1、病例研究:中國的糖尿病與肥胖,David Heber, MD,PhD,FACP,FACN 醫(yī)學與衛(wèi)生學教授 UCLA人類營養(yǎng)學中心創(chuàng)始主任,能量密度vs 食物消耗,新的食品和日益升高的BMI,肥胖發(fā)生率將在以后的30年內翻倍,50,40,30,20,10,0,BMI 30(%),1960,1970,1980,1990,2000,2010,2020,2030,年,美國,英國,澳大利亞,毛里求斯,巴西,Adapted from International Obesity Task Force Web site. Available at: http:/www.rri.sari.ac.uk/iotf

2、/slides/graph12.gif.,中國面臨的三大問題,想要減肥的青年女性健康食品吃的太少以致肌肉減少、營養(yǎng)更差 中年白領過于忙碌以致飲食不佳，腹部脂肪增加，數(shù)年后將慢慢引起致命性的心臟疾病 老年人由于蛋白攝入太少而引起能量減少，肌肉減少和骨骼強度降低,您了解自己的BMI嗎？,54,身高,體重 (磅),52,50,510,58,56,60,62,120,130,150,160,170,180,190,200,210,220,230,240,250,140,260,270,280,290,300,64,關于體脂和BMI的新加坡亞洲人研究,在291名亞洲人中研究了體脂（）與BMI的關系（10

3、8名中國人、76名馬來西亞人、107名印度人） 套用白種人的公式(Caucasian公式)，體脂將會被低估2.7-5.6% 同樣體脂的白種人的BMI為30，而中國人和馬來西亞人將會是27和印度人為26,在新加坡BMI與危險因子間的關系,對于所有人種，BMI在較低的范圍內，則絕對危險高 BMI在22-24間的女性心臟疾病的相對危險度為2.2，男性為3.1。該數(shù)值低于WHO規(guī)定的BMI分割點25 這與新加坡雖然肥胖發(fā)生率較低但心血管病死亡率較高的情況相一致,日本大阪肥胖與猝死的關系研究,1997年，分析了649例猝死病因 其中54的男性和64的女性死于心血管疾病 60的男性和75的女性年齡死于50

4、 59歲之間 41BMI的猝死病人 24, 20人有心臟擴大，17%人患有高血壓,Kuroki et al Legal Medicine 2003; 5: S307-310,適用于新加坡人的BMI分割點,在美國，超重的分割點為BMI25，肥胖為BMI 30，對于亞洲人，更合適的分割點為超重BMI 23，肥胖 27 在該水平，78的肥胖者和54的超重者有一個心臟疾病危險因子 肥胖的發(fā)生率在6-16%，超重為24-32%,追求體型的誤區(qū),厭食和挨餓 (ProAna) : “不要太瘦或太胖.” 體型畸型恐懼癥 最常見于男孩中. 1/3的男孩希望體型更大 模仿明星，懷孕時很瘦 藥物濫用: 激素和減肥藥

5、 解決方案:強調正確飲食中蛋白和能量的益處。不要談論體重，進行心理評估。喜歡你自己的最佳體型.,關于每個人的最佳體型的教育,糖尿病性心臟疾病,臨睡時的 C-反應蛋白,在胰島素抵抗及心臟疾病中腹部脂肪細胞的作用,內臟脂肪,1994 Mayo Foundation for Medical Education and Research. By permission of Mayo Foundation.,飲食干預的方法,低卡路里飲食 (VLCDs): 用控制份量/卡路里的飲料/食品替所有的日常飲食 低脂飲食: 注意從所有食物中降低脂肪食品量. 成為半素食者或蔬菜食者 低碳水化合物飲食: 強調蛋白和脂

6、肪；低水果、蔬菜、谷物攝入 其他: 食物合并，血的類型，等.,飲食干預,低卡路里飲食 制定日常飲食的結構 (降低份量的大小，計算卡路里；計算替代的食品) 制定份量控制和正餐替代的飲食結構,正餐替代策略的概念,減肥計劃 每日使用份量控制的、低卡路里、營養(yǎng)均衡的飲食替代兩餐 兩餐間吃小吃如水果和熟菜以減輕嚴重的饑餓感 運動和情感支持 保持減肥效果計劃 每日使用份量控制的、低卡路里飲食替代一餐，并吃兩餐均衡的飲食 運動和情感支持 如果體重增加則重新進行減肥計劃直到減去過多的體重,2 片皮薩 + 12 oz 可樂 1100 卡,100例病人 (男21，女79)評估時間為51個月 第一階段： 3個月，受

7、試者隨機分組接受每日1200-1500卡的飲食方案, (20% 蛋白, 50 -60% 碳水化合物, 20 -30% 脂肪) A組: 傳統(tǒng)的低卡路里飲食 B組: 接受2餐替換（2 MR）和1餐700 - 800 卡 (富含水果和蔬菜）飲食,第二階段: 4 年; 所有受試者使用同樣的飲食方案1 MR/日和2餐400和700卡的合理飲食,正餐替代的臨床研究,Flechtner-Mors et al. Obesity Research, 8:399-402, 2000,4年體重減輕狀況,磅,試驗時間（月）,Meal Replacement, 1x a day,傳統(tǒng)飲食,MR 2x/ day,A組,B

