1、液體治療和血容量支持,金昌道,人體水分的分布,動(dòng)脈系統(tǒng) 15%,靜脈系統(tǒng) 75% 80%,毛細(xì)血管 5% 10%,血容量56L=100%,血容量的分布,低血容量治療原則,首先目標(biāo),第二目標(biāo),第三目標(biāo),1997年ASA推薦,液體治療的目標(biāo) 臨床工作中我們希望達(dá)到的最終結(jié)果是什么？Haljame H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.,提供每日基礎(chǔ)液體需要量 維持正常的血容量和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 補(bǔ)償細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)的液體流失 改善微循環(huán) 維持適當(dāng)?shù)难獫{膠體滲透壓 - COP 防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài) 防止自由基導(dǎo)致的細(xì)胞缺血再灌注損傷 保

2、證足夠的氧運(yùn)輸 促進(jìn)利尿,術(shù)中輸液,晶體液 水分 電解質(zhì) 酸堿平衡,膠體液 血容量 心輸出量 節(jié)約用血,電解質(zhì)溶液,Sydney Ringer,1930 Alexis Hartmann(LR),1960 Lactate Ringers,1980 Plasma-lyte,氯化鈉溶液,葡萄糖溶液,目前關(guān)注的焦點(diǎn)晶體液和膠體液之間的爭(zhēng)論,Schierhout 316: 961. 總體上講: 膠體 - 增加了4%死亡率的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn),薈萃分析Choi et al. Crit Care Med 1999; 27:200,回顧了 105篇論文 17項(xiàng)研究包括相關(guān)的、需要 補(bǔ)液治療的成年病人共814例 膠體 v

3、s 晶體: 肺水腫 沒有差別 死亡率 沒有差別 住院時(shí)間 沒有差別 亞組分析: 創(chuàng)傷病人 使用晶體液復(fù)蘇時(shí) 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)明顯偏低,晶體 優(yōu)點(diǎn)： 可以平衡電解質(zhì)成分 具有緩沖效能, 乳酸鹽/醋酸鹽 給藥方便 沒有副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn) 不干擾凝血系統(tǒng) 促進(jìn)利尿 價(jià)格低廉,Haljame H 93: 405-9.,組織氧張力 (ptiO(2) 左側(cè)三角肌 病人數(shù). n=42 擇期腹部大型手術(shù) 前瞻性隨機(jī)研究, 持續(xù)24小時(shí)液體治療以確保 中心靜脈壓力 8-12 mm Hg: 6% HES (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 mL) 乳酸林格液 (RL, n = 21; 11,740

4、+/- 2,630 mL).,HES組病人的ptiO(2)升高 (+59%) 但是RL組病人的ptiO(2)降低 (-23%) HES組ptiO(2) 較高的機(jī)制可能與HES改善了微循環(huán)有關(guān),晶體 vs 膠體- 主動(dòng)脈手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn),用乳酸林格液和 3% 右旋糖苷60 擴(kuò)容治療. 腹主動(dòng)脈 手術(shù) Dawidson et al. Crit Care Med 1991;19:36,100,115,體重改變 (%),術(shù)前,術(shù)后,1h,1,3,7,天,R-L,3% Dx60,過量的晶體液負(fù)荷- 一個(gè)美容的問題?,Larsson M 15:262.,大鼠 輸注體重 5% 的晶體液,ECV的變化,10%,

5、20%,30%,皮膚,28%,液體治療和手術(shù)效果 Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617,出血量 500 ml的婦科、骨科和泌尿外科的擇期大型手術(shù)， 手術(shù)中應(yīng)用膠體液可以減輕手術(shù)后的惡心和嘔吐癥狀，與 晶體液相比較，它可以改善手術(shù)效果。,6% HES - NaCl 6% HES 平衡鹽 RL,惡心47%37%73% 嘔吐27%23%53% 疼痛 咳嗽 3%3%27% 水腫30%20%40% 復(fù)視 20%17%40%,Moretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617,膠體液組手術(shù)后惡心、嘔吐、使用止吐

