1、局部解剖學(xué) (regional anatomy),解剖教研室 郭旭方,病例1 一位44歲的女性乳腺癌患者。接受了右側(cè)腋窩外科手術(shù)及清掃淋巴結(jié)。幾周后，她的丈夫說在她牽張訓(xùn)練中，當(dāng)她推墻時，右側(cè)肩胛骨異常突出。她在梳頭時，右胳膊難以舉過頭頂。外科醫(yī)生復(fù)診說在手術(shù)操作中，一根神經(jīng)意外受到損傷，從而導(dǎo)致了她的肩胛骨異常和她的胳膊不能自然上舉。 臨床解剖學(xué)問題 可能損傷的是哪根神經(jīng)，為何引起她的肩胛骨“翼狀突起”和手臂難以上舉? 如果此種肩胛骨異常發(fā)生在交通事故者，什么樣的骨折可能導(dǎo)致該神經(jīng)受損? 在清掃腋窩淋巴結(jié)時，還有哪些神經(jīng)易于受損? 是否會在一定區(qū)域有皮膚感覺缺失? 可能出現(xiàn)哪些手臂運(yùn)動異常?

2、,病例2 一位32歲的女性在進(jìn)行網(wǎng)球訓(xùn)練，約堅持了2周后，她的肘部外側(cè)疼痛，并沿著前臂放散。教練讓她拿著網(wǎng)球拍，在腕關(guān)節(jié)處手背伸。直到教練阻止她的手背伸時，她才感到疼痛。當(dāng)讓她指出最疼痛的區(qū)域時，她指向肱骨外上髁。教練壓迫肱骨外上髁?xí)r，因劇烈的疼痛她抽回肘部。教練壓迫伸肌腱時，她也感到劇烈疼痛。 臨床解剖學(xué)問題 你認(rèn)為她為何種肘部損傷?這種損傷的機(jī)制是什么? 這種損傷只發(fā)生在網(wǎng)球運(yùn)動員嗎?在這種損傷中，局部壓痛的具體位點在哪兒? 為什么這位女士有沿著前臂后外側(cè)的放散痛?,病例3 在一次難產(chǎn)中，醫(yī)師在嬰兒的肩還在產(chǎn)道中用力拉嬰兒的上肢。此操作引起臂叢上支的牽拉傷。 臨床解剖學(xué)問題 可能損傷臂叢的

3、哪一前支?臨床上這種損傷后的麻痹稱作什么? 這種臂叢損傷后上肢有何臨床表現(xiàn)?這種神經(jīng)損傷為何通常發(fā)生在年輕人? 臂叢上部過度牽拉傷會導(dǎo)致哪些肌肉部分或完全麻痹?,病例4 一位52歲的木匠因為右手和右拇指及外側(cè)兩個半手指掌面有劇烈的“針刺”樣感覺去看醫(yī)生。他告訴醫(yī)生疼痛日漸加重，經(jīng)常深夜醒來。并說他難以用手持工具，也難以扣好襯衫。醫(yī)生未檢查到手部感覺損害，但注意到他的魚際肌肉輕微乏力。醫(yī)生告訴木匠是患了神經(jīng)卡壓綜合征。 臨床解剖學(xué)問題 根據(jù)你的腕部解剖學(xué)知識，認(rèn)為哪條神經(jīng)受到了壓迫? 患者描述的卡壓綜合征的名稱是什么?何種運(yùn)動會使癥狀加重? 如果這種疾患未得到治療，你認(rèn)為幾個月后還會出現(xiàn)什么體征

4、?,病例5 一位25歲的女性大腿骨折，醫(yī)生告訴她將用拐杖約3個月。她頻繁地使用拐杖約6周后，感覺右前臂后面和右手后面疼痛并有感覺異常，醫(yī)生說是因為長時間不正確使用拐杖所致。 臨床解剖學(xué)問題 可能是壓迫哪條神經(jīng)導(dǎo)致她右前臂和手的疼痛及感覺異常? 為什么醫(yī)生說她的神經(jīng)癥狀是因為長時間不正確使用拐杖的結(jié)果? 你認(rèn)為怎樣可避免壓迫神經(jīng)?如果神經(jīng)壓迫原因未消除，你認(rèn)為結(jié)果將會怎樣?,病例6 一個32歲的粉刷工人。他感到右肩和右臂近端疼痛，有麻刺感。在體格檢查中，醫(yī)師在他的右腕處檢查橈動脈搏動，當(dāng)將患者的右臂舉過肩時，搏動次數(shù)減少。在上臂舉起幾分鐘后，患者說感到右肩處有麻刺感并疼痛。醫(yī)師觀察到患者的手發(fā)紺