8、組,51個月時，第二階段危險因子的變化,體重 血糖 胰島素 甘油三酯 收縮壓 總膽固醇,變化百分比,A組 B組,*,*,*,*,* p 0.01 from baseline p 0.01 from baseline,基于醫(yī)療診所的減肥效果,受試者隨機分入3個干預組 “A” 傳統(tǒng)生活方式組 RD Team (1 hr x 26 “group” sessions) “B” 傳統(tǒng)生活方式組+ 正餐替代 RD Team (1 hr x 26 “group” sessions) “C” 醫(yī)療診所組+正餐替代 MD-RN team (15 min x 26 “office” visits),J. Ashl

9、ey Arch Intern Med 2001; 161:1599-1604,1年體重減輕狀況,Control; Dietitian led,Physician led + MR,RD led + MR,蛋白質和飽感（satiety）,20名健康成年男性隨機分入低卡路里飲食組，蛋白質攝入量占總卡路里的15或30，試驗為期6周 飲食方案在降低體重和體脂方面效果相同 高蛋白飲食組報道飽感者更多；低蛋白飲食組有2名因無法忍受饑餓而退出,Johnson CS J. Nutr. 134:586-591, March 2004,更高蛋白攝入提高飽感,Perceived satiety for subjec

10、ts consuming high-protein (HPLF, n = 9) or high-carbohydrate (HCLF, n = 7) low-fat, energy-restricted diets for 6 wk using a 7-point Likert scale.,高蛋白攝入組 高碳水化合物攝入組,蛋白質與去脂體重(LBM)的保持,24名女性隨機接受68gm蛋白質/日（高卡路里組）或125gm蛋白質/日（高蛋白質組），共10周 高蛋白質組的體脂降低值與去脂體重降低值比(Fat/Lean) 明顯更高 高蛋白質組報道飽感的人數(shù)也更多,高蛋白質攝入維持去脂體重(LBM),

11、Time course changes for the ratio of loss of body fat compared with loss of lean body mass (fat/lean) during weight loss for adult women consuming diets with a carbohydrate (CHO)/protein ratio of 3.5 (CHO Group) or 1.4 (Protein Group). Layman DK et al. J. Nutr. 133:411-417, 2003,評估和治療,高度, 重量, 體重指數(shù)(B

12、MI), 腰圍 體脂分析（如果條件允許） 包括飲食替代的結構性計劃的飲食建議,BMI的應用及缺點,用于基于人群的肥胖趨勢研究中和用于臨床指南中. 在肌肉發(fā)達（運動員）和肌肉萎縮（ sarcopenic）病人中與體脂的相關性較差. 不能顯示脂肪分布的差異 (內臟脂肪和皮下脂肪). 不能直接測量脂肪但在數(shù)千病人中與體脂具有相關性 女性脂肪均多于BMI相同的男性.,正餐替代策略的概念,減肥計劃 每日使用份量控制的、低卡路里的、營養(yǎng)均衡的飲食替代兩餐 兩餐間吃小吃（如水果和蔬菜）以減輕嚴重的饑餓感 體育運動和情感支持 保持減肥效果計劃 每日使用份量控制的、低卡路里的飲食替代一餐，并吃兩餐均衡的飲食 體

13、育運動和情感支持 如果體重增加則重新開始減肥計劃直到減去過多的體重,飲食指導,體脂分析提供靜息代謝率 (RMR); 估計減輕體重時所需的卡路里 體脂構成決定瘦組織群（LBM）；每磅瘦組織群(LBM)需要攝入的飲食蛋白質高至1克 對于大多數(shù)超重女性，開始減肥時每天最好攝入12000卡路里飲食和75g蛋白質；男性則為1500卡路里和100g蛋白質 飲食包括蛋白質、水果、蔬菜；加入卡路里允許量的全谷類食物,理想的正餐替代方案（你可以自己做）,卡路里: 300 蛋白質: 15 g 脂肪: 5 g 維生素礦物質強化的飲料 纖維素: 5g 各種風味、成份的飲料、膳食 可以根據(jù)蛋白質的需要量自己制作正餐替代

14、餐,建立飲食方案: 首先考慮蛋白質,如果可能的話，通過生物電阻抗分析LBM；每磅瘦組織群(LBM)需要攝入的飲食蛋白質高至1克/（約29RMR） 如果不能測定LBM，大多數(shù)女性每日需要75-100g蛋白質，而男性需要125-175g 每天兩餐替代餐，開始時每餐約提供25g蛋白質，然后在計劃中加入蛋白質逐漸達目標值,減肥飲食計劃樣本1200卡路里,早餐 高蛋白正餐替代飲食水果或 1杯脫脂酸奶或松軟干酪水果或 6個白菜肉蛋卷 + 水果 午餐 正餐替代飲食 + 水果和蔬菜 或 3-4 盎司(85-113g)魚，家禽胸脯肉，或 大豆蛋白 色拉，蔬菜和水果,減肥飲食計劃樣本1200卡路里,下午小吃 1

