1、妊 娠 晚 期 出 血,前 置 胎 盤 （placenta previa）,【 定 義 】,孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一。,【 病 因 】,1子宮內(nèi)膜病變與損傷,2胎盤面積過大 如雙胎胎盤較單胎胎盤大而伸展到子宮下段。,3胎盤異常 如副胎盤，主胎盤在宮體部，而副胎盤則可位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處。,4受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,前置胎盤的危害,1、前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴重并發(fā)癥。 2、產(chǎn)前、產(chǎn)后大出血處理不當能危及母兒生命。 3、圍產(chǎn)兒死亡率高。,以胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關系，將前置胎

2、盤分為3種類型(圖12-1),【 分 類 】,完全性前置胎盤,宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織所覆蓋,部分性前置胎盤,宮頸內(nèi)口的一部分被胎盤組織所覆蓋。,邊緣性前置胎盤,胎盤邊緣附著于子宮下段甚至達宮頸內(nèi)口但不超越宮頸內(nèi)口。,【臨床表現(xiàn) 】,典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因無痛性反復陰道流血。 出血原因。 出血量多少與前置胎盤類型關系密切。 初次流血量通常不多，剝離處血液凝固后，出血可暫時停止，偶爾有第一次出血量多的病例。胎頭壓迫胎盤，出血可以停止。,1、癥 狀,2體 征 大量出血出現(xiàn)貧血、休克征象。 腹部檢查見子宮大小=孕月 胎先露部高浮 胎位異常：15并發(fā)臀先露。 恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音。

3、 臨產(chǎn)時檢查宮縮具有節(jié)律性,【 診 斷 】,1、病史 2、臨床表現(xiàn) 3、輔助檢查 4、產(chǎn)后檢查胎盤,1病史 妊娠晚期或臨產(chǎn)時突然發(fā)生無誘因無痛性反復陰遭流血，應考慮為前置胎盤，若出血早、量多，則完全性前置胎盤的可能性大。,2. 體征 根據(jù)失血量而不同，多次出血呈貧血貌，急性大量出血可致休克。除胎先露部有時高浮外，腹部檢查與正常妊娠相同。失血過多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴重者胎死宮內(nèi)。有時于恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音，當胎盤附著在于宮下段后壁時則聽不到。,3陰道檢查 僅適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。必須在有輸液、輸血及手術的條件下方可進行。若診斷已明確或流血過多不應再作陰道檢查。 目的：排除

4、其他出血性疾病,4超聲檢查 根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關系進一步明確前置胎盤類型。胎盤定位準確率高達95以上，并可重復檢查。,5產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜 若胎膜破口距胎盤邊緣距離7cm則為前置胎盤。若行剖宮產(chǎn)，術中能直接了解胎盤位置，胎膜破口失去診斷意義。,綜上所述，多數(shù)學者認為，在孕28周后，經(jīng)B型超聲、陰道檢查、剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道產(chǎn)后確定胎盤附著部位異常者，方可診斷為前置胎盤。孕28周前屬流產(chǎn)范疇，通常不診斷前置胎盤，但在孕中期引產(chǎn)者，要注意胎盤位置不正常的問題。,【鑒別診斷 】,妊娠晚期出血主要應與胎盤早剝相鑒別。,【對母兒危害 】,1產(chǎn)后出血 2植人性胎盤 3產(chǎn)褥感染 4早產(chǎn)及圍生兒死亡率高,【對

5、母兒危害 】,【預 防 】,搞好計劃生育，推廣避孕，防止多產(chǎn)，避免多次刮宮、引產(chǎn)或宮內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。加強孕婦管理及宣教。對妊娠期出血，無論量多少均須就醫(yī)，做到及時診斷，正確處理。,處理原則應是止血補血。根據(jù)陰遭流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活，是否臨產(chǎn)等做出 1期待療法 期待療法的目的是在保證孕婦安全的前提下保胎。 2、終止妊娠,【 處 理 】,胎 盤 早 剝 (placental abruption),定義,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。,胎盤早剝是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，可危及母兒生命。,危 害,【病因 】,

6、1血管病變 胎盤早剝孕婦并發(fā)重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者居多。 2. 機械性因素 外傷(特別是腹部直接受撞擊)、臍帶30cm或臍帶繞頸，均可引起胎盤早剝。 3. 子宮體積驟然縮小 4. 子宮靜脈壓突然升高,【 病 理 】,胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。,胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離3種(圖12-2)。,胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當血液浸及子,肌層至漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中(uteropl

7、acental apoplexy)。此時肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱。有時血液還可滲入闊韌帶及輸卵管系膜。,嚴重的胎盤早剝可以發(fā)生凝血功能障礙。從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)導致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，肺、腎等臟器的毛細血管內(nèi)有微血栓形成，造成臟器損害。胎盤早剝持續(xù)時間越長，促凝物質不斷進入母血，DIC繼續(xù)發(fā)展，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)，大量FDP具有復雜的抗凝作用，引起繼發(fā)性纖溶亢進。發(fā)生胎盤早剝后，大量消耗凝血因子，并產(chǎn)生高濃度的FDP，最終導致凝血功能障礙。,【臨床表現(xiàn)及分類】,妊娠晚期突然發(fā)生的有痛性

8、出血，可以陰道出血，也可以內(nèi)出血。,【輔助檢查 】,1B型超聲檢查 2實驗室檢查 主要了解貧血程度與凝血功能。,【診斷與鑒別診斷 】,與前置胎盤鑒別,【并發(fā)癥】,1彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 2產(chǎn)后出血 胎盤早剝可致子宮肌層發(fā)生病理改變影響收縮面易出血，一旦發(fā)生DIC，產(chǎn)后出血不可避免，必須提高警惕。 3急性腎功能衰竭 伴妊高征的胎盤早剝，或失血過多及休克以及發(fā)生DIC，均嚴重影響腎血流量，造成雙側腎小管或腎皮質缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。 4胎兒宮內(nèi)死亡 胎盤早剝面積超過胎盤面積的12時，胎兒多缺氧死亡。 5 羊水栓塞,【并發(fā)癥】,【 預 防 】,加強產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎，并加強孕婦管理。妊娠晚期避免長時間仰臥位與外傷。對羊水過多