5、(皮膚呈紫色)、水腫，上肢表淺靜脈曲張。 臨床解剖學(xué)問題 壓迫腋窩哪些組織可產(chǎn)生上述癥狀和體征? 這種肢體壓迫綜合征的臨床命名是什么? 你認(rèn)為壓迫腋窩這些組織的是哪塊骨?,病例7 臀位分娩的巨嬰，用力側(cè)屈嬰兒的軀干和頸部以娩出頭部。生后，嬰兒的右側(cè)上肢明顯地完全感覺缺失和完全麻痹。此外患兒的右眼瞼下垂。與產(chǎn)科住院醫(yī)生討論，解釋為因醫(yī)生操作不當(dāng)而引起的損傷。 臨床解剖學(xué)問題 患兒的上肢損傷可能由何種產(chǎn)傷引起?什么是因醫(yī)生治療而引起的損傷? 你認(rèn)為這種臂損傷適合外科手術(shù)嗎(例如神經(jīng)縫合術(shù))? 患兒右眼瞼下垂的原因是什么?這種眼瞼下垂是何綜合征的一部分?,病例8 男性患兒，12歲。從滑板上跌落，右肘

6、撞在人行道上。因為患兒右肘部劇烈疼痛，右手麻木，患兒的母親帶他看醫(yī)生?；純褐髟V：“我肘部尺骨端著地，然后我的小指開始有刺痛感?！?體格檢查 醫(yī)師注意到患兒對針刺右小指和右手掌內(nèi)側(cè)緣無反應(yīng)。他的手指無法夾紙。 懷疑右肘部骨折及外周神經(jīng)損傷，給患兒開了肘部x線片檢查單。 X線診斷報告 肱骨內(nèi)上髁骨骺移位顯著，神經(jīng)受壓明顯，神經(jīng)可能被牽拉。 臨床解剖學(xué)問題 可能損及哪條神經(jīng)?解釋為何患兒第5指麻木，且手指不能夾紙? 根據(jù)你的神經(jīng)變性及再生的知識，試預(yù)測患兒的運(yùn)動和感覺功能將恢復(fù)至何程度。,病例討論1 在清掃淋巴結(jié)時胸長神經(jīng)有可能受損。胸長神經(jīng)損傷會造成從肩胛骨內(nèi)側(cè)緣緊貼于胸壁的前鋸肌麻痹。在舉上臂過

7、肩時，前鋸肌強(qiáng)有力的輔助肌為三角肌，協(xié)助向外上方旋轉(zhuǎn)肩胛骨。以上解釋了為什么患者難以梳頭。 胸長神經(jīng)的損傷和前鋸肌的麻痹經(jīng)常由武器(刀和槍)傷引起，但在重大交通事故中或當(dāng)患者被機(jī)動車碾過時，也可能發(fā)生。肩胛骨骨折損傷胸長神經(jīng)常伴有肋骨骨折。在腋窩下部手術(shù)操作時，有損傷胸背神經(jīng)(達(dá)背闊肌的神經(jīng))的危險。胸背神經(jīng)沿著腋窩的后壁下行，在第2、3肋骨水平進(jìn)入背闊肌。背闊肌麻痹的患者難以內(nèi)收和內(nèi)旋上臂。 在腋窩手術(shù)時，還必須小心避免傷及支配胸大肌的胸前神經(jīng)。胸大肌麻痹將嚴(yán)重影響上臂內(nèi)收功能并減弱其內(nèi)旋功能。肋間臂神經(jīng)為第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，在腋窩底部手術(shù)中，有時難以避免會傷及。因為該神經(jīng)行向上臂時，接

8、近腋窩淋巴結(jié)。該神經(jīng)的損傷可引起腋窩和上臂后內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙。,病例討論 2 癥狀明顯提示肱骨外上髁炎(網(wǎng)球肘)，是肘部最主要的疼痛原因。這種肘部損傷通常起因于前臂伸肌群共同的伸肌起點處的反復(fù)性輕傷。在4050歲年齡組人群中，肱骨外上髁炎大約占所有運(yùn)動損傷的70。肱骨外上髁炎還可出現(xiàn)在其他經(jīng)常使用前臂伸肌的運(yùn)動和工作中。肱骨外上髁炎還可出現(xiàn)在外上髁的直接損傷引起。 肘外側(cè)損傷時散在分布的局部壓痛點的位置恰在外上髁炎癥的遠(yuǎn)側(cè)，但是當(dāng)發(fā)生共同的伸肌腱感染時，疼痛位點沿伸肌腱更遠(yuǎn)。在慢性病例中，x線檢查可見在伸肌起點處退化區(qū)域有營養(yǎng)不良性鈣化。,病例討論 3 C5和C6神經(jīng)的前支共同形成臂叢上干。在

9、嬰兒肩部未娩出前，拽拉嬰兒頭部時，臂叢上干可被撕裂或嚴(yán)牽拉。臨床上稱此為Erb麻痹。麻痹的上肢無力地垂于體側(cè)，呈內(nèi)收、內(nèi)旋位，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前。其結(jié)果上肢處于內(nèi)收位時，手掌面向后而不是向內(nèi)側(cè)。又叫“小費手”，因為侍者張開掌心向后收小費而命名。 年輕人的上位臂叢損傷常發(fā)生在以肩部受力向下，而頭和頸部強(qiáng)有力地向身體另一側(cè)屈曲時的肩部摔傷。這種損傷主要發(fā)生在從摩托車上摔落時。在橄欖球運(yùn)動中，當(dāng)帶球員被一人拉住胳膊，被另一人拉住面罩時，可能發(fā)生上位臂叢損傷。 臂叢的C5和C6神經(jīng)根撕裂可導(dǎo)致那些只是或主要是由C5和或C6支配的肌肉部分或完全麻痹(例如岡上肌，三角肌，肱二頭肌和旋后肌)。三角肌萎縮可

