1、感染性心內(nèi)膜炎,定義: 感染性心內(nèi)膜炎是由病原微生物循血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物形成（贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團塊，其內(nèi)含大量微生物和少量炎性細胞）,急性感染性心內(nèi)膜炎 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎,急性感染性心內(nèi)膜炎,中毒癥狀重 病情進展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞 感染遷移多見 病原體主要為金黃色葡萄球菌,亞急性感染性心內(nèi)膜炎,中毒癥狀輕 病情數(shù)周至數(shù)月 感染遷移少見 病原體主要以草綠色鏈球菌多見,分 類,流行病學,發(fā)病率：年發(fā)病率310/10萬，男：女2：1 流行病學變化： 影響人群：年輕

2、人 年紀大的人群 易感因素：風濕性瓣膜病 人工心臟瓣膜、瓣膜退行性改變、靜脈毒癮、醫(yī)源性 病原體：鏈球菌 葡萄球菌 地區(qū)差異：,非洲國家及發(fā)展中國家：風濕性心瓣膜病、鏈球菌感染為主要病因,發(fā)達國家：葡萄球菌感染常見，長期血液透析、糖尿病和血管內(nèi)器械的使用成為了葡萄球菌性心內(nèi)膜炎的三大主要原因,病原學,血培養(yǎng)陽性的IE：占85,病原菌通常是葡萄球菌、鏈球菌和腸道球菌。 由于之前使用了抗生素所致血培養(yǎng)陰性的IE：病原菌通常是口腔鏈球菌或凝固酶陰性的葡萄球菌。 與血培養(yǎng)常陰性有關的IE：常由難養(yǎng)的微生物所致如營養(yǎng)變異性鏈球菌、需要復雜營養(yǎng)的某些革蘭氏陰性桿菌、布魯氏菌以及真菌等。 與持續(xù)血培養(yǎng)陰性有

3、關的IE：立克次氏體屬、巴爾通氏體屬、衣原體等,診斷有賴于血清學試驗、細胞培養(yǎng)或基因擴增。,病因和發(fā)病機理,一、病原微生物類型： 急性感染性心內(nèi)膜炎：金黃色葡萄球菌 亞急性感染性心內(nèi)膜炎：草綠色鏈球菌 人工瓣膜心內(nèi)膜炎：表皮/金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎：金黃色葡萄球菌,二、易患因素 心臟瓣膜?。憾獍辍⒅鲃用}瓣病變 先天性心臟?。菏议g隔缺損、動脈導管未閉 日益增多的心血管疾病的創(chuàng)傷性檢查和介人性治療，各種內(nèi)鏡檢查等診斷技術的應用，心內(nèi)直視手術等治療方法的開展和人工流產(chǎn)手術的廣泛應用，使醫(yī)源性、獲得性感染性心內(nèi)膜炎越發(fā)常見。,三、亞急性發(fā)病機制 器質(zhì)性心臟病血液渦流噴射內(nèi)膜

4、損傷膠原暴露，血小板，紅細胞，白細胞，纖維蛋白聚積（非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎） 細菌感染(短暫性菌血癥)細菌附著感染性贅生物形成內(nèi)膜瓣膜破壞贅生物脫落栓塞，轉(zhuǎn)移性膿腫。,四、急性發(fā)病機制 體內(nèi)活動性感染灶（金黃色葡萄球菌）細菌毒力強，高度對瓣膜的侵襲性及粘附能力瓣膜損傷破壞。,病 理,心臟：自體心臟瓣膜：贅生物引起瓣葉破壞，穿孔，腱索斷裂，心肌膿腫。人工心臟瓣膜：瓣環(huán)膿腫，瓣周漏。 贅生物脫落致栓塞：組織器官栓塞梗死，細菌性動脈瘤。 血行播種病灶：轉(zhuǎn)移性膿腫 免疫系統(tǒng)激活：脾大，腎小球腎炎，心包炎 ，關節(jié)炎，微血管炎等。,有贅生物的瓣膜,臨床表現(xiàn),一、全身性感染表現(xiàn) 發(fā)熱，多為弛張熱，少數(shù)無發(fā)熱