6、藥品、嚴(yán)重 疼痛、眶周水腫和復(fù)視等情況明顯好于晶體液組 因此我們得出結(jié)論：與晶體液相比，手術(shù)中應(yīng)用膠體 液治療可以改善手術(shù)后病人的恢復(fù)質(zhì)量,有人推薦使用晶膠兼顧的補(bǔ)液方案,Joshi GP. Review. Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal surgery.Anesth Analg. 2005 Aug;101(2):601-5.,關(guān)于圍手術(shù)期過量補(bǔ)液導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和死亡率上升 的報(bào)道越來越多 最近的研究表明圍手術(shù)期謹(jǐn)慎補(bǔ)液可以改善擇期胃腸 道手術(shù)后的效果

7、 限制補(bǔ)液的各種益處可能不完全是限制晶體液使用的 結(jié)果，也可能是使用膠體液的結(jié)果,毛細(xì)血管床,淋巴,組織細(xì)胞,組織細(xì)胞,間質(zhì) 水腫可以壓迫毛細(xì)血管妨礙血液流通,內(nèi)皮細(xì)胞,基膜,周細(xì)胞,晶體 優(yōu)點(diǎn)： 可以平衡電解質(zhì)成分 具有緩沖效能, 乳酸鹽/醋酸鹽 給藥方便 沒有副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn) 不干擾凝血系統(tǒng) 促進(jìn)利尿 價(jià)格低廉,Haljame H 10:597,Arbitrary volume factor,1,5,10,10% colloid = volume factor 1.0,0,1%,2%,3%,10%,為什么血漿容量支持治療中要包括膠體? 主要的爭(zhēng)論., - 為了避免病人水中毒 - 為了改善心輸出

8、量和全身血流量 - 為了改善微循環(huán)和血液組織交換 - 為了改善臨床效果 - 治療質(zhì)量? - 患病率, 死亡率?,膠體,增加血管內(nèi)液體容量 血液稀釋作用 降低血液粘稠性 改善微循環(huán) 促進(jìn)靜脈回流 增加前負(fù)荷 增加心輸出量,Hb-Htc,O2-transport,Blood viscosity,臨床應(yīng)用膠體液的指征?,幾乎總是 當(dāng)需要大量補(bǔ)液的時(shí)候,缺點(diǎn) 容量超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)凝血系統(tǒng)的副作用 組織內(nèi)堆積 對(duì)腎臟功能的副作用 過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn) 比晶體液昂貴,膠體的作用Haljame H 大分子在血管內(nèi)停留時(shí)間 對(duì)凝血系統(tǒng)激活以及全身炎癥反應(yīng)綜合征的影響 對(duì) WBC 內(nèi)皮細(xì)胞相互作用的影響，也就是對(duì)微循

9、環(huán)血流的影響 臨床安全性，也就是引發(fā)副作用/過敏反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn),并不是所有的膠體都相同,不同種類膠體的COP和初始擴(kuò)容能力,不同膠體特性的比較,靜脈輸入膠體的副作用 Haljame, 2005, 組織內(nèi)蓄積/ 搔癢癥 HES 200/0.5 HES 130/0.4 DEX = GEL Prions (明膠),人工合成膠體導(dǎo)致的過敏反應(yīng) Haljame, 2005.,紅細(xì)胞制劑,濃縮紅細(xì)胞,少漿紅細(xì)胞,洗滌紅細(xì)胞,少白紅細(xì)胞,冰凍紅細(xì)胞,年輕紅細(xì)胞,僅需增加紅細(xì)胞病人,大部分血漿被提取,輸血而發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的病人,用于反復(fù)發(fā)熱的非溶血性輸血病人,可長期保存，保存稀有血型、自身血,壽命長,濃縮紅

10、細(xì)胞（PRBC）補(bǔ)充量,（Hct預(yù)計(jì)值55 體重 Hct實(shí)測(cè)值55 體重）0.6,例1：60Kg病人，術(shù)中監(jiān)測(cè)Hct為20%，預(yù)定該病人達(dá)到Hct為30%需要PRBC？,PRBC=,=550ml,允許失血量的計(jì)算,不同年齡平均血容量 早產(chǎn)兒 95ml/kg 足月兒 85ml/kg 小兒 80ml/kg 成人（男） 75ml/kg （女） 65ml/kg,例2：男，70kg，術(shù)前Hct37%，70kg75ml/kg=5250ml， 5250ml37%=1943ml； 到安全Hct30%時(shí)RBC容量為5250ml30%=1575ml； 估算至Hct 30%時(shí)RBC丟失為1943ml1575ml=3

