1、第二十六章 胃十二指腸疾病病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),識(shí)記： 說(shuō)出胃十二指腸的解剖生理特點(diǎn) 復(fù)述胃十二指腸潰瘍、胃癌的病因和病理生理特點(diǎn) 理解： 說(shuō)明胃十二指腸潰瘍、胃癌的臨床特點(diǎn) 比較胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥的臨床表現(xiàn) 解釋胃十二指腸疾病的處理原則,學(xué)習(xí)目標(biāo),運(yùn)用： 為胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人提供護(hù)理 為胃十二指腸疾病手術(shù)病人實(shí)施并發(fā)癥的預(yù)防、觀察和護(hù)理,主要內(nèi)容,解剖生理概要 胃十二指腸潰瘍及并發(fā)癥 胃十二指腸潰瘍 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 胃十二指腸潰瘍大出血 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻 胃癌,解剖與生理概要,胃的解剖 胃的生理 十二指腸的解剖 十二指腸的生理,胃的解剖,胃的位置與形態(tài)：位于食管和

2、十二指腸之間，為一弧形囊狀器官,胃的解剖,胃壁結(jié)構(gòu) 黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層 胃腺：由功能不同的細(xì)胞組成 主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁細(xì)胞分泌鹽酸和抗貧血因子 黏液細(xì)胞分泌堿性因子,胃的解剖,胃的動(dòng)脈來(lái)源于腹腔動(dòng)脈干及其分支 胃小彎動(dòng)脈弓 胃大彎動(dòng)脈弓 胃短動(dòng)脈 胃后動(dòng)脈,胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行，最后注入門(mén)靜脈,胃的解剖,胃的淋巴引流 腹腔淋巴結(jié)群，引流胃小彎上部淋巴液 幽門(mén)上淋巴結(jié)群，引流胃小彎下部淋巴液 幽門(mén)下淋巴結(jié)群，引流胃大彎右側(cè)淋巴液 胰脾淋巴結(jié)群，引流胃大彎上部淋巴液,胃的解剖,神經(jīng)支配 交感神經(jīng)主要抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)，并傳出痛覺(jué) 副交感神經(jīng)來(lái)自左、右迷走神經(jīng)，主要促進(jìn)

3、胃的分泌和運(yùn)動(dòng),胃的迷走神經(jīng),胃的生理,胃的運(yùn)動(dòng) 完成胃內(nèi)食物的混合、攪拌及有規(guī)律的排空 混合性食物從進(jìn)食至胃完全排空約需46小時(shí) 胃液分泌 正常成人每日胃液分泌量約15002500 ml 基礎(chǔ)分泌（消化間期分泌） 餐后分泌（消化期分泌）,十二指腸的解剖,為4部分 球部：潰瘍的好發(fā)部位 降部：后內(nèi)側(cè)中下1/3交界處為十二指腸乳頭 水平部 升部,位于幽門(mén)和十二指腸懸韌帶之間,十二指腸的生理,接受胃內(nèi)食糜以及膽汁、胰液 分泌的十二指腸液含多種消化酶 分泌胃泌素、抑胃肽、膽囊收縮素、促胰液素等腸道激素,胃十二指腸潰瘍,胃十二指腸潰瘍（gastroduodenal ulcer）是指發(fā)生于胃十二指腸的局

4、限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損 因潰瘍的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關(guān)，故又稱為消化性潰瘍（peptic ulcer）,胃十二指腸潰瘍,病因 幽門(mén)螺桿菌(helicobacter pylori, HP)感染 胃酸分泌異常 胃黏膜屏障破壞 其他包括遺傳、吸煙、心理壓力和咖啡因等因素,胃十二指腸潰瘍,病理生理 好發(fā)部位 胃潰瘍多發(fā)生于胃小彎 十二指腸潰瘍主要發(fā)生在球部 呈圓形或橢圓形，可深達(dá)黏膜下層 可引起出血或穿孔、幽門(mén)梗阻,胃十二指腸潰瘍,十二指腸潰瘍臨床表現(xiàn) 餐后延遲痛、饑餓痛或夜間痛 進(jìn)食后腹痛可暫時(shí)緩解 服用抗酸藥物或進(jìn)食能使疼痛緩解或停止 腹痛具有周期性發(fā)作的特點(diǎn) 壓痛點(diǎn)在臍部偏右上

