1、地鐵事故案例分析,引發(fā)地鐵事故因素分析,引發(fā)地鐵事故的因素可以分為三種： 第一：人為因素 第二：設備因素 第三：天氣因素,人為因素,人為因素又可以分為一下幾種情況： 違章作業(yè)； 業(yè)務不精；人為因素又可以分為一下幾種情況： 判斷失誤； 身體因素；人為因素又可以分為一下幾種情況： 地外人員對地鐵設備不了解； 人群密集、客流量大； 故意破壞、恐怖襲擊。,設備因素,設備因素可以分為以下幾種情況： 設備故障； 新設備狀態(tài)不穩(wěn)定； 設備潛在的安全隱患。,天氣因素,天氣因素又可以分為以下幾種情況： 風、雨、雷、電、霧的影響； 氣溫和濕度的影響。,人為原因引起的地鐵事故,一、南京地鐵列車連掛車鉤發(fā)生碰撞,事故

2、時間地點,時間：2005年12月1日6時55分。 地點：小行安德門上行區(qū)間，距安德門站約300米處 。,事故后果,此次事故造成2526車A端的防爬器輕微擦傷，2526車A端車頭右側的導流罩損壞。,事故經(jīng)過,7：40，行調指令基地內(nèi)1314車出庫連掛故障車2526車； 8：05，1314車出庫，采用洗車模式與2526車連掛時，因列車處于小半徑曲線位置，車鉤對位不正，連掛失敗，車鉤發(fā)生碰撞。,事故原因分析,本案例事故的主要原因是編制技術文本時，考慮的不夠充分，沒有將“小曲率半徑連掛作業(yè)要求”進行明確；當時車輛連掛時線路半徑為150米，根據(jù)南京地鐵南北線一期工程車輛合同文件附件1中對車鉤連掛的規(guī)定，

3、是不允許進行自動連掛的，合同中明確要求列車自動連掛時最小半徑不得小于300米。 同時也反應出調度人員和作業(yè)人員安全意識不強，經(jīng)驗不足，缺乏處理特殊情況的應變能力。,事故原因分析（續(xù)）,經(jīng)過此事故后，南京地鐵在2007版小行基地運作規(guī)則中規(guī)定：小行基地內(nèi)道岔區(qū)段及其它300米以下曲線半徑線路原則上不得進行電客車連掛作業(yè)。特殊情況下須進行連掛作業(yè)時，須確認車鉤位置，如果車鉤自動對中不能達到對中范圍的要求，須進行手動調整。150米曲線半徑的線路上進行連掛作業(yè)時，由車輛系統(tǒng)派專業(yè)人員進行現(xiàn)場技術指導。,如何防止此類事故在沈陽地鐵發(fā)生?,我們沈陽地鐵車輛技術規(guī)格書中規(guī)定車鉤緩沖裝置上安裝自動對中裝置，主

4、動對中范圍為15，車鉤在此范圍內(nèi)完全可以在110m小曲線上實現(xiàn)自動聯(lián)掛。當車鉤轉動超過15時，對中功能失效，車鉤保持在手動位置，以便手動重新定位車鉤，實現(xiàn)在更小的曲線上聯(lián)掛。 就目前沈陽地鐵線路設計來看，正線不存在半徑在110m以下的線路，車輛段內(nèi)是否存在此種線路，等到建成后我們將明確標識出該種線路的位置，以防在車輛段內(nèi)作業(yè)時發(fā)生類似事故。 此事故是由于對車輛在彎道連掛時車鉤水平位移偏差預想不夠造成的，建議在乘務應急處理規(guī)定和列車事故救援應急預案等文本中補充相關規(guī)定；并在以后的工作中不斷的收集類似的注意事項，不斷的完善文本的編制。,小曲線線路半徑標識方案預想,如何防止此類事故在沈陽地鐵發(fā)生?（

