1、支氣管哮喘,贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科 饒興愉,Bronchial Asthma,支氣管哮喘 一個全球性的嚴重健康問題,全球哮喘患病率差異大： 新西蘭:11% 歐洲 ：13.5% 美國：12.4% 新加坡:20.9% 我國兒童：0.25%-4.63%(2000年),普遍規(guī)律： 城市高于農(nóng)村 兒童多于成人 中國估計有哮喘患者約3,000萬 全球保守估計至少有哮喘患者1.5億以上,It is now estimated that as many as 300 million people of all ages, and all ethnic backgrounds, suffer from as

2、thma and the burden of this disease to governments, health care systems, families, and patients is increasing worldwide.”,GINA：2004年全球哮喘疾病負擔報告,各年齡段、各種族的哮喘患者 總數(shù)達3億人；在許多國家發(fā)病 率上升，特別在兒童；哮喘是 誤學誤工的主要原因,2000年 0.123.34,1988-1990年 0.112.03,我國兒童哮喘患病 率呈明顯上升趨勢,哮喘是由多種細胞和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥導致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛

3、多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解,哮喘的現(xiàn)代觀點,哮喘的現(xiàn)代觀點,發(fā)病機理,發(fā)病機制,Th亞群失衡 Th1: IL-2,IFN-,TNF- Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等,Th1,Th2,Th1,Th2,正常,哮喘,IFN-,IL-4 IL-5,免疫學發(fā)病機制,肥大細胞,IgE,各種炎癥因子 組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素D2,致敏原,哮喘發(fā)作,平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進,IgE介導I型變態(tài)反應(yīng),IL-5 嗜酸性粒細胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒細胞堿性蛋白，過

4、氧化酶 氣道慢性炎癥與高反應(yīng)性,IL-5-嗜酸性粒細胞,氣道神經(jīng)調(diào)節(jié):膽堿能,腎上腺素能, 非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)(NANC) -腎上腺素能受體功能,迷走神經(jīng)張力亢進,神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素,Atopy-特應(yīng)質(zhì) 多基因遺傳,遺傳度70%80% 目前研究較多的是染色體5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受體基因的突變或多態(tài)性,遺傳因素,遺傳傾向,環(huán)境因素,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,氣道狹窄,臨床癥狀,誘 因,使哮喘加重的誘因,吸入變應(yīng)原 塵螨、動物皮毛 化學氣霧劑、花粉 呼吸道感染（病毒及支原體） 運動和過度通氣 藥物（如阿斯匹林）,食入變應(yīng)原 牛奶、魚蝦、蛋、花生 強烈的情緒變化 冷空氣

5、 職業(yè)粉塵及氣體,病理和病理生理,病理改變,病理改變,大體：肺表面顯示過度膨脹和萎陷區(qū)，肺切面見軟而膠凍狀或灰色橡皮樣黏液栓，常見于中等到小支氣管腔內(nèi),病理改變,鏡下：支氣管平滑肌顯著增厚；黏膜下水腫、血管擴張充血和炎癥免疫細胞浸潤；黏膜下分泌腺增生，杯狀細胞增多，纖毛細胞減少；纖毛上皮變性、碎裂和基底膜上剝脫；氣道結(jié)構(gòu)重建,病 理 生 理,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,氣流受阻,臨床癥狀,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),癥狀：咳嗽、喘息、呼吸困難，發(fā)紺；嚴重者大汗淋漓，面色蒼白，言語不能等,哮喘,臨床表現(xiàn),體征: 煩躁、氣促；胸廓飽滿，呼氣相哮鳴音；反復發(fā)作可有胸廓畸形、發(fā)育落后,輔助檢查,肺功能檢查： 1.