5、方,胃十二指腸潰瘍,胃潰瘍臨床表現(xiàn) 腹痛多為餐后痛 進(jìn)食后疼痛不能緩解，有時(shí)反而加重 服用抗酸藥物療效不明顯 容易復(fù)發(fā) 易發(fā)生大出血、急性穿孔和惡變 壓痛點(diǎn)位于劍突與臍間的正中線或略偏左,胃十二指腸潰瘍,輔助檢查 內(nèi)鏡檢查 是確診胃十二指腸潰瘍的首選檢查方法 X線鋇餐檢查 可在胃十二指腸潰瘍部位顯示一周?chē)饣?、整齊的龕影或見(jiàn)十二指腸球部變形,胃十二指腸潰瘍,手術(shù)治療適應(yīng)證 胃潰瘍 內(nèi)科治療3個(gè)月以上仍不愈合的頑固性潰瘍，或愈合后短期內(nèi)又復(fù)發(fā)者 發(fā)生急性大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者 潰瘍巨大（直徑2.5cm）或高位潰瘍 胃十二指腸復(fù)合性潰瘍 胃潰瘍癌變或不能排除癌變者,胃

6、十二指腸潰瘍,手術(shù)治療適應(yīng)證 十二指腸潰瘍 發(fā)生穿孔、內(nèi)科無(wú)法控制的出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻 正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍,胃十二指腸潰瘍,手術(shù)方式 胃大部切除術(shù) 畢（Billroth）式胃大部切除術(shù) 畢（Billroth）式胃大部切除術(shù) 胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù),胃大部切除術(shù),胃十二指腸潰瘍,胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù),畢式胃大部切除術(shù),畢式胃大部切除術(shù),胃十二指腸潰瘍,手術(shù)方式 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 保留交感神經(jīng)的壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù),高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃十二指腸潰瘍,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題 疼痛 與胃十二指腸

7、黏膜受侵蝕、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 潛在并發(fā)癥 出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、術(shù)后梗阻、傾倒綜合征 、胃排空障礙、胃小彎壞死和穿孔、腹瀉等,胃十二指腸潰瘍,術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理 飲食護(hù)理 給予高蛋白、高熱量、豐富維生素易消化的飲食 術(shù)前1日進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時(shí)禁食、禁飲 術(shù)日晨留置胃管 以防止麻醉及手術(shù)過(guò)程中嘔吐、誤吸，便于術(shù)中操作，減少手術(shù)時(shí)腹腔污染,胃十二指腸潰瘍,術(shù)后護(hù)理 病情觀察 合理安置體位 引流管護(hù)理 妥善固定 保持引流通暢 觀察并記錄引流液的性質(zhì)、色、量 維持適當(dāng)壓力 術(shù)后胃腸減壓量減少，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后，可拔除胃管,胃十二指腸潰瘍,術(shù)后護(hù)理 禁食、輸液護(hù)理 鼓勵(lì)早期活動(dòng) 飲食

8、護(hù)理,拔胃管后當(dāng)日可飲少量水或米湯；如無(wú)不適，第2日進(jìn)半量流質(zhì)飲食，每次5080m1；第3日進(jìn)全量流質(zhì)，每次100150m1；進(jìn)食后無(wú)不適，第4日可進(jìn)半流質(zhì)飲食。食物宜溫、軟、易于消化，少量多餐。開(kāi)始時(shí)每日56餐，逐漸減少進(jìn)餐次數(shù)并增加每次進(jìn)餐量，逐步恢復(fù)正常飲食。,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 術(shù)后胃出血 表現(xiàn) 術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流大量出新鮮血液 處理 嚴(yán)密觀察病人出血征象 若發(fā)生出血，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理 應(yīng)用止血藥物和輸新鮮血 用冰生理鹽水洗胃 若不能有效止血，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 十二指腸殘端破裂 表現(xiàn) 突發(fā)性上腹部劇