5、續(xù)）,由此引申我們還要考慮車輛在坡道連掛時車鉤縱向偏差會導致的后果，相關的技術規(guī)定有待與設備部商定。 加強安全教育，完善培訓計劃。 從兄弟地鐵多收集一些特殊故障處理的資料，作為乘務人員培訓的必修課。 加大管理力度，嚴禁擅自操作 。理性對待沒有把握的陌生故障，及時請教專業(yè)工程師和相關領導。,二、南京地鐵列車撞列檢庫門事件,事故時間地點,時間：2005年12月6日22時11分 地點：小行基地列檢庫15道大門,事故后果,15道列檢庫大門破損嚴重。 電客車頭部右側有一處表面擦傷（長8cm，寬1.4cm） 。,事故經(jīng)過,1920車在回列檢庫15道時，19A車頭撞上車門。檢調接報后，立即要求信號樓不要動車

6、，同時到現(xiàn)場察看情況，發(fā)現(xiàn)15道庫門在列檢庫內(nèi)側，門頁下方被電客車撞凹陷一塊（被電客車防爬器所撞），大門撞過門上止檔，導致該大門無法向外正常開啟到位。電客車頭部右側有一處表面擦傷（長8cm，寬1.4cm），另有二處與大門有輕微摩擦。,事故原因分析,負責開啟15道大門的保安人員安全預想不夠，導致車門未開啟到位，侵入車輛限界發(fā)生碰撞。 司機入庫前對前方線路觀察不夠仔細，未及時發(fā)現(xiàn)此安全隱患，最終導致該事件的發(fā)生。,如何防止此類事故在沈陽地鐵發(fā)生?,此事故發(fā)生后，南京地鐵在有關文本中增加了“列車運行至庫門口前要一度停車，司機確認庫門開啟狀態(tài)良好具備入庫條件后，方可動車入庫。此規(guī)定實行后，此類故障在南

7、京地鐵再沒有發(fā)生，我們沈陽地鐵可以借鑒這種做法。 除需要司機停車確認外，也要督促開閉庫門責任人自查，做到雙保險。 建議根據(jù)車輛限界確定庫門最小的開啟位，并在相應的地方做好警示標志，以此作為大門開啟程度的標準。同時這也符合5S管理的思想。,庫門開啟警戒線設置示意圖,庫門,三、羅馬地鐵列車追撞事故,時間： 2006年10月17日羅馬時間上午9時37分； 地點：維托艾曼紐二世車站。,事故時間地點,10月17日羅馬時間上午9時37分，一列地鐵A線列車異常駛入維托艾曼紐二世車站，追撞停靠月臺的另一列列車，致使被撞擊的列車最后一節(jié)車廂與從后駛來的列車第一節(jié)車廂糾結在一起，許多旅客被挾在扭曲的車廂間，現(xiàn)場煙

8、霧彌漫，照明喪失。,事故經(jīng)過,撞擊地點距羅馬中央火車站一站,羅馬地鐵背景說明,羅馬現(xiàn)有兩條地鐵路線，分別為Line A 與 Line B ，由Metropolitana di Roma S.p.A.經(jīng)營。 Line A (1980年啟用)路線長18.425 km每日運量為450,000旅次27 個車站尖峰班距為3分30秒 Line B (1955年啟用)路線長18.151km每日運量為300,000旅次22個車站尖峰班距為4分 兩條線允許的最大運行速度為90Km/h。,列車受損情況,兩列車損毀變形，其中后方列車的第一節(jié)車廂殘骸卡進前方列車尾達3公尺。,人員傷亡與救護,1人死亡， 約110人受傷

9、，其中 6人傷勢較重，死亡乘客與傷勢較重人員皆位于前列車的最后一節(jié)車廂內(nèi)。,事故可能原因,事后羅馬地鐵立即展開了調查，有關調查結果及事故原因分析如下： 受損兩列車皆為上線不到一年的新車，目前尚無機件故障跡象?；九懦囕v故障原因導致事故的發(fā)生。 根據(jù)肇事列車司機員與行控中心的通聯(lián)記錄與地鐵公司人員表示，司機是接獲行控中心指示越過紅燈繼續(xù)前進。（當運量較大時，類此調度可被接受，司機員被授權保持警覺以最大時速15公里行進，事故后經(jīng)調查列車追撞時之時速度約30公里） 該國運輸部已成立項目委員會深入調查。首要之務則為解讀肇事列車之行車紀錄器數(shù)據(jù)。置于最后調查結果，未作報道所以不詳。,經(jīng)驗教訓,這是一起

