1、外 科 感 染,Surgical infection,概 念,（一）感染：細菌及微生物侵入機體生長繁殖、 產生毒素，引起人體局部或全身的損害的病理過 程。 （二）外科感染：指需要手術治療的感染性疾病 和發(fā)生在創(chuàng)傷或術后感染占外科疾病1/31/2。 外科感染是炎癥，但不代表炎癥，因為創(chuàng)傷、 溫度、化學物均可造成炎癥。,范 圍, 一般感染：癤、闌尾炎 特異性感染：破傷風 切口，創(chuàng)傷及鄰近感染。 術后遠離切口部位的感染：膈下 器械檢查、插管后：尿管,特 點,混合感染 局部癥狀突出 愈合后形成瘢痕,分 類,非特異性：化膿性感染，一般感染（局部、全身）。致病菌葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。 特異性：致病

2、菌結核病、破傷風、氣性壞疽等。,病 因,（一）人體抵抗力下降（局部或全身防御功能損 害、低下）。 （二）細菌及微生物侵入機體，取決于： 1數量多少（正常組織1g需致病菌 106個，局部壞死1g100個即可）。 2毒性強弱,常見外科感染致病菌,1葡萄球菌：G+ 2鏈球菌：G+（多為溶鏈） 3大腸干菌：G- 單獨致病力不大，多其他菌混合感染，糞鏈 混合感染。 膿液：稠厚、惡臭（糞臭）混合感染的 膿汁特點。 4綠膿干菌：G- 膿液：淡綠色、甜腥臭。,病程演變、轉歸,（一）影響因素： 1細菌：毒力、種類、繁殖力、數量。 2局部抵抗力 3全身抵抗力 4治療：及時、有效否。 （二）轉歸： 1局限化：吸收（

3、抵抗力占優(yōu)勢） 膿腫形成。 2轉為慢性。相持狀態(tài) 3感染擴散。抵抗力占劣勢。,臨床表現及診斷,（一）局部： 紅、腫、熱、痛、功能障礙。 病理基礎：充血，滲出，壞死。 （二）全身：無有 1發(fā)熱； 2頭昏、全身無力、食欲減退； 3貧血、營養(yǎng)不良； 4感染性休克。,輔助檢查,1化驗：WBC，核左移，中毒顆粒； 血培養(yǎng)。 2超聲：膿腫 3X光：膈下,治 療,（一）局部治療： 1局部制動，肢體抬高； 2外用藥； 3理療； 4手術：炎癥病灶切除（闌尾炎）； 炎癥部位切開減壓； 膿腫切開引流： ，口大；，位低；，打開間隔； ，置放引流。,（二）全身治療：重 1支持療法： 充分休息； 高熱量消化飲食； 輸血補

4、液，糾正水電平衡； 對癥：止痛，降溫。 增強免疫力：丙種球蛋白 激素：改善中毒，促進炎癥吸收。 2抗菌素應用： 3清熱消炎片。,治 療,一般感染,1局部：軟組織急性化膿性感染，淋巴管炎， 手感染。 2全身感染。 特異感染： 1破傷風 2氣性壞疽 3結核 4炭疽 5狂犬?。ú《靖腥荆?癤,一個毛囊及所屬皮脂腺的急性化膿性感染。 致病菌金色葡萄球菌 癤?。憾鄠€癤同時或反復發(fā)生在身體各部。,臨床表現,紅、腫、痛錐形隆起，中央白色膿栓脫 落排膿炎癥消失。 危險三角：內眥靜脈、眼靜脈顱內海綿狀 靜脈竇。 眼及周圍進行性紅腫 高熱寒戰(zhàn) 頭痛昏迷,治 療,理療 外用藥 面部癤有全身癥狀給抗菌素,癰,多個相鄰