9、痛、發(fā)熱和腹膜刺激征 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加 腹腔穿刺可抽得膽汁樣液體 處理 需立刻準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 吻合口破裂或吻合口瘺 表現(xiàn) 高熱、脈速等全身中毒癥狀 腹膜炎 腹腔引流管引流出含腸內(nèi)容物的渾濁液體 如發(fā)生較晚，多形成局部膿腫或外瘺 處理 彌漫性腹膜炎者須立即做好急診手術(shù)準(zhǔn)備 形成吻合口瘺者按腸瘺處理,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 胃排空障礙 表現(xiàn) 上腹飽脹、鈍痛 嘔吐，嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物 X線造影檢查有助于明確診斷 處理 一般均能經(jīng)非手術(shù)治療治愈,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 術(shù)后梗阻 輸入襻梗阻 急性

10、完全性輸入襻梗阻 慢性不完全性輸入襻梗阻 輸出襻梗阻 吻合口梗阻,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 術(shù)后梗阻 輸入襻梗阻 急性完全性輸入襻梗阻 突起上腹部劇烈疼痛、頻繁嘔吐，量少、多不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解 上腹有壓痛性腫塊 出現(xiàn)煩躁、脈速、血壓下降等休克表現(xiàn),胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 術(shù)后梗阻 輸入襻梗阻 急性完全性輸入襻梗阻 需立刻準(zhǔn)備手術(shù),輸入段過(guò)長(zhǎng)，扭曲,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 術(shù)后梗阻 輸入襻梗阻 慢性不完全性輸入襻梗阻 進(jìn)食后出現(xiàn)上腹脹痛或絞痛，隨即突然噴射性嘔吐出大量不含食物的膽汁，嘔吐后癥狀緩解,胃十二指

11、腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 術(shù)后梗阻 輸入襻梗阻 慢性不完全性輸入襻梗阻 非手術(shù)治療處理 如不能緩解則手術(shù)處理,輸入段過(guò)緊，在吻 合口處形成銳角,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 輸出襻梗阻 表現(xiàn) 上腹飽脹 嘔吐食物和膽汁 處理 若非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)手術(shù)解除梗阻,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 吻合口梗阻 表現(xiàn) 進(jìn)食后出現(xiàn)上腹飽脹感 溢出性嘔吐，嘔吐物含或不含膽汁 X線鋇餐檢查可見(jiàn)造影劑完全停留在胃內(nèi) 處理 若非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)手術(shù)解除梗阻,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 傾倒綜合征 定義 系由于胃大部切除術(shù)后，失去對(duì)胃

12、排空的控制，導(dǎo)致胃排空過(guò)快所產(chǎn)生的一系列綜合征 分類(lèi) 早期傾倒綜合征 晚期傾倒綜合征,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 早期傾倒綜合征 表現(xiàn) 多發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi) 以循環(huán)系統(tǒng)癥狀和胃腸道癥狀為主要表現(xiàn) 處理 少食多餐；避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃的流質(zhì)飲食；宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白飲食；用餐時(shí)限制飲水喝湯 進(jìn)餐后平臥20分鐘,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理 晚期傾倒綜合征 表現(xiàn) 餐后24小時(shí)出現(xiàn)心慌、出冷汗、面色蒼白、手顫、無(wú)力甚至虛脫等 處理 出現(xiàn)癥狀時(shí)稍進(jìn)飲食，尤其是糖類(lèi) 飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì) 少量多餐,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,病因與病理 是

