1、免疫抑制劑的臨床應(yīng)用,韓利杰,目錄,免疫抑制劑概述 他克莫司和環(huán)孢素A 糖皮質(zhì)激素 嗎替麥考酚酸酯 環(huán)磷酰胺 來氟米特,1950 1960 1970 1980 1990 2000,X線照射 抗T細(xì)胞抗體 OKT3和其他單抗,環(huán)磷酰胺 硫唑嘌呤 糖皮質(zhì)激素,環(huán)孢素,咪唑立賓 普樂可復(fù) 霉酚酸酯 西羅莫司 抗-CD25單克隆抗體 抗-IFN 單克隆抗體,FK778 FTY720 CTLA-4-Ig,免疫抑制劑發(fā)展簡史,移植物抗宿主病病理生理學(xué),抗原識(shí)別 T細(xì)胞活化、 增殖分化 效應(yīng)階段,免疫反應(yīng)的3條信號(hào)通路和各種免種免疫抑制劑的作用靶點(diǎn),IL-2R,G,G0,G1,S,G2/M,G1/G0,糖皮

2、質(zhì)激素 CTLA-4-Fc 融合蛋白 紫外線,環(huán)孢素A FK506 糖皮質(zhì)激素,雷帕霉素,硫唑嘌呤 甲氨喋呤 咪唑立賓 霉酚酸酯 布喹那,環(huán)磷酰胺 X射線,抗原活化,IL-2 response,DNA synthase,Mitosis,抗體: TCR CD3/ CD4/8 CD45RB,抗IL-2R 細(xì)胞毒藥物,IL-2R,Cytokine synthesis,免疫抑制劑,抗體類藥物,T 細(xì) 胞,免疫抑制劑在T細(xì)胞分化周期中的作用位點(diǎn),IL-2是T細(xì)胞的生長因子，對(duì)T細(xì)胞的活化增殖是必需的。,常見免疫抑制劑簡要分類非生物制劑,1.免疫親合素結(jié)合類 a) Calcineurin 抑制劑: CsA

3、, FK506 b) TOR抑制劑: 雷帕霉素及類似藥物 2.抑制細(xì)胞分裂/核酸代謝 a) 非選擇細(xì)胞毒藥物: CTX b) 淋巴細(xì)胞選擇性:MMF, Mizoribine, leflunomide 3.Natural Substance a)糖皮質(zhì)激素類 b)雷公藤內(nèi)酯醇(Triptolide),1.抗體類（針對(duì)B細(xì)胞、T細(xì)胞） a)多克隆抗淋巴細(xì)胞: ALG,抗胸腺球蛋白 b)鼠單抗:抗-CD3（OKT3）,抗-CD4（OKT4）,抗LFA,抗-ICAM c)人鼠嵌合：抗CD25單抗（巴利昔單抗） d)人源化: 抗- IL2R chain（CD25）單抗（達(dá)珠單抗），抗CD52抗體 （阿侖

4、單抗） 2.融合蛋白質(zhì)(Fusion proteins ) 球蛋白類:CTLA(細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原 )-4 lg; 毒素類: IL2 toxin 3.細(xì)胞因子及其受體 TNF受體抗體,生物制劑,親免素結(jié)合劑 （immunophilin binding agents）,概述,親免素是可結(jié)合一系列免疫抑制劑的蛋白質(zhì)。 三種類型： 環(huán)孢親和素環(huán)孢素A； FK結(jié)合蛋白FK506、西羅莫司/雷帕霉素； 微小菌素。,概述,環(huán)孢菌素是20世紀(jì)70年代從美國和挪威土壤中分離出來的真菌 (多孢木霉菌)分泌的11個(gè)氨基酸組成的環(huán)形肽。 他克莫司是從鏈霉菌屬(筑波鏈霉菌)分離出來的一種大環(huán)內(nèi)酯類 免疫抑制劑