15、份水果 晚餐 6 盎司(170g) 魚，家禽胸脯肉 或 大豆蛋白質代替品 1 份谷物 色拉 + 蒸煮的蔬菜 水果,病例研究,42歲女性 已婚，育有兩個已十多歲的小孩 全職 主訴有疲勞、后下背痛 大部分時間均感很疲乏而無法鍛煉 坐著做的工作,病例研究,生命體征：無發(fā)熱，血壓 140/90, 脈搏 72 體重: 170 磅(77kg) 身高: 62” (157cm) BMI = 31.5 腰圍 = 37“(93cm) 實驗室檢查: 總膽固醇 210 mg/dL 甘油三酯 160 mg/dL 高密度脂蛋白HDL 32 mg/dL 空腹血糖FBS 115 mg/dL,身體組織測定結果,體重 170 磅

16、(77kg), 高 62”(157cm) 體脂: 51 磅(23kg); 占30.1% LBM: 119 磅(54kg) 估計 RMR: 1642 卡/日 目標體重: 145 磅(65kg)，體脂占22,該目標體重太高嗎？,是，按照身高62 “(157cm), BMI 25，她的體重不應超過130磅(59kg) 不高，她的肌肉質量高于同齡的其他女性，如果保持LBM并降低脂肪，她將在145磅(66kg)體重時獲得正常的BMI,飲食史,患者經(jīng)常節(jié)食以保持體重 節(jié)食時，不吃早餐，大多數(shù)是吃蔬菜和少量蛋白質或意大利面 不服用維生素補充劑 不節(jié)食時，吃皮薩，凍酸奶，堅果、小甜餅、薯片等小吃 每日喝三杯蘇

17、打水,在飲食史中可以發(fā)現(xiàn)哪些危險信號?,沒有服用多種維生素補充劑 低蛋白攝入 在未節(jié)食時，高糖、高脂肪攝入 以上都是,靜息代謝率,LBM為119磅，因此每日消耗約1642卡路里 由于患者是長時間坐著，維持LBM的卡路里無需高于該值 但是，患者肌肉重量高于該身高女性的平均值,蛋白質需要量,LBM為119磅(54kg)的患者每日需要蛋白質約125g 患者在節(jié)食時，蛋白質攝入30 g/天 患者需要提高蛋白質攝入量以維持LBM 正餐替代飲食可以幫助患者獲得足量蛋白質而無需增加卡路里和調整飲食,1200卡路里的飲食可以使患者減去多少體重?,大約1磅(0.454g) /周 如果不鍛煉則減的很少 很容易地減

18、去2磅(0.908g)/周,給該患者的建議,需要攝入足夠的蛋白質以維持LBM：建議每日2餐替代飲食攝入125g蛋白質 患者需要開始力量訓練以強健肌肉和心血管系統(tǒng)耐力訓練和促進卡路里的消耗 增加1磅(0.454kg)肌肉需要消耗14卡路里；如果要增加10磅(4.54kg)肌肉，患者才能在維持體重每日消耗140卡路里以上,其他建議,建議患者使用正餐替代飲食和控制份量的飲食以提供確定的卡路里和合適的營養(yǎng) 服用維生素礦物質補充劑和鈣補充劑 建議不要吃以下食品 蛋黃醬, 色拉調味劑, 黃油, 人造黃油 干酪和干酪匹薩 冰激凌和凍酸奶 紅肉 和 含脂肪多的魚 蛋糕, 餡餅, 糕餅, 蘇打水, 薯片和糖果,紅色 西紅柿, 湯, 沙司,果汁 紅/紫色 紅酒，葡萄，漿果，李子 橙色 胡蘿卜, 芒果, 杏子, 甘薯 橙/黃色 柑橘類 ,番木瓜果, 桃子 黃/綠色 -菠菜,玉米,鱷梨,青豆 綠色 - .椰菜,甘藍,苗芽, 卷心菜 白/綠色 -大蒜,洋蔥,細香蔥,蘆筍,水果蔬菜的顏色編碼,要吃多彩食物還是單一褐色食物？吃的越多彩，減肥效果越好！,所有份量均為1杯,除非另外注明,卡 路 里,蛋白質個體化的正餐替代飲食 減肥方案,www.LAShapeD,小結,正餐替代方案是減肥的有效策略，可以提供充足的蛋白質攝入和多樣化及份量控制的飲食 節(jié)食減肥是需要服用多種維生素礦物質補充劑 正餐飲食替代方案