11、68ml， 因此，允許失血量為3368ml=1104ml。,血小板（PLT）,1、PLT50109/L，手術(shù)出血傾向增加； 2、PLT 50109/L，有自發(fā)性出血的可能； 3、PLT 減少和功能異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸PLT； 4、治療劑量1U/10kg24h； 5、輸入1UPLT，增加700010000個(gè)PLT。 6、70kg病人輸7U，相當(dāng)于輸3000ml新鮮血所含的PLT，輸1h后PLT增加50109/L。,新鮮冰凍血漿（FFP）,1、含血漿所有的蛋白和凝血因子； 2、每單位FFP使成人約增加2%3%的凝血因子； 3、1015ml/kg的FFP，可維持30%的凝血因子； 4、不穩(wěn)定因子僅需5%

12、 20%，因子30%就能維持正常的凝血； 5、主要治療凝血因子缺乏和華法令抗凝病人逆轉(zhuǎn)的替代治療； 6、可用于大量輸血，補(bǔ)充血小板仍繼續(xù)出血，纖維蛋白原； 7、加溫37后輸注，采用同型血漿，不強(qiáng)調(diào)必須同血型。,冷沉淀（cryoprecipitate）,FFP在15條件下不溶解的白色沉淀物；,主要含有、vWF、和纖維蛋白原； 儲(chǔ)存在-25，溶解后立即使用（6h內(nèi)）； 1U冷沉淀是從1UFFR中分離出來的； 可增加纖維蛋白原5070mg/L； 不需行ABO配型。,正確的決心來自于 正確的判斷， 正確的判斷來自于 正確的分析， 正確的分析來自于 周密細(xì)致的觀察。 毛澤東,輸血指征（ASA輸血實(shí)踐指南

13、）,1、Hb100g/L，一般不輸血 2、Hb60g/L，才需輸血 3、Hb在60100g/L，結(jié)合病人心肺功能情況以及術(shù)后是否有繼續(xù)出血的可能，決定是否輸血 輸血的目的是維持適當(dāng)?shù)难豕?輸血指征（我國衛(wèi)生部輸血指南，2000年）,1、Hb100g/L，不必輸血 2、Hb70g/L，應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞 3、Hb在70100g/L，根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器的器質(zhì)性病變，決定是否輸血 急性大出血 出血量超過血容量的30%時(shí)，可輸入全血,膠體的特性有利于HES的使用,良好的擴(kuò)容作用 = 血液稀釋,體內(nèi)分子量 70 80 kDalton 半衰期 2.8 hrs 平臺(tái)作用大約 4 h,Ic

14、kx BE et al. Br J Anaesth 2003;91:196-202 良好的血漿容量替代作用,膠體的特性有利于HES的使用,風(fēng)險(xiǎn)最小,對(duì)器官功能的影響,對(duì)于脫水病人，適當(dāng)水化是很必要的,腎功能衰竭 (滲透性腎病) 低分子量 Dx (40) 和HES 200/0.5 - 0.6 - 通過尿液進(jìn)行濾過和排泄 增加尿的粘度和比重 脫水病人尿量減少 膠體聚集在腎小管 腎小管阻塞,Jungheinrich et al. Anesth Analg 2002;95:544-551 HES 130/0.4 (500 ml 6%) can be safetly administered to pa

15、tients even with severe renal impairment.,靜脈輸注膠體液的副作用 Haljame, H. In PERIOPERATIVE FLUID THERAPY. Marcel Dekker, Inc. publication. In press., 組織內(nèi)沉積/ 搔癢癥 HES 200/0.5 HES 130/0.4,對(duì) HES 130/0.4 (萬汶)無報(bào)道,組織內(nèi)沉積/ 搔癢/對(duì)器官功能的影響,老一代 中間代 新一代 450/0.6-0.7 200/0.5 130/0.4,HES,止血 組織沉積 RES 腎 肝 皮膚 搔癢癥,相對(duì)輕微 副作用,中等副作用,

16、HES 130/0.4 a considerably safer product,由人工合成膠體導(dǎo)致的超敏性和過敏反應(yīng) Haljame, 2005.,羥乙基淀粉的發(fā)展過程,羥乙基淀粉的進(jìn)化 更好的安全性 優(yōu)化的效果,HES 130/0.4 其優(yōu)點(diǎn)被廣泛證實(shí),HES 130/0.4 up to 50 mL/kg is a valuable colloid for plasma volume expansion during and after cardiac surgery. Van der Linden PJ et al. Anesth Analg. 2005;101:629-34,A HES