5、或輕微發(fā)熱，畏寒、乏力、多汗、肌肉酸痛、貧血、體重減輕、脾腫大。 急性感染性心內(nèi)膜炎中毒癥狀明顯，發(fā)熱高伴寒戰(zhàn)。,二、心臟受累表現(xiàn) 85%有新出現(xiàn)病理性雜音或原有雜音改變（粗糙、響亮、音樂樣）。15%患者無雜音 心功能逐漸減退（乳頭肌或腱索斷裂、瓣膜穿孔） 房顫、P-R間期延長、早搏,三、周圍體征（微血管炎，微栓塞） 瘀點：皮膚、球結膜、口腔粘膜,瘀點：皮膚、口腔粘膜、瞼結膜。,三、周圍體征 指和趾下線狀出血,三、周圍體征 視網(wǎng)膜的Roth斑：視網(wǎng)膜的卵園形出血伴中央蒼白,三、周圍體征 Osler結節(jié)：小而柔軟的皮下結節(jié)，見于指（趾）的肉質(zhì)部位 Janeway損害：斑點狀出血，見于手掌和足底，

6、偶見手臂和腿部,Janeway損害,Osler結節(jié) 指（趾）墊處 紅紫色痛性結節(jié),四、動脈栓塞：贅生物引起的動脈栓塞占2040% ，常發(fā)生于脾、腎、腸系膜動脈、肢體動脈、中央視網(wǎng)膜動脈；腦動脈栓塞發(fā)生率1520% ；肺栓塞 五、感染的非特異癥狀：脾大、貧血(感染抑制骨髓) 、杵狀指(趾),并發(fā)癥,心臟：心力衰竭；心肌膿腫；急性心肌梗死；化膿性心包炎；心肌炎 細菌性動脈瘤： 占35% ，多無癥狀，可破裂出血 轉(zhuǎn)移性膿腫：肝、脾、骨骼等,神經(jīng)系統(tǒng)：1/3患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)：腦栓塞；腦細菌性動脈瘤；腦出血；中毒性腦病；腦膿腫；化膿性腦膜炎 腎臟：腎動脈栓塞、腎梗死；腎小球腎炎；腎膿腫,實驗室和特

7、殊檢查,一、常規(guī)和免疫學檢查 貧血、血沉加快、白細胞增多、血小板正?；驕p少 蛋白尿、鏡下血尿、管型 類風濕因子陽性，C反應蛋白、丙種球蛋白、免疫復合物增加，補體減少,二、血培養(yǎng) 血培養(yǎng)是診斷感染性心內(nèi)膜炎最重要的方法(細菌+真菌培養(yǎng)) 1次/小時3次，1020ml/次，觀察3周 行藥物敏感實驗，確定最低抑菌濃度，最低殺菌濃度（合適抗生素的重要依據(jù)選擇）,三、X線：肺炎、肺栓塞、心衰、肺水腫、主動脈增寬 四、心電圖：急性心肌梗死、房室傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯、ST-T改變 五、超聲心動圖：胸壁超聲檢出贅生物的敏感性5075%，食道超聲95%以上。為診斷感染性心內(nèi)膜炎的重要檢查手段。還可發(fā)現(xiàn)瓣膜穿孔

8、、瓣膜粘連、心包積液。,診斷和鑒別診斷,以下臨床表現(xiàn)應懷疑本?。?器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)原因不明發(fā)熱一周以上 新出現(xiàn)的心臟雜音，或原有雜音性質(zhì)發(fā)生明顯改變 動脈栓塞癥而無原因解釋 原因不明的心力衰竭 心臟手術后伴持續(xù)性發(fā)熱超過1周,感染性心內(nèi)膜炎的診斷標準,主要標準 血培養(yǎng)陽性：兩次血培養(yǎng)陽性而且病原菌完全一致 心內(nèi)膜有感染的證據(jù)：超聲心動圖下見贅生物、出現(xiàn)新的瓣膜返流、新出現(xiàn)人工瓣膜移位,次要標準 易致感染性心內(nèi)膜炎的基礎疾病，包括基礎心血管病或靜脈毒癮 發(fā)熱，38 血管損害現(xiàn)象 較大動脈的栓塞、化膿性肺栓塞、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結膜出血、Janeway結節(jié),免疫現(xiàn)象 腎小球腎炎、Osle