13、活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破漿膜的結(jié)果 急性穿孔引起化學(xué)性腹膜炎和腹腔內(nèi)大量液體滲出 細(xì)菌繁殖后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ?胃十二指腸潰瘍急性穿孔,癥狀 穿孔多突然發(fā)生于夜間空腹或飽食后 主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，并迅速波及全腹，但以上腹部為重 有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷等表現(xiàn) 常伴惡心、嘔吐 當(dāng)腹腔內(nèi)大量滲出液稀釋漏出的消化液時(shí)，腹痛略有減輕；繼發(fā)細(xì)菌感染后腹痛可再次加重,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,體征 呈急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移動(dòng) 腹部呈舟狀，腹式呼吸減弱或消失 全腹有明顯的壓痛和反跳痛，以上腹部為明顯，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直 肝濁音界縮小或消失

14、，可有移動(dòng)性濁音 腸鳴音減弱或消失,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,輔助檢查 X線檢查 約80%病人的立位腹部X線檢查可見(jiàn)膈下新月?tīng)钣坞x氣體影 實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高 血清淀粉酶輕度升高 診斷性腹腔穿刺 穿刺抽出液可含膽汁或食物殘?jiān)?胃十二指腸潰瘍急性穿孔,非手術(shù)治療適應(yīng)證 一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔 穿孔超過(guò)24小時(shí)，腹膜炎已局限 胃十二指腸造影證實(shí)穿孔已封閉 無(wú)出血、幽門(mén)梗阻及癌變等并發(fā)癥者 若經(jīng)非手術(shù)治療68小時(shí)后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改為手術(shù)治療,急性穿孔,處理原則 非手術(shù)治療措施 禁食、持續(xù)胃腸減壓 輸液和營(yíng)養(yǎng)支持 控制感染 應(yīng)用抑酸藥物

15、手術(shù)治療 單純穿孔縫合術(shù) 徹底性潰瘍切除手術(shù),急性穿孔,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題 疼痛 與胃十二指腸潰瘍穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān) 體液不足 與潰瘍急性穿孔后消化液的大量丟失有關(guān),急性穿孔,非手術(shù)治療護(hù)理術(shù)前護(hù)理 體位 伴有休克者仰臥雙凹位，體征平穩(wěn)后改為半臥位 禁食、胃腸減壓 靜脈輸液 預(yù)防和控制感染 觀察病情變化 若病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)做好急診手術(shù)準(zhǔn)備 術(shù)后護(hù)理（參見(jiàn)本節(jié)第一部分）,胃十二指腸潰瘍大出血,病因與病理 系因潰瘍基底血管受侵蝕并導(dǎo)致破裂的結(jié)果 出血多來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈或胰十二指腸上動(dòng)脈及其分支 部分病例可發(fā)生再次出血,胃十二指腸潰瘍大出血,臨床表現(xiàn) 癥狀 嘔血和黑便是主要

16、癥狀 期內(nèi)失血量超過(guò)400 ml時(shí)可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)代償征象 當(dāng)失血量超過(guò)800 ml時(shí)可出現(xiàn)休克癥狀 體征 腹部稍脹 上腹部可有輕度壓痛 腸鳴音亢進(jìn),胃十二指腸潰瘍大出血,輔助檢查 胃十二指腸纖維內(nèi)鏡檢查 可明確出血的原因和部位 出血24小時(shí)內(nèi)其陽(yáng)性率可達(dá)70%80% 血管造影 可明確病因與出血部位 栓塞治療或動(dòng)脈注射垂體加壓素等 血常規(guī)檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值、血細(xì)胞比容均呈進(jìn)行性下降,胃十二指腸潰瘍大出血,非手術(shù)治療 補(bǔ)充血容量 禁食、留置胃管 用生理鹽水沖洗胃腔，清除血凝塊 可經(jīng)胃管注入含去甲腎上腺素的冰生理鹽水溶液 應(yīng)用止血、制酸等藥物 纖維胃鏡下止血 胃鏡下施行電凝、激光灼凝、注射