17、 130/0.4 based fluid regime for haemodilution may preserve renal function to a greater extent than a crystalloid-based regime (0.9% saline). Fenger-Eriksen C et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:969-74.,更多的證據(jù).,在大手術(shù)病人，用HES 130/0.4進(jìn)行血管內(nèi)容量替代 與晶體液相比較能夠減輕炎癥反應(yīng) -很可能與其改善微循環(huán)的作用有關(guān)，并減少內(nèi)皮細(xì) 胞激活和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。 Lang K

18、 et al. Can J Anaesth. 2003;50:1009-16.Volume replacement with HES 130/0.4 may reduce the inflammatory response in patients undergoing major abdominal surgery.,HES 130/0.4 ： 一種白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞活化的調(diào)節(jié)劑,Lang et al. Volume replacement with HES 130/0.4 may reduce the inflammatory response in patients undergoing ma

19、jor abdominal surgery. Can J Anesth 2003; 50. 1009-1016. RL vs HES 和前炎癥細(xì)胞因子的釋放 在HES組病人，IL-6, IL-8降低 在RL組，可溶粘附分子(sELAM-1 and sICAM-1)升高 應(yīng)用 HES 130/0.4的容量替代治療 可以減輕大手術(shù)病人的炎癥反應(yīng) Boldt et al. Influence of different volume replacement strategies on inflammation and endothelial activation in the elderly unde

20、rgoing major abdominal surgery. Intensive Care Med 2004; 30: 416-422.,在發(fā)生內(nèi)毒素血癥時(shí)保護(hù)微循環(huán),Hoffmann JN et al. Anesthesiology 2002;97:460-470.,HES 130/0.4 vs 晶體液 對(duì)微循環(huán)的結(jié)構(gòu)有益 對(duì)功能性毛細(xì)血管密度有益 減少小靜脈漏出 防止 LPS介導(dǎo)的白細(xì)胞粘附,在內(nèi)毒素引發(fā)微循環(huán)障礙時(shí)，HES（萬汶） 具有 內(nèi)皮保護(hù)作用,臨床使用膠體 - HES 130/0.4（萬汶） 具有明顯的優(yōu)點(diǎn),良好的維持血容量的能力 對(duì)凝血功能幾乎無影響 對(duì)止血的有益作用 有利于

21、微循環(huán) 抗炎的特性 - 當(dāng)應(yīng)用HES 130/0.4進(jìn)行容量治療時(shí)，所有的上述優(yōu)點(diǎn)都可能對(duì)手術(shù)病人或重癥病人的臨床療效改善做出解釋,我們目前的常規(guī)液體治療,用白蛋白還是血漿? 當(dāng)輸入了大量的平衡晶體液，以及人工膠體 也使用到最大劑量時(shí) 白蛋白 優(yōu)于血漿,1. 晶體液 2. 人工膠體 (早期) 3. 白蛋白 4. 血漿 如果適應(yīng)癥存在,何時(shí)輸血? Hbert et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-417,838 例重癥病人 等量體液狀況. 輸血指征 1. Hb 70 g/L (obtained Hb-range 70-90 g/L) 2. Hb 100 g/L (

22、obtained Hb-range 100-120 g/L) 總共30天 1 - 18.7% 死亡率 2 - 23.3% APACHE評(píng)分 20 1 - 8.7% 2 - 16.1% 年齡55 歲 1 - 5.7% 2 - 13.0% 病人有明顯的 1 - 20.5% 心臟疾病 2 - 22.9%,Hb (Hct) 和氧運(yùn)輸,血粘度,O2-運(yùn)輸,Hb/Hct,靜脈回流 心輸出量,大約10.0/30-35,Hint, 1968,當(dāng)增加血容量成為當(dāng)務(wù)之急時(shí)，在大多數(shù)情況下 膠體液都應(yīng)該作為首選 而 對(duì)于需要糾正血管外液體失衡，則需要晶體液,基本概念,臨床液體治療應(yīng)該基于每個(gè)病人的特殊需要,臨床工作中一種全新的膠體?,右旋糖苷 右旋糖苷-70, 6% 右旋糖苷-60, 3% 右旋糖苷-40, 10% 明膠 明膠, 分子量 大約