9、r結節(jié)、Roth斑、類風濕因子陽性 微生物學證據(jù) 血培養(yǎng)陽性但不符合其主要標準，或血清學證據(jù)符合可致感染性心內(nèi)膜炎的微生物活動性感染 超聲心動圖 有感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)，但尚未達主要標準,確診感染性心內(nèi)膜炎的診斷標準,病理學條件 微生物 在贅生物、發(fā)生栓塞的贅生物或心內(nèi)膿腫中經(jīng)培養(yǎng)或組織學檢查證實有微生物 病理改變 贅生物或心內(nèi)膿腫經(jīng)組織學證實有活動性心內(nèi)膜炎 臨床條件 符合 2 項主要標準 符合 1 項主要標準加3項次要標準 符合 5 項次要標準,鑒別診斷,亞急性感染性心內(nèi)膜炎：急性風濕熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結核病等。 急性感染性心內(nèi)膜炎：金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥

10、等。,治 療,抗生素應用： 早期用藥 劑量要足 療程宜長 46周 選用殺菌劑 聯(lián)合用藥 監(jiān)測血清殺菌滴度，調(diào)整藥物劑量,草綠色鏈球菌 青霉素G鈉鹽10002000萬U/d，4 6周 金黃色葡萄球菌 萬古霉素30mg/kg.d，分2次靜滴，每日總量不超過2g，4 6周,經(jīng)驗用藥 (廣譜抗菌) (青霉素類/頭孢霉素類)+ (喹諾酮類/氨基糖甙類),外科手術主要指征 經(jīng)抗生素治療仍發(fā)生心瓣膜功能不全并導致中度以上的充血性心力衰竭 反復發(fā)生內(nèi)臟器官栓塞，贅生物 10mm 未能控制的感染，經(jīng)大劑量多種抗生素合用，血培養(yǎng)仍持續(xù)陽性 真菌性心內(nèi)膜炎 出現(xiàn)嚴重合并癥，內(nèi)科治療不可能改善 人工瓣膜心內(nèi)膜炎經(jīng)治療

11、仍有瓣周漏、瓣膜移位、瓣周或心肌膿腫等,并發(fā)癥的處理 心力衰竭 按心衰治療，心瓣膜損害者及早手術 腎功能衰竭 血液透析 血管栓塞 對癥處理，反復栓塞者手術 細菌性動脈瘤 微小動脈瘤用抗生素后可消失，直徑1 2cm治愈后仍可破裂，應及早手術,預后 未治療急性患者均在4周內(nèi)死亡，亞急性者自然病史一般超過6個月 治愈后的5年存活率僅60%70%，10%在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)復發(fā) 預后相關因素：年齡和體質(zhì)，原有心臟疾患和心功能，病原體種類和毒力，栓塞合并癥，其他情況（不能確定病原體，延誤治療）,人工瓣膜心內(nèi)膜炎,60天，晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎，草綠色鏈球菌多見 病理基礎：贅生物、人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、

12、瓣環(huán)周圍和心肌膿腫,臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、新出現(xiàn)心臟雜音、脾大、周圍栓塞征、血培養(yǎng)陽性 應與切口感染、肺部感染鑒別 早期死亡率：40%80%；晚期死亡率：20%40% 治療：68周抗生素；瓣膜再置換術,靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎,病源菌為金黃色葡萄球菌或鏈球菌 臨床表現(xiàn)：多累及右心瓣膜，三尖瓣受累50%；肺部多處小片狀浸潤陰影(膿毒性肺栓塞) 治療:萘夫西林，苯唑西林,預 防,在一般人群中，IE的發(fā)生率很低，廣泛和不適當?shù)厥褂每股?，會導致細菌耐藥性增加?抗生素預防治療是否有益尚缺乏明確證據(jù)。 抗生素預防治療只推薦用于患IE高危的患者及實施高危操作的患者。 規(guī)范的口腔診療操作對于降低IE的風險非常重要。 血管內(nèi)導管操作及其他侵入性操作中的無菌原則對于降低醫(yī)源性IE也很重要。,容易發(fā)生IE的心臟情況（高危患者）,根據(jù)