5、。 環(huán)孢素A和他克莫司屬鈣調(diào)磷酸酶(calcineurin，Cn)抑制劑。 廣泛用于器官移植以預(yù)防排斥反應(yīng)和移植物抗宿主病，以及自身免 疫性疾病。,作用機(jī)制,*CsA結(jié)合親環(huán)素，其中可溶性蛋白親免素A（CyP-A）是CsA的主 要靶點(diǎn)。 *FK506結(jié)合FK506結(jié)合蛋白（FKBPs），其中可溶性蛋白（FKBP12） 為FK506在T細(xì)胞上的主要靶點(diǎn)。 *在細(xì)胞漿中形成高親和力的復(fù)合體CsA/CyP-A和FK506/FKBP，通過 抑制鈣調(diào)磷酸酶（calcineurin，Cn）活性，而抑制促炎細(xì)胞因子 基因表達(dá)，Ca2+依賴的T細(xì)胞活化亦可被抑制。,Cn是T細(xì)胞信號(hào)通路中的關(guān)鍵分子。,CsA與

6、親環(huán)素、FK506與FKBP結(jié)合形成復(fù)合物，在鈣調(diào)素、鈣調(diào)蛋白的作用下，抑制活化T細(xì)胞核因子（NF-AT）的去磷酸化，使其不能進(jìn)入細(xì)胞核，影響IL-2轉(zhuǎn)錄，減少IL-2產(chǎn)生。,作用機(jī)制,1.特異性地抑制輔助T淋巴細(xì)胞活性，但不抑制抑制性T 淋巴細(xì)胞的活性，并促進(jìn)其增殖； 2.抑制B淋巴細(xì)胞的活性，減少抗體生成； 3.選擇性抑制T淋巴細(xì)胞分泌IL-2、INF-，亦能抑制 單核巨噬細(xì)胞分泌IL-1。,作用機(jī)制,FK506 vs CsA,*FK506能更有效地抑制IL-10的產(chǎn)生。 *CsA刺激TGF-的產(chǎn)生,FK506抑制TGF-的產(chǎn)生。 *FK506免疫抑制作用是CsA的100倍。 *FK506

7、具備擬激素效應(yīng)，不僅可以使激素在較低劑量發(fā)揮其 作用,也為采用不含激素的免疫抑制治療方案提供了依據(jù)。,藥代動(dòng)力學(xué),吸收,脂溶性，空腹FK506吸收速率和程度最大，飲食降低生物利用度， 葡萄柚汁可增加CNI的吸收。 用藥1-3小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值。,代謝,均由肝臟代謝（細(xì)胞色素P450-3A），90%經(jīng)膽汁排泄， 僅6%/2%經(jīng)腎臟排泄，其中0.1%/1%以原形排出。 肝功能不全者需調(diào)整劑量。,細(xì)胞色素P450 3A強(qiáng)抑制劑（酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素）和強(qiáng)誘導(dǎo)劑（利福平）。 鈣通道阻滯劑會(huì)增加血藥濃度。 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。,毒副作用,*腎毒性：最常見的副作用，約有2-6的患者因此中斷治療； *神

8、經(jīng)毒性：頭痛、震顫、睡眠障礙； *高血壓：10的患者出現(xiàn)高血壓； *高脂血癥、高鉀血癥； *牙齦增生、多毛和痤瘡；環(huán)孢素A *疲勞、胃腸道功能紊亂、肝損害； *感染:增加細(xì)菌/真菌/病毒感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其是巨細(xì)胞病毒； *腫瘤：發(fā)生淋巴瘤和其他惡性腫瘤，尤其是皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。,腎毒性,血管損傷（內(nèi)皮細(xì)胞損傷）血栓性微血管病 血管收縮（入球小動(dòng)脈收縮為主） 系統(tǒng)性高血壓 腎內(nèi)血管收縮 腎小球低灌注、低濾過，GFR下降 慢性腎間質(zhì)纖維化 與CsA增加TGF-表達(dá)有關(guān)。 FK506對(duì)TGF-的表達(dá)影響小，腎毒性相對(duì)小。,CsA與FK506的異同,CsA FK 免疫抑制作用： 抑制強(qiáng)度 IL2抑制作用

