1、2020/7/28,1,功能性胃腸病的發(fā)病因素及治療選擇,林 世 富,2020/7/28,2,定義及發(fā)病情況,功能性胃腸病（FGID）又稱胃腸道功能紊亂，是一組胃腸綜合征的總稱，多伴有精神因素的背景，以胃腸道功能紊亂為主導，經(jīng)檢查排除器質性病因。 臨床表現(xiàn)主要是胃腸道（口咽食道胃膽道小腸大腸肛門）有關癥狀，常伴失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等.主要包括功能性消化不良（FD）和腸易激綜合癥（IBS）。,2020/7/28,3,FD指具有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等上腹不適癥狀，經(jīng)臨床、實驗室、影像學檢查（B-US、GIF）排除器質性疾病的一組臨床綜合癥，癥狀持續(xù)或間歇反復發(fā)作

2、、病程超過3個月（現(xiàn)縮短為1個月）。,2020/7/28,4,IBS指一組腹痛、腹脹伴排便習慣改變、大便性狀異常，粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征，持續(xù)存在或反復發(fā)作3個月以上，經(jīng)臨床、實驗室（包括糞便病原體檢查）、影像學檢查（內鏡、鋇餐等）排除器質性疾病的臨床綜合癥。,2020/7/28,5,發(fā)病情況,發(fā)病情況：是一組常見的胃腸道功能性疾病，它影響著22%的美國人，在消化道疾病中占50%。以FD在FGID中最常見（半數(shù)），次為IBS，在歐美報導為1020%，我國北京報導為8.7%，中青年居多，男女之比為1：2。 FGID既影響患者的生活質量，又花費相當高昂的醫(yī)療費用，已成為當代社會一非常重要的醫(yī)療保

3、健問題。,2020/7/28,6,分類（按1988年羅馬標準）,A類：食管病 A1癔球 A2 反流 A3 功能性食管源性胸痛 A4 功能性燒心感 A5 功能性吞咽困難 A6 非特異性功能性食管病,2020/7/28,7,B類：胃、十二指腸病 B1功能性消化不良 B2吞氣癥 C類：腸病 C1 腸易激綜合征（IBS） C2 功能性腹脹 C3 功能性便秘 C4 功能性腹瀉 C5 非特異性功能性腸病,2020/7/28,8,D類：腹痛 D1 功能性腹痛綜合征 D2 非特異性功能性腹痛 E類：膽病 E1 膽道功能失調 E2 oddi氏括約肌功能失調 F類：肛門直腸病 F1 功能性大便失禁 F2 功能性肛

4、門直腸?。ǜ靥峒【C合征） F3 功能性便秘 F4 非特異性功能性肛門直腸病,2020/7/28,9,發(fā)病因素及機理,精神心理因素在發(fā)病機制中的地位 近年來國外學者提出發(fā)病的生理心理社會模式，此因素在發(fā)病中既獨立，又相互促進，在FGID發(fā)病中，心理異常和社會壓力兩因素最為重要。,2020/7/28,10,心理異常（誘發(fā)或加重因素） 早年生活 癥狀表達（焦慮抑郁） 心理壓力 神經(jīng)系統(tǒng) 和行為疾病 皮質腎上腺軸 生理異常（各種應激的超常反應）,2020/7/28,11,胃腸動力學異常（運動失衡）,胃腸道動力障礙是FGID的主要病理學基礎。超過半數(shù)的FD患者有胃固體排空延緩。近端胃及胃竇運動異常、幽門

5、十二指腸運動協(xié)調失常、消化間期III相胃腸運動異常等胃腸動力障礙表現(xiàn)； 胃腸動力障礙與胃電活動異常并存； 促胃腸動力藥物治療可使大部分患者取得不同程度的癥狀改善。,2020/7/28,12,生理狀況下結腸的基礎電節(jié)律為慢波頻率6次/分，而3次/分的慢波頻率則與分節(jié)收縮有關，IBS以便秘、腹痛為主者3次/分，慢波頻率明顯增加。 正常人結腸高幅收縮波主要出現(xiàn)在進食或排便前后，與腸內容物長距離推進性運動有關，腹瀉型IBS高幅收縮波明顯增加。,2020/7/28,13,內臟感知異常,FD患者胃的感覺容量明顯降低，存在胃感覺過敏。與感覺傳入通道異常有關：正常的內臟傳入信號在脊髓、腦的水平被放大，產(chǎn)生過強

