1、院內(nèi)感染控制培訓,醫(yī)院感染管理組織與職責 ： 各級各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理領(lǐng)導小組，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處（科）、門診部、護理部、臨床相關(guān)科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、預(yù)防保健科、設(shè)備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專家等組成，在院長或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導下開展工作。領(lǐng)導小組的主要職責是： 一、依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。 二、根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標準有關(guān)衛(wèi)生學標準及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設(shè)性意見。 三、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。 四、建立會議制度，定期研究、

2、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。,醫(yī)院感染管理科人員的主要職責： 一、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。 二、負責全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。 三、負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導實施。 四、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。,五、參與藥事管理委員會關(guān)于抗感

3、染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。 六、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。 七、開展醫(yī)院感染的專題研究；有條件的省市級醫(yī)院、醫(yī)學院校附屬醫(yī)院可建立實驗室或研究室。 八、及時向主管領(lǐng)導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。,醫(yī)務(wù)管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責： 一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 二、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。 三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科

4、組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。,護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責： 一、協(xié)助組織全院護理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 二、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。 三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。,總務(wù)后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責： 一、負責組織醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。 二、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。 三、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合中華人民共

5、和國食品衛(wèi)生法要求。 四、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。,藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責： 一、負責本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。 二、及時為臨床提供抗感染藥物信息。 三、督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。,檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責： 一、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測。 二、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。 三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關(guān)檢測工作。,臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職

6、監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領(lǐng)導下開展工作。其主要職責是： 一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。 二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。 三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。 四、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。 六、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。,醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責： 一、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 二、掌握

7、抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。 三、掌握醫(yī)院感染診斷標準。 四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。 五、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。,醫(yī)院感染知識培訓,醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學術(shù)交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每

8、年不少于15學時，其他管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學時。,醫(yī)院感染的監(jiān)測,一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測 醫(yī)院必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。,醫(yī)院應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測： 一、醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。 二、醫(yī)院應(yīng)每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10，漏報率應(yīng)低于20。 三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)300張的其他醫(yī)院，應(yīng)

9、逐步開展監(jiān)測資料的計算機管理，對監(jiān)測資料進行趨勢分,醫(yī)院應(yīng)在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標性監(jiān)測。 一、?。ㄊ校┘壱陨厢t(yī)院及其他有條件的醫(yī)院每年應(yīng)開展12項目標性監(jiān)測。 二、監(jiān)測目標應(yīng)根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。 三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)300張的其他醫(yī)院，應(yīng)對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。 四、每項目標監(jiān)測開展的期限不應(yīng)少于1年。 五、應(yīng)定期對目標監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應(yīng)有總結(jié)報告；監(jiān)測結(jié)束，應(yīng)有終結(jié)報告。,100張病床以下、100500張病床、500張病床以上的醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于7、8和10；一類切口手術(shù)部位感染率

10、應(yīng)分別低于1、05和05。,消毒滅菌效果監(jiān)測,醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌合格率必須達到100，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法見醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。 一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進行生物和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須100cfuml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應(yīng)每周不少于一次。應(yīng)同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。 二、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化

11、學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并詳細記錄?；瘜W監(jiān)測應(yīng)每包進行，手術(shù)包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行BD試驗。生物監(jiān)測應(yīng)每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。,三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。 四、紫外線消毒：應(yīng)進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于100W平方厘米，使

12、用中燈管不得低于70W平方厘米照射強度監(jiān)測應(yīng)每半年一次。生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少9000以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達到9990。 五、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其他消毒物品：應(yīng)每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。 六、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。,進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品：應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB159821995）（見附錄三）中42規(guī)定。監(jiān)測方法見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB159821995）

13、。 血液凈化系統(tǒng)：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應(yīng)增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結(jié)果超過規(guī)定標準值時，須再復(fù)查。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須200cfuml，出口液的細菌菌落總數(shù)必須2000cfuml，并不得檢出致病微生物。,環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測： 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。 醫(yī)院應(yīng)每月對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷

14、疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB159821995），衛(wèi)生標準應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB159821995）中41規(guī)定。,醫(yī)院感染的控制,一、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制 ： 1、當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。 2、科室監(jiān)控小組負責人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。 3、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報告和控制。,二、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告： 1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時內(nèi)

15、報告主管院長和醫(yī)務(wù)處（科），并通報相關(guān)部門。 2、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門；全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應(yīng)同時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地。 3、當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)于24小時內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應(yīng)于24小時內(nèi)上報國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。 4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行報告。,出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：,一、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 二、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調(diào)查處理，基本步驟為： 1證實流行

16、或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。 2查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染病、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學檢查。 3查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查。,4制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。 5分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。 6寫出調(diào)查報告，總

17、結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。,消毒滅菌與隔離,1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。,2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或

18、2戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。,3、化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十七條的規(guī)定定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。,4、甲醛氣體滅菌參照醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。 5、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。,一

19、次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應(yīng)達到以下要求：,一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。 二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證。,三、每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標識。 四、醫(yī)院保管部門專人負責建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。,五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室