17、或噴灑藥物、鈦夾夾閉血管等局部止血措施,胃十二指腸潰瘍大出血,手術(shù)治療 手術(shù)指征 嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)出現(xiàn)休克，或較短時(shí)間內(nèi)需要輸入較大量血液方能維持血壓和血細(xì)胞比容者 年齡在60歲以上伴血管硬化癥者 近期發(fā)生過(guò)類(lèi)似的大出血或合并潰瘍穿孔或幽門(mén)梗阻者 正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人 纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血或潰瘍底部血管顯露,胃十二指腸潰瘍大出血,手術(shù)治療 手術(shù)方式 胃大部切除術(shù) 潰瘍底部貫穿縫扎術(shù) 在貫穿縫扎處理潰瘍出血后作迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除或幽門(mén)成形術(shù),胃十二指腸潰瘍大出血,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題 焦慮、恐懼 與突發(fā)胃十二指腸潰瘍大出血有關(guān) 體液不足 與胃十二指腸潰瘍大出血致血

18、容量降低有關(guān),胃十二指腸潰瘍大出血,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理 緩解焦慮與恐 體位（平臥位） 補(bǔ)充血容量 應(yīng)用止血措施 飲食（暫禁食，出血停止后逐漸恢復(fù)飲食） 病情觀察 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)后護(hù)理（參見(jiàn)本節(jié)第一部分）,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻,病因與病理 初期，胃蠕動(dòng)增強(qiáng)，胃壁肌層代償性增厚 后期，胃代償功能減退，胃高度擴(kuò)張，蠕動(dòng)減弱甚至消失 胃內(nèi)容物潴留引起嘔吐而致脫水、低鉀低氯性堿中毒 出現(xiàn)貧血和營(yíng)養(yǎng)障礙,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻,臨床表現(xiàn) 癥狀 進(jìn)食后上腹飽脹不適 嘔吐反復(fù)發(fā)作是最為突出的癥狀 臉色蒼白、消瘦、皮膚干燥、彈性消失 體征 上腹部可見(jiàn)胃型和胃蠕動(dòng)波 用手輕拍上腹部可聞及振水音,

19、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻,輔助檢查 纖維胃鏡檢查 可見(jiàn)胃內(nèi)大量潴留的胃液和食物殘?jiān)?X線鋇餐檢查 可見(jiàn)胃擴(kuò)大，24小時(shí)后仍有鋇劑存留 處理原則 瘢痕性幽門(mén)梗阻以手術(shù)治療為主,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題 體液不足 與大量嘔吐、胃腸減壓引起水、電解質(zhì)的丟失有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與幽門(mén)梗阻致攝入不足、禁食和消耗、丟失有關(guān),胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻,術(shù)前護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持 非完全性梗阻者可予無(wú)渣半流質(zhì)飲食 完全梗阻者手術(shù)前禁食，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 靜脈輸液 糾正脫水和低鉀低氯性堿中毒 洗胃 完全梗阻者術(shù)前3日，每晚用300500 ml溫生理鹽水洗胃 術(shù)后護(hù)理（參見(jiàn)本節(jié)第一部分）,胃 癌,病因 地域環(huán)境及飲食生活因素 幽門(mén)螺桿菌感染 癌前疾病和癌前病變 遺傳因素,胃 癌,病理生理與分型 大體分型 早期胃癌 進(jìn)展期胃癌 轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑 直接浸潤(rùn) 淋巴轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移 腹腔種植轉(zhuǎn)移,胃 癌,臨床表現(xiàn) 癥狀 早期胃癌多無(wú)明顯癥狀 病情進(jìn)展可有上腹疼痛、食欲不振、嘔吐、消瘦 賁門(mén)胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽噎感 幽門(mén)附近癌可嘔吐宿食 腫瘤潰破血管后可有嘔血和黑便,胃 癌,臨