6、反應。FD的癥狀在胃排空延遲者是通過機械感受器產(chǎn)生；在胃排空正常者由中樞信號放大產(chǎn)生。 直腸氣囊充氣試驗表明，IBS患者充氣疼痛閾明顯低于對照組?；啬c推進性蠕動增加可使60%的IBS患者產(chǎn)生腹痛，而健康對照組僅17%。,2020/7/28,14,對食物和胃腸內代謝物不耐受 FGID中有1/3的患者對某些食物不耐受而誘發(fā)癥狀加重，（如對酒精和麻辣燙及海鮮類食物）。 胃腸激素和胃腸肽血清水平增高 近年來發(fā)現(xiàn)某些胃腸激素如膽囊收縮素（CCK）等可能與IBS癥狀有關,2020/7/28,15,胃腸內病原體感染,胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)約半數(shù)FD患者有幽門螺桿菌（Hp）感染及由此引起的慢性胃炎。隨訪證明經(jīng)治療Hp被

7、根除且慢性胃炎病理組織學改善后，多數(shù)患者癥狀并未得到改善。故認為Hp感染及慢性胃炎在FD發(fā)病中不起主要作用。部分患者的IBS癥狀發(fā)生在腸道感染治愈之后。,2020/7/28,16,FGID臨床表現(xiàn),FGID起病緩慢、病程長，持續(xù)性或反復發(fā)作，精神、飲食等因素可誘發(fā)癥狀或加重。常以某一個或一組癥狀為主，或交替呈現(xiàn)。常因個體因素而有差異。,2020/7/28,17,FGID臨床表現(xiàn)（表1）,2020/7/28,18,FGID的診斷標準和鑒別診斷,FD 診斷標準 有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、惡心嘔吐等上腹不適癥狀，至少持續(xù)4周； 內鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管、胃及十二指腸潰瘍、糜爛、腫瘤等器質性病變，也無上

8、述疾病病史； 實驗室、B-US、X線檢查排除肝膽胰疾??； 無糖尿病、腎臟病、結締組織病及精神病； 無腹部手術史?？蒲胁±璩釯BS。經(jīng)隨訪1年以上未發(fā)現(xiàn)新的器質性病變。,2020/7/28,19,IBS 診斷標準 以腹痛、腹脹、腹瀉或便秘為主訴，伴有全身性神經(jīng)癥癥狀，持續(xù)或反復超過3個； 一般情況良好，無消瘦及發(fā)熱，系統(tǒng)體檢僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛 ； 多次糞便常規(guī)及培養(yǎng)（至少3次） 、 OB均陰性； X線鋇劑灌腸檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或結腸有激惹征象； 結腸鏡示部分患者運動亢進，無明顯黏膜異常，組織學檢查基本正常； 血、尿常規(guī)正常，血沉正常 ； 無痢疾、血吸蟲等寄生蟲病史，實驗性治療無效（指甲硝唑試驗治療和

9、停用乳制品）,2020/7/28,20,鑒別診斷,FD 應與胃食管反流??； 心源性、非心源性胸痛； 食道癌和賁門失弛緩癥；感染性（真菌）和藥物性食管炎相鑒別。 IBS 應與腹痛、腹瀉、便秘等相關性疾病進行區(qū)別。,2020/7/28,21,治療選擇,治療原則： 積極尋找祛除促發(fā)因素和對癥治療； 遵循綜合治療； 強調個體化治療。,2020/7/28,22,治療措施,消化道及其癥狀的藥物選擇 促胃腸動力藥物 適用于FD的運動障礙型腹脹、噯氣、早飽為主者；IBS中的便秘型。 選用藥物：多潘立酮（嗎丁啉）10mg Tid 普瑞博思（西沙比利）5mg Tid 胃復安（甲氧氯普胺）48mg Tid AC 1

10、530min服用 藥效差，F(xiàn)D者用抑酸藥，合用或交替使用。,2020/7/28,23,抑制胃酸分泌藥物,適用上腹痛為主的FD中的潰瘍樣型 選用藥物： H2受體拮抗劑雷尼替?。ㄎ魉顾W化達）麗珠胃三聯(lián)； 質子泵抑制劑洛賽克、蘭索拉唑等,2020/7/28,24,胃腸解痙藥,適用腹痛癥狀重，胃腸蠕動頻繁者。賁門失弛緩癥；IBS腹瀉型；膽道運動障礙。 選用藥物： * 抗膽堿能藥物普魯本辛、阿托品等； * 鈣通道阻滯劑硝苯地平（心痛定） 510mg Tid 忌用低血壓； 匹維溴胺 50mg Tid,2020/7/28,25,根除幽門螺桿菌藥物,對少部分有Hp感染的FD患者可能有效。由于在胃內pH環(huán)境

11、中活性降低和不能穿透黏液層到達細菌，故Hp感染不易根除。 選用藥物方案： PPI + 克拉霉素or阿莫西林or甲硝唑 CBS + 克拉霉素or阿莫西林or甲硝唑,2020/7/28,26,腹瀉、便秘的對癥治療,腹瀉用：止瀉藥 癥狀重者：洛派丁胺（苯丁哌胺）初4mg一天，調整到大便正常，應8mg/d，較復方地芬諾酯（苯乙哌啶）作用更強。癥狀輕中度者：思密達、藥用炭等。 便秘者酌情用：瀉藥， 不宜長期使用麻仁丸、果導、開塞露等。半纖維素或親水膠體藥物歐車前子制劑和天然高分子多糖。,2020/7/28,27,益生素制劑的選用,作為腸道菌群調節(jié)藥物以含雙歧桿菌、乳酸桿菌、酪酸菌的制劑居多。目前常用 ：

