(zhì)破壞，而無新骨形成，血清堿性磷酸酶大多正?；蜉p度增高此與骨轉移癌有顯著區(qū)別。 3、慢性腎功能不全時可出現(xiàn)腎功能異常，BUN10.71mmol /L(30mg/dl)，血清Cr176.8mol/L(2mg

9、/dl)。 4、尿液檢查：伴或不伴有鏡下血尿但尿蛋白較少，但病人尿中可排出單克隆輕鏈蛋白尿蛋白電泳上白蛋白較少，而球蛋白顯著增多。,2020/7/28,21,二、輔助檢查,腎活檢病理改變可有以下三個特點。 1、光鏡檢查：腎小球可有多種表現(xiàn)，從正常腎小球到不同程度系膜增寬硬化以及系膜結節(jié)狀改變等都可在LCDD患者中見到，其中系膜結節(jié)狀改變較為特異，與糖尿病腎病患者典型的Kimmelstiel-Wilson系膜結節(jié)硬化類似，不同在于LCDD的系膜結節(jié)PAS染色更強而銀染較弱剛果紅染色陰性，后者結節(jié)不均一，有糖尿病史及與抗輕鏈/抗血清反應陰性，以及有入球微動脈管壁透明變性等。另外與糖尿病腎病不同之處

10、還表現(xiàn)在于光鏡下LCDD的腎小球基底膜無增厚，其他腎小球可以完全正?；蛑挥休p度系膜硬化。腎小球尚可有毛細血管微血管瘤改變。有些腎小球可有膜增生性特征腎小管表現(xiàn)基膜增厚，值得注意的是MM合并LCDD時骨髓瘤管型很少見到。,2020/7/28,22,2、免疫熒光檢查：免疫組化單克隆輕鏈抗體染色可見/輕鏈(80%為輕鏈)沉積于腎小球系膜區(qū)(結節(jié)內(nèi))腎小管基底膜和血管壁補體成分染色常陰性/輕鏈彌漫性地沿腎小管基底膜呈點狀或顆粒狀沉積是LCDD)的特點 3、電鏡檢查：腎小球基底膜內(nèi)稀疏層和系膜區(qū)有顆粒狀物質(zhì)沉積系膜基質(zhì)增寬和腎小球基底膜增厚；腎小管基底膜和腎間質(zhì)血管基底膜可見密集顆粒電子致密物。 4、X線檢查：常見骨骼局限性骨質(zhì)疏松，溶骨破壞和病理性骨折。 5、相關檢查：尿凝溶蛋白尿氮巨球蛋白、白細胞計數(shù)白蛋白堿性磷酸酶肌氨酸酐蛋白定量（尿）血小板,2020/7/28,23,并發(fā)癥,約2/3 LCDD患者合并多發(fā)性骨髓瘤，在組織中沉積的輕鏈類型與骨髓中異常漿細胞產(chǎn)生相一致，腎臟損害并發(fā)癥主要有腎病綜合征、慢性間質(zhì)性腎炎和急慢性腎功能不全。 LCDD病人預后一般較差，死亡原因主要是心臟病、心力衰竭、身功能衰竭或并發(fā)感染，一般其1年和5年生存率分別為90%和70%；而1年和5年的腎存活率分別為67%和37%。,2020/7