5、毛囊及所屬皮脂腺，或汗腺的急性 化膿性感染。致病菌：金色葡萄球菌 糖尿病：此種病人白細胞活動慢，抗感染能 力低，稱賴細胞。,臨床表現,（一）局部： 1紫紅色侵潤塊 2表面多個膿栓（脫落）蜂窩狀 3中央壞死火山口狀 （二）全身癥狀： 1發(fā)冷、發(fā)熱。 2全身無力，食欲下降。 （三）化驗： 1WBC 2尿糖、血糖。,治 療,（一）全身： 1休克 2加強營養(yǎng) 3抗菌素 （二）局部處理： 1早期：外用藥、理療。 2晚期：手術 切開引流：+、+、 切除、植皮。,急性蜂窩織炎,皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急 性化膿性感染。 致病菌：溶血性鏈球菌易擴散，金色葡 萄球菌易局限成膿腫,臨床表現,（一）淺表

6、： 1紅、腫、熱痛，無明顯界限（松弛，部位 如面、腹輕） 2壓痛、凹水腫。 3全身癥狀：發(fā)冷、發(fā)熱 （二）深在： 1面部水腫 2深壓痛 3全身癥狀重：高熱、寒戰(zhàn)、無力、頭痛。,治 療,（一）非手術療法：適應癥早期、輕癥 1理療：熱敷 2休息 3外用藥 4抗菌素 （二）手術療法： 1重癥、擴散不能控制者。 2特殊部位：口底、頜下、頸部。 3厭氧菌感染者（改善缺氧，減少壞死） 術式：切開引流，減壓、引流（廣泛、 多處）,淋巴系統(tǒng)感染,常見?。?丹毒：網狀淋巴管炎 淋巴管炎：起紅線 淋巴結炎,丹 毒,一、定義： 皮膚及其網狀淋巴管的急性炎癥致病菌： -溶血性鏈球菌途徑：由小創(chuàng)口入侵,臨床表現,1好發(fā)

7、部位：下肢、顏面 2癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛 3局部：片狀紅疹 界限清，略隆起； 顏色邊深中心淡，壓退色； 燒灼樣痛 4附近淋巴結腫大,治 療,1患處抬高 2外敷用藥 3抗生素,預 后,1易反復發(fā)作，足癬、絲蟲感染可誘發(fā)。 2晚期淋巴水腫象皮腫,全身化膿性感染,主要指敗血癥和膿血癥，有人把菌血癥及毒 血癥也認為是全身感染，但臨床上多為混合型， 難以截然分開膿毒敗血癥。,概 念,敗血癥：致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅 速繁殖，產生大量毒素，引起嚴重全身癥狀。 膿血癥：局部從膿性病灶的細菌栓子或脫落的感 染血栓間歇進入血循，并在身體各處組織或器官 內，發(fā)生轉移性膿腫。 毒血癥：大量毒素進入血循，病

8、原菌停留在原感 染灶。 菌血癥：少量病原菌侵入血循，迅即被身體防御 系統(tǒng)清除，不引起或僅引起短暫輕微全身反應。,病 因,多為繼發(fā)局部病灶處理不當（嚴重外傷后感 染，急性化膿性感染） （一）病人機體抵抗力降低或低下： 1年老體衰，嬰幼兒童。 2長期慢性消耗性疾病。 3長期應用激素，抗癌藥或其它免疫功能抑 制劑等。 （二）致病菌：1毒力強；2數量大；3繁 殖快。超出人體防御能力。,臨床表現及診斷,1起病急、高熱。 2頭痛、頭昏、關節(jié)感染、消化道癥狀、大汗、 貧血等。 3神志變化：淡漠、煩燥、譫妄、昏迷。 4呼吸困難。 5心跳，脈搏細速。 6肝脾腫大。 7休克表現（重癥）。 8化驗：WBC、左移、中