9、對(duì)CD4的作用 對(duì)CD8的作用 （naive） (primed) 對(duì)IL10的作用 - 副作用： 多毛、齒齦增生 高血壓 腎毒性 高膽固醇血癥 高血糖 神經(jīng)系統(tǒng) 對(duì)TGF的作用: 提高TGF - 抑制TGF受體 - ,西羅莫司,西羅莫司抑制由抗原和細(xì)胞因子(白介素IL-2、IL-4和IL-15)激發(fā)的T淋巴細(xì)胞的活化和增殖，它亦抑制抗體的產(chǎn)生。 在細(xì)胞中，西羅莫司與免疫嗜素，即FK結(jié)合蛋白-12(FKBP-12)結(jié)合，生成FKBP-12免疫抑制復(fù)合物。此復(fù)合物與西羅莫司BA分子(mTOR，一種關(guān)鍵的調(diào)節(jié)激酶)結(jié)合并抑制其活性，從而抑制細(xì)胞周期中G1期向S期的發(fā)展。,糖皮質(zhì)激素 （Glucoco

10、rticoid）,糖皮質(zhì)激素的問世,Edward Calvin Kendall (1886-1972),Tadeus Reichstein (1897-1996),Philip Showalter Hench (1896-1965）,由于發(fā)現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)激素及其結(jié)構(gòu)和生理效應(yīng)，共同獲得了1950年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),1935年發(fā)現(xiàn)第一個(gè)糖皮質(zhì)激素可的松，1949年應(yīng)用于臨床,概 念,糖皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類激素的總稱,結(jié)構(gòu)及藥理作用,糖皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)特征是具有21個(gè)碳原子的典型 固醇結(jié)構(gòu)，其代表是皮質(zhì)醇。,影響物質(zhì)代謝過程 抗炎、免疫抑制等,糖 抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取

11、和利用，促進(jìn)糖原異生 血糖升高，糖耐量下降 蛋白質(zhì) 抑制合成，促進(jìn)分解 皮膚變薄，傷口不易愈合 肌肉質(zhì)量減少，肌萎縮 骨基質(zhì)減少，骨質(zhì)疏松，兒童骨骼發(fā)育停滯,對(duì)代謝的影響,脂肪 促進(jìn)脂肪分解，使血漿中游離脂肪酸濃度升高 脂肪再分布：四肢脂肪減少，面部和軀干脂肪增多 “滿月臉”、“水牛背” 水電解質(zhì) 水、鈉排泄減少 鉀、鈣排泄增多,對(duì)代謝的影響,抑制IL2的合成，從而阻止T細(xì)胞的活化； 降低毛細(xì)血管通透性，促使水腫消退及組織中各種活性物質(zhì)釋放減少； 減少巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞與受損的毛細(xì)血管內(nèi)皮的粘連，抑制趨化因子的產(chǎn)生； 干擾巨噬細(xì)胞吞噬抗原及其在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)化；抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯

12、的合成減少； 阻斷受傷和炎癥組織所釋放的緩激肽的活化；抑制中性蛋白酶、膠原酶和彈性蛋白酶的作用。,抗炎作用,T細(xì)胞 引起T細(xì)胞減少 T細(xì)胞再分布至骨髓 促進(jìn)未成熟和活化T細(xì)胞凋亡 抑制T細(xì)胞的抗原遞呈 抑制巨噬細(xì)胞合成IL-1 抑制MHC II類抗原的表達(dá) 抑制T細(xì)胞的活化 抑制IL-2的合成和作用 抑制IL-3、4、6和干擾素等,免疫抑制作用,B細(xì)胞 能抑制B細(xì)胞的增殖； 大劑量時(shí)抑制抗體的產(chǎn)生、促進(jìn)抗體降解； 對(duì)B細(xì)胞的作用相對(duì)較弱,糖皮質(zhì)激素分類按照半衰期分為長效、中效、短效激素； （抗炎強(qiáng)度基本與半衰期正相關(guān)） 不同糖皮質(zhì)激素免疫抑制強(qiáng)度與抗炎強(qiáng)度之間無相關(guān)性；,甲潑尼龍地塞米松氫化可