6、 舒張試驗 2. 激發(fā)試驗 胸部X線檢查 血清特異性IgE 皮膚變應(yīng)原點刺試驗 血氣分析,輔助檢查,輔助檢查,肺功能：FEV1%,FRC,小氣道阻力增加 胸片：肺充氣過度，繼發(fā)感染可有斑片影 外周血：EOS、IgE 過敏原皮試 血氣：PaO2、后期 PaCO2、PH,正常胸片,哮 喘,診斷和鑒別診斷,兒童哮喘診斷標準,喘息反復發(fā)作 發(fā)作時肺部可聞及哮鳴音 支氣管舒張劑有效 除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽等癥狀 支氣管舒張試驗陽性：喘樂寧吸入或腎上 腺素皮下注射 FEV1上升率15% 支氣管激發(fā)試驗陽性,咳嗽變異性哮喘診斷標準,咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作1月 無感染征象或長期抗生素無效 支氣管舒張劑診斷

7、性治療咳嗽緩解（基本診斷條件） 輔診：個人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測（+） 除外其他原因引起的慢性咳嗽,急性發(fā)作期（exacerbation) 慢性持續(xù)期 (persistent) 臨床緩解期 (remission)：癥 狀和體 征 消 失 , 肺功能恢復（FEV1 或PEF 80預(yù) 計 值，維持周以上）,臨 床 分 期,病人出現(xiàn)任何一個嚴重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級內(nèi),哮喘長期管理嚴重度分級,哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus）,哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）,鑒別診斷,毛細支

8、氣管炎 喘息性支氣管炎 心源性哮喘 先天性喉鳴 異物吸入 血管環(huán)壓迫,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 氣道周圍腫瘤 胃食管反流 寄生蟲感染,治 療,治療目標,最少或沒有癥狀 最少的哮喘發(fā)作 肺功能接近正常 體力活動不受限 防止不可逆氣流受 限,避免藥物不良反應(yīng) 防止因哮喘而死亡,治療原則,短效吸入型2受體激動劑 全身性皮質(zhì)激素 抗膽堿能藥物 短效茶堿 短效口服2受體激動劑,吸入型糖皮質(zhì)激素 長效2激動劑 抗白三烯藥物 緩釋茶堿 色甘酸鈉 口服激素,哮喘的藥物治療,快速緩解藥物,長期預(yù)防藥物,急性發(fā)作期治療,2受體激動 劑(2-AG),1,全身性糖皮 質(zhì)激素,2,3,4,抗膽堿能藥 物,短效茶堿,慢性持續(xù)期治

9、療,局部抗炎作用強,目前最有效的抗炎藥物 哮喘長期控制的首選藥物,1、吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）,直接作用于氣道黏膜,全身不良反應(yīng)少,吸入皮質(zhì)激素可降低氣道高反應(yīng)性,上皮破壞 粘液分泌 平滑肌收縮,炎癥過程,正常,吸入糖皮質(zhì)激素后,杯狀細胞分泌 杯狀細胞增生 新生血管形成 血管擴張 血漿滲透出 水腫,減輕氣道炎癥,吸入糖皮質(zhì)激素,各種吸入裝置示意圖,常用的吸入劑型,壓力定量吸入氣霧劑（pMDI) 干粉吸入劑 溶液霧化吸入,白三烯合成酶抑制劑 白三烯受體拮抗劑 孟魯司特 扎魯司特,協(xié)助ICS抗炎 每日分12次服用,藥物包括： 福莫特羅 沙美特羅 幫布特羅 丙卡特羅,慢性持續(xù)期治療,慢性持續(xù)期治療

10、,色甘酸鈉 預(yù)防運動及其他刺激誘發(fā)的哮喘 效果較好 副作用小,5、肥大細胞膜穩(wěn)定劑,慢性持續(xù)期治療,適應(yīng)證： 短期用于慢性持續(xù)期 重度持續(xù)患兒長期使用高劑量ICS 加吸入型長效2-AG及其他控制藥 物療效欠佳時使用,6、全身性糖皮質(zhì)激素,適應(yīng)證： 重度持續(xù) 單用病情控制不佳 的中度持續(xù),慢性持續(xù)期治療,糾酸補液,GCS靜滴,支氣管擴張 劑的使用,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,機械通氣的指征,持續(xù)嚴重的呼吸困難 呼吸音減低 過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運動受限 意識障礙 吸入40%的氧發(fā)紺無改善 PaCO265mmHg,預(yù)防復發(fā)和教育管理,去除誘因,特異性免 疫治療,哮喘的教 育與管理,預(yù)防復發(fā)及教育管理,哮喘的教育與管理,哮喘之家、俱樂部、