9、毒顆粒，尿蛋白、管 型、酮體。,（一）敗血癥： 1高熱稽留（溫差小0.51.0），伴寒戰(zhàn)。 2皮膚粘膜瘀血點。 3血培養(yǎng)（+），專用抗菌素。 4不出轉移膿腫。 （二）膿血癥： 1弛張熱（間歇性，陣發(fā)性寒戰(zhàn)后高熱）。 2轉移膿腫出現（病后第二周）。 3寒戰(zhàn)高熱時采血培養(yǎng)（+）。,（三）毒血癥： 1高熱無寒戰(zhàn) 2貧血（早期出現） 3血、骨髓培養(yǎng)（-）。,近年來，由于上述臨床上多為混合存在， 所以干脆統(tǒng)稱全身感染為敗血癥，但是按致病菌 分為三個類型：,（一）G+細菌敗血癥： 致病菌：金黃色葡萄球菌 毒素：外毒素（使周圍血管麻痹、擴張） 特點：1高熱稽留或弛張，多先寒戰(zhàn)。 2面色潮紅，四肢臨床。 3皮

10、疹。 4轉移膿腫。 5易并心肌炎。 6休克發(fā)生晚，但多出現譫妄、昏迷。 7WBC,（二）G-桿菌敗血癥： 致病菌：大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌。 毒素：內毒素（釋放血管活性物，使毛細血管 擴張，管壁通透性增加微循環(huán)瘀滯 微血栓循環(huán)血量細胞缺氧休克） 特點：1間歇熱，常溫或低于常溫。 2無轉移膿腫。 3休克發(fā)生早，持續(xù)時間長。四肢厥冷、 紫紺、少尿、無尿、血壓、脈細數。 來源：膽道、尿路、腸道、大面積燒傷。,（三）真菌性敗血癥： 致病菌：白色念珠菌 1原發(fā)病的表現，發(fā)病晚。 2突然寒戰(zhàn)高熱，病情迅速惡化。 3早期休克。 4眼底視網膜、脈絡膜有小的、白色發(fā) 亮的圓形隆起。,革蘭氏染色陽性細菌敗血癥

11、 革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥 主要致病菌（毒素） 金黃色葡萄球菌（外毒素） 大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌 （內毒素） 常見原發(fā)病 癰、急性蜂窩織炎、骨與關 膽道、尿路、腸道感染、大面積 節(jié)化膿癥、大面積燒傷感染 燒傷感染 寒戰(zhàn) 少見 多見 熱型 稽留熱或弛張熱 間歇熱，嚴重時體溫低于正常 皮疹 多見 少見 譫妄、昏迷 多見 少見 四肢厥冷、紫紺 少見 多見 少尿或無尿 不明顯 明顯 感染性休克 發(fā)生晚，持續(xù)短，血壓下降慢 發(fā)生早，持續(xù)長 轉移性膿腫 多見 少見 并發(fā)心肌炎 多見 少見,治 療,原則：1提高病人全身抵抗力 2消滅細菌 （一）及早處理原發(fā)感染灶 （二）早期，大量應用抗菌素。 （三）提

12、高全身抵抗力：1高熱量消化飲食 2輸血補液 3補充維生素 （四）對癥：1降溫 2激素（在大量抗菌素應用下） 3抗休克,破 傷 風,一、定義：是一種毒血癥 破傷風桿菌為侵入人體傷口、生長繁殖，產 生毒素，所引起的一種急性牧民性感染。,病 因,（一）局部創(chuàng)口缺氧：傷口深窄，創(chuàng)口有需氧 菌感染。 （二）破傷風桿菌侵入，生長，繁殖（毒力， 數量）。 致病毒素：外毒素 1痙攣毒素：脊髓前角灰質或腦干運動神經核。 2溶血毒素。,臨床表現,（一）潛伏期：610天（24h或2030天及數月， 年） （二）前驅期：1224h（打呵欠等），頭痛、頭 昏、乏力、嚼肌緊張酸脹、煩燥。 （三）典型癥狀：肌肉強烈收縮 1