13、的松潑尼松可的松 11 2.2 1 0.6 0,抗炎與免疫抑制,Relative immunosuppressive potency of various corticosteroids measured in vitro;1983; Langhoff,作用機(jī)制,小劑量時(shí)，糖皮質(zhì)激素主要通過與其受體結(jié)合而調(diào)節(jié)TNF、IL-1、IL-2、IL-6和ICAM-1等mRNA的轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)，起效較慢； 大劑量時(shí)，通過與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合后的非基因效應(yīng)、與膜受體結(jié)合后，影響膜的理化性質(zhì)及膜內(nèi)離子通道蛋白的功能，發(fā)揮生化效應(yīng)，起效快。, 糖皮質(zhì)激素通過細(xì)胞膜，與其受體形成糖皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物，直接進(jìn)入

14、細(xì)胞核，在細(xì)胞核內(nèi)與特異性DNA位點(diǎn)（糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件）結(jié)合，繼而啟動(dòng)基因轉(zhuǎn)錄，合成各種蛋白質(zhì)； 糖皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物通過非基因活化途徑，產(chǎn)生抗炎癥蛋白； 糖皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物不僅抑制靶基因的激活，同時(shí)還影響轉(zhuǎn)錄后的細(xì)胞過程，包括RNA翻譯、蛋白質(zhì)合成及分泌。,藥代動(dòng)力學(xué),正常人體每天皮質(zhì)醇分泌量約20mg； 由下丘腦-垂體軸（HPA）促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）控制，具有晝夜生物節(jié)律，凌晨血漿內(nèi)濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點(diǎn)左右血濃度最高。,內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的晝夜節(jié)律,根據(jù)半衰期不同分成短效、中效和長效； 短效：生物半衰期6-12h，如可的松、氫化可的松； 中效：生物半衰期12-3

15、6h，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍； 長效：生物半衰期48-72h，如地塞米松、倍他米松。,糖皮質(zhì)激素種類,內(nèi)源性,不同種類糖皮質(zhì)激素的作用特點(diǎn),氫化可的松、潑尼松龍、甲潑尼龍,地塞米松,用藥方法,口服用藥,潑尼松1mg/kg/d（最大劑量不超過80mg/d）； 甲潑尼龍0.8mg/kg/d； 清晨一次頓服，以最大限度減少對(duì)HPA軸的抑制； 逐步減量，減量時(shí)可采取隔日清晨頓服。,靜脈用藥,嚴(yán)重水腫時(shí)，因胃腸道水腫影響糖皮質(zhì)激素的吸收； 病情嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量0.5-1.0g/d 3天，必要時(shí)重復(fù)1-2個(gè)療程。,副作用,環(huán)磷酰胺 （cyckophosphamide，CTX）,

16、概述,環(huán)磷酰胺屬于氮芥類烷化劑；,烷化劑是能向其他化學(xué)分子引進(jìn)烷基的化合物。 烷基缺乏電子易與生物大分子中含有豐富電子的基團(tuán)共價(jià)結(jié)合烷化反應(yīng)。,結(jié)構(gòu)式,氮芥的研究始于硫芥，1859年Guthrie合成硫芥（芥子氣），1917年第一次世界大戰(zhàn)德國將芥子氣用于戰(zhàn)爭。 1929年Berenblum第一次發(fā)現(xiàn)芥子氣可抑制小鼠腫瘤生長。 1931年Adir試用于乳腺癌，但因副作用太大而放棄。 后來有人合成一系列氮芥。 第二次世界大戰(zhàn)一次沉船事故，氮芥使船員白細(xì)胞下降。 一類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎美國人在運(yùn)送過程中因氮芥泄漏而誤吸，關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)。 氮芥開始用于腫瘤疾病和自身免疫性疾病。,20世紀(jì)60年代環(huán)磷酰胺用于治