10、導(dǎo)致肩部失去圓形的輪廓而顯得下垂。,病例討論4 正中神經(jīng)在腕部屈肌支持帶下通過時受壓。其中常見的損傷腕管綜合征，有很多致病因素：急性和慢性創(chuàng)傷性水腫、腕管內(nèi)的滑膜囊腫、骨贅(腕骨的骨贅疣)、脂肪瘤、腱鞘炎(肌腱及其滑膜鞘的炎癥)和運(yùn)動過度。腕管綜合征的癥狀(例如手外側(cè)感覺異常，包括外側(cè)兩個半手指)可因腕部運(yùn)動而加重。如果未得到治療，尺神經(jīng)會受壓并可能產(chǎn)生手指的感覺缺失和手肌乏力及萎縮。,病例討論5 患者前臂和手的疼痛及麻痹是橈神經(jīng)在腋窩內(nèi)受壓迫的結(jié)果，因為所有的癥狀都與橈神經(jīng)支配區(qū)相關(guān)。長期不正確的使用腋窩型拐杖導(dǎo)致大部分體重由腋窩而不是手來承擔(dān)。這對橈神經(jīng)在其離開腋窩處產(chǎn)生間歇性壓迫。應(yīng)當(dāng)指

11、導(dǎo)患者如何使用腋窩型拐杖，也就是說用手而不是用腋窩來承擔(dān)重量。但是能向患者提供肘長拐杖更好。如果橈神經(jīng)壓迫(“拐杖麻痹”)未能消除，可能出現(xiàn)手指和腕伸肌麻痹。如果壓迫原因解除，此種損傷能完全恢復(fù)。,病例討論6 壓迫腋動、靜脈和臂叢的神經(jīng)束可產(chǎn)生患者描述的癥狀。壓迫腋神經(jīng)則肩部和上臂近側(cè)感覺異常，上臂外展無力；壓迫腋動脈可見橈動脈搏動減弱；壓迫腋靜脈則手水腫，上肢表淺靜脈曲張。 在長時間的上臂過度外展時，在肩胛骨喙突與胸小肌腱間的腋窩組織可能被傷害或壓迫。此類型的肢體壓迫綜合征稱為上臂外展過度綜合征。出現(xiàn)的癥狀和體征取決于臂叢哪一束受到壓迫。,病例討論7 嬰兒的軀干和頸部側(cè)屈嚴(yán)重?fù)p傷了整個臂叢，

12、臂叢可能有一束或多束已被撕裂。因醫(yī)生的治療而引起的損傷解釋為“一名內(nèi)科醫(yī)師或外科醫(yī)生無意地和粗心大意造成有害的情況”。有必要了解如果產(chǎn)科醫(yī)師在分娩中沒有迅速采取措施，他就可能無法挽救嬰兒的生命，因為嬰兒已經(jīng)發(fā)紺(皮膚因為缺血、缺氧而呈暗紫色)。 此種嚴(yán)重?fù)p傷包括整個臂叢，是無法通過手術(shù)修的，因為一些前支很可能已完全從脊髓撕脫。上瞼下垂(下垂癥)由于第1胸神經(jīng)內(nèi)的交感纖維損傷引起。這是霍納綜合征的一個組成部分，其它癥狀還有瞳孔縮小(縮瞳)，傷側(cè)無汗(無汗癥)。,病例討論8 患者的尺神經(jīng)被脫位的肱骨內(nèi)上髁骨骺損傷。男性直到16歲 (女性到14歲)時內(nèi)上髁才與骨干側(cè)面完全融合。盡管骨骺分離有時被稱作“骨骺骨折”，但稱為肱骨內(nèi)上髁骨骺分離更合適。如果意外發(fā)生在16歲以上的人，可能會發(fā)生內(nèi)上髁骨折。 因為兒童的骨骺板比其周圍的骨組織弱，在青少年和成人引起骨折的直接打擊，在兒童可能引起骨骺板的損傷。在肘部因為尺神經(jīng)在內(nèi)上髁與鷹嘴之間經(jīng)過，所以易于損傷。損傷可引起尺神經(jīng)支配肌肉的麻痹和尺神經(jīng)支配皮區(qū)的感覺缺失。 內(nèi)側(cè)一個半手指的輕觸覺常會喪失，第5指和手掌內(nèi)側(cè)緣對針刺無反應(yīng)。骨間肌由尺神經(jīng)支配，測試骨間肌是否無力時，醫(yī)生將一張紙放在患兒完全張開的手指間，在向外抽紙時，讓患兒盡力夾緊紙。手指內(nèi)收無力是手骨間肌麻痹和尺神經(jīng)損傷的典型癥狀。其他肌肉運(yùn)動能力的缺失也可能發(fā)生：手指不能外