13、順序：嚼肌面頸項背腹肌四肢 膈、肋間肌。 2表現：開口困難；苦笑面容；頸項 強直；角弓反張；四肢屈曲；呼 吸困難。,3時間：持續(xù)數秒數分 4特點：意識清楚；無高熱。 （四）病程：34周，第二周后漸輕。 （五）預后：1潛伏期短 2前驅期短 預后不良 3病灶近中摳 （六）誘發(fā)因素： 1光；2聲；3觸動；4刺激：尿潴 留、排便潴留。,并 發(fā) 癥,（一）窒息：喉頭呼吸肌痙攣呼吸停止 痰阻塞 （二）肺感染 （三）酸中毒：痙攣、呼吸不暢脂肪不全 分解廢物堆積 換氣不足 （四）循環(huán)衰竭：缺氧、中毒心動過速衰 竭 （五）骨折 （六）尿便潴留,預 防,（一）自動免疫： 類毒素注射：百日咳、白喉、破傷風混合疫 苗

14、獲得自動免疫 基礎注射：三次，0.5ml 46W 1ml 46W 1ml 強化注射：一次1ml（一年后） 結果：保持510年（每隔510年強化1ml）,（二）被動免疫： ：未注過類毒素者 1污染重 2深、細創(chuàng)傷 3嚴重開放性損傷 4清創(chuàng)不及時（8h） 5陣舊創(chuàng)傷術前（如子彈取出）,： 1破傷風抗毒血清：TAT 過敏；停留時間短：6天；來源易，應用廣。 2人體破傷風免疫球蛋白： 不過敏；停留時間長：45周；免疫效勇高：是TAT10倍；制備復雜，來源少。,應用： 1成人、兒童用量一樣 2用量：1500U（1ml） 3試敏：皮內試驗 4可脫敏注射：不保證不過敏,治 療,（一）消除毒素來源（處理傷口）

15、：3%過氧化氫 或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗和經常濕敷。 （二）中和游離毒素：TAT或免疫球蛋白 2萬5萬IU護毒素+5%葡萄糖溶液500 1000ml緩慢滴入。 （三）控制痙攣： 1特殊病房：傳染、防聲、光 2輕型鎮(zhèn)靜：安定 3重型：冬眠；硫噴妥鈉（靜麻）。,防治并發(fā)癥,1糾正、補充水電解質，酸堿平衡，蛋白。 2抗菌素 3保持呼吸道通暢（氣管切開） 4對癥：排尿、便 備：氣管切開包、氧氣、吸引器。,外科抗菌藥物的應用,1目的：預防、治療感染，增加手術安全性， 減少術后后并癥，提高治療率。 2注意：不能代替外科治療中的基本原 則無菌術。不能不加選擇，否則可發(fā) 生無效、產生耐藥、過敏、二重感染

16、等。 一、適應證： （一）治療性：1嚴重感染 2無局限化傾向 3配合感染手術治療（蜂窩 織炎切開）,（二）預防性：1嚴重創(chuàng)傷開放性 2大面積燒傷 3結腸術前準備 4急癥手術病人其它部位有感 染灶 5全身情況差，免疫功能低 6進行人造物留術 7心瓣膜病或人工瓣膜者需手 術者,二、抗菌藥物選擇：針對性保證有效性 根據：1臨床診斷致病菌種類 2抗菌譜 3抗菌藥吸收、分布、排泄特點 4副作用 5病人情況 6藥源 7費用 8給藥途徑（嘔吐就不能口服藥）,注意： 1可用一種就不聯合、可用窄譜就不用廣譜。 2選藥源足、價廉。 3體弱者盡量用殺菌藥。 4給藥途徑：能口服不肌注，不靜點。 5副作用：紅霉素、氯霉素、新生霉素，利福 平經肝排泄，磺胺、氨基糖甙類、鏈霉素、 卡那霉素、慶大霉素、四環(huán)素、多粘菌