17、療血管炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，70年代用于原發(fā)性腎病綜合征。 環(huán)磷酰胺在上述治療中具有劃時(shí)代的意義，但其相關(guān)的毒副作用限制其長期應(yīng)用。,概述,作用機(jī)制,*環(huán)磷酰胺經(jīng)肝微粒體細(xì)胞色素P450氧化， 生成活性代謝產(chǎn)物磷酰胺氮芥。 *通過與DNA交聯(lián)阻止DNA鏈分離，抑制合成新的DNA； 少數(shù)與RNA交聯(lián)而破壞細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄與翻譯過程； 對(duì)細(xì)胞周期S期作用最明顯。 *阻斷淋巴母細(xì)胞生長發(fā)育，阻斷T、B淋巴細(xì)胞分化， 抑制細(xì)胞和體液免疫。,毒副作用,出血性膀胱和移行上皮癌 骨髓抑制 呈劑量依賴性，多在靜脈沖擊后7-14天發(fā)生，以中性粒細(xì)胞抑制為主； 性腺抑制 40歲以上女性累積量5.2g就可引

18、起停經(jīng)/閉經(jīng)，20-29歲需20.4g。 致腫瘤及致畸作用 消化道癥狀 食欲減退、惡心、嘔吐、肝酶升高。 脫發(fā)、口腔炎、心肌炎、中毒性肝炎、肺纖維化。,嗎替麥考酚酸酯 （mycophenolate mofetil，MMF）,概述,抗代謝免疫抑制劑，嘌呤拮抗劑； 1896年Cosio在青霉培養(yǎng)物中描述了霉酚酸； 1913年從匍匐莖青霉菌分離出霉酚酸； 20世紀(jì)80年代開發(fā)嗎替麥考酚酯，用于預(yù)防移植急性排異反應(yīng)； 1995年美國FDA批準(zhǔn)其用于器官移植。,高效、選擇性、非競爭性、可逆性地抑制次黃嘌呤核苷 酸脫氫酶(IMPDH)，阻斷鳥嘌呤核苷酸的從頭合成途徑， 細(xì)胞內(nèi)GMP和GTP的缺乏，阻斷DN

19、A的合成，使細(xì)胞分裂周 期停留在S期，抑制T/B淋巴細(xì)胞增殖。 在淋巴細(xì)胞被激活3天后再加入MPA仍能抑制淋巴細(xì)胞的增殖， 表明MPA還作用于淋巴細(xì)胞增殖的后期階段。,作用機(jī)制,作用機(jī)制,作用機(jī)制,霉酚酸非競爭性、可逆地抑制次黃嘌呤核苷酸脫氫酶的活性，干擾細(xì)胞周期S期DNA合成所需的嘌呤合成,抑制T/B 淋巴細(xì)胞增殖,作用機(jī)制,選擇性抑制T和B淋巴細(xì)胞增殖； 直接抑制活化的多克隆B細(xì)胞，減少抗體產(chǎn)生； 抑制細(xì)胞表面粘附分子的合成，發(fā)揮抗炎作用； 抑制血管平滑肌細(xì)胞和系膜細(xì)胞的增殖； 抗血管增殖作用，對(duì)血管炎病變療效較好； 選擇性抑制一氧化氮合酶，誘導(dǎo)活性T細(xì)胞凋亡。,副作用,胃腸道反應(yīng)最常見； 骨髓抑制（白細(xì)胞減少、貧血、血小板減少）； 常見巨細(xì)胞病毒感染和皰疹病毒感染。,抑制淋巴細(xì)胞嘌呤合成的高選擇性，藥物耐受性較好，沒有肝臟和腎臟毒性。,用藥原則,成人推薦始用劑量為1.5-2.0g/d，每天分兩次空腹服用。 誘導(dǎo)治療期為3至6個(gè)月，以后逐漸減量。維持期劑量不應(yīng)小于0.75g/d。 維持治療時(shí)間過短則停藥后易復(fù)發(fā)，停用MMF后可繼續(xù)其它免疫抑制劑維持。 腎功能損害時(shí)，MMF劑量減少； 慢性腎功能不全GFR25ml/min，每日劑量不應(yīng)超過2g； MMF不被