12、 培菲康、麗珠腸樂（回春生）、雙歧桿菌活菌片、乳酶生、腸泰口服液、聚克通、米雅BM。 專性需氧菌類整腸生、促菌生 死菌制劑樂托爾、乳酸菌素片,2020/7/28,28,輔助藥物治療的相關措施,增加膳食纖維，減少刺激性食物，調整生活習慣，避免產(chǎn)氣食物（乳制品、大豆、大蒜等），經(jīng)以上相關藥物和措施后，80%以上的FGID病人有效。,2020/7/28,29,抗抑郁藥物的治療,常規(guī)治療獲得80%以上療效。有20%的FGID病人癥狀頑固，臨床處理棘手。 抗抑郁藥是解決難題的鑰匙，能提高抑郁癥病人的情緒，對精神運動性抑郁有激活作用，但無興奮作用，故不同于興奮劑。FGID病人常常有失眠、焦慮、抑郁癥狀，在

13、消化道藥物療效差時改用抗抑郁藥獲明顯改善、治愈。認為FGID部分病人抗抑郁藥治療是主要方法，并鞏固療效。,2020/7/28,30,抗抑郁藥的分類,單胺重吸收抑郁劑： 三環(huán)類丙咪嗪（米帕明）、阿米替林、多慮平、氯丙咪嗪 非三環(huán)類米安舍林（脫樂煩） 四環(huán)類馬普替林（麥普替林、路滴美） 單胺氧化酶抑制劑副作用大，現(xiàn)已淘汰 選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑（SSRI）氟西汀（百憂解）怕羅西?。ㄙ惵逄兀?2020/7/28,31,抗抑郁藥物的選擇,情緒低落及焦慮：阿米替林、馬普替林； 情緒低落及煩躁：阿米替林、硫利達嗪（甲硫達嗪、利達新）； 情緒抑郁及精神運動性抑郁：丙咪嗪、氯丙咪嗪（氯米怕明）； 軀體癥

14、狀敘述為主：馬普替林（34天見效），氯米怕明； 伴妄想或幻覺：抗抑郁劑+抗精神病藥,2020/7/28,32,抗抑郁藥劑量掌握及療程,劑量： 老年人及兒童劑量小，軀體疾病劑量大。 藥物副反應大，劑量增加要慢。 根據(jù)藥物血液濃度情況作適當調整。 三環(huán)、四環(huán)類藥開始服用劑量小，飯后服，有些宜早晨或中午用。每23天可增加劑量，直增加至治療劑量。 劑量掌握十分關鍵，太小起不到治療作用，太大不能耐受，原則上掌握能起治療作用而副反應又小為適當。,2020/7/28,33,療程,l三環(huán)類抗抑郁藥到一定階段才開始起作用，口服吸收快，服藥2周后達恒定的有效血漿濃度，過早停藥或換藥影響療效。療程46周。 副反應出

15、現(xiàn)后不宜擅自停藥，或改用他藥。觀察34周后確定藥是否有效。 四環(huán)類藥物的療效出現(xiàn)早（34天見效）。,2020/7/28,34,抗抑郁藥物副反應及處理,植物神經(jīng)性副反應（抗膽堿副反應） 口干 視力模糊 便秘 排尿困難,2020/7/28,35,心血管副反應 心率增快 體位性低血壓 神經(jīng)精神副反應 嗜睡、乏力、軟弱 震顫 痙攣發(fā)作,2020/7/28,36,其他副反應 體重增加及肥胖 皮疹 肝損害 粒細胞減少 女性月經(jīng)紊亂或閉經(jīng),2020/7/28,37,FGID的抗抑郁藥物如何使用,治療FGID的抗抑郁藥的劑量，多數(shù)從半量開始按療效情況個體化調整，療效多在23周（1020天）才出現(xiàn)，精神癥狀重可加用鎮(zhèn)靜藥。 抗抑郁藥治療FGID的療程不宜過短，一般為46周，癥狀控制滿意后逐步減量，穩(wěn)定后才考慮停藥。對癥狀頑固，反復發(fā)作，有明顯心理異常者應延長療程，甚至維持治療。長期用藥宜選用副作用少的SSRI類藥百憂解。,2020/7/28,38,“難治性”FGID伴抑郁癥治療,明確診斷； 掌握治療劑量及療程；藥物血濃度監(jiān)測；配合心理治療 如病情仍無好轉，可采用以下方法： 調換藥物；改變用藥途徑，改口服為靜脈滴注;聯(lián)合用藥：A 三環(huán)抗抑郁藥+甲狀腺片（抑郁癥病人