10、典型的人為原因引起的行車事故。主要原因就是司機和行調都沒有對行車工作引起高度的重視、違章作業(yè),安全意識不強。 第一，司機沒有按照非正常行車的規(guī)定超速行駛，屬嚴重違章行為，并且在行車過程中沒有加強瞭望，也沒有及時與行控中心保持聯(lián)系是照成這起事故的主要原因。 第二，這起事故的發(fā)生，行調也有不可推卸的責任，作為行調沒有對非正常情況下行駛的車輛加強監(jiān)控，并及時開放正確的行車信號和道岔，導致列車發(fā)生追撞。,四、莫斯科地鐵隧道遭廣告看板基樁貫穿并撞擊列車事故,事故時間地點,時間2006年3月19日莫斯科時間14時37分 地點莫斯科地鐵扎莫斯科維特斯加亞（Zamoskvoretskaya ）線的索科爾（So

11、kol ）站與禾哥夫斯加亞（Voikovskaya 站間。（位于莫斯科市中心西北方約6公里處）,事故后果,兩節(jié)車廂受損。 8名女性和年長乘客領取鎮(zhèn)定劑。 該地鐵路線暫停營運，涉及意外的地鐵車站關閉，車上乘客于系統(tǒng)斷電后疏散到禾哥夫斯加亞站。 經(jīng)維修人員連夜搶修，該地鐵路線于隔日周一早上準時正常營運。,事故經(jīng)過,地鐵隧道頂部遭外界的混凝土樁（ concrete pile ）貫穿，撞擊到行經(jīng)該處的列車，結構混凝土塊崩落，瓦礫壓到列車，其中一節(jié)車廂引發(fā)火災。,地面違規(guī)豎立廣告看板惹禍 Polyus M公司的工人在地鐵隧道上方的地面豎立大型廣告看板，須用12支混凝土樁（concrete pile）支撐

12、，施作第11支混凝土樁時，該混凝土樁貫穿地鐵隧道頂版結構并掉入隧道內(nèi)（該路段隧道位于地面下約6-10m處），正好有一列車即將通過該處隧道，司機員雖發(fā)現(xiàn)并按下緊急煞車，但仍無法及時煞住，混凝土樁如切奶油的刀子般，與列車撞擊，列車的一節(jié)車廂起火。 該工程并未獲得當局充分授權。該公司負責人員已遭到檢察官留置接受調查。,事故原因,如何防止此類事故在沈陽地鐵發(fā)生？,施工作業(yè)時一定要嚴格檢查隧道有無異物侵入限界，或是類似隱患的存在。施工后保證線路出清。 此事故的發(fā)生完全是由于施工單位野蠻作業(yè)和安全預想不足照成的，建議沈陽地鐵建成后，將距離地面較近的隧道在地面的相應位置做好標識。如“距此地面下多少米為地鐵隧

13、道，如有施工請與地鐵部門聯(lián)系”。,標識設置預想,五、西班牙Valencia地鐵列車出軌事故,事發(fā)時間地點,時間2006年7月3日（星期一）西班牙當?shù)貢r間下午1時 地點西班牙東部城市瓦倫西亞（Valencia）地鐵Line 1線，由西班牙廣場站(Plaza de Espana) 到耶穌站(Jesus) 的曲線段隧道內(nèi),事故經(jīng)過,西班牙東部城市瓦倫西亞（Valencia）地鐵Line 1線，一列由西班牙廣場站(Plaza de Espana) 駛往耶穌站(Jesus) 的列車于接近耶穌站前的曲線段隧道內(nèi)出軌， 4節(jié)車廂中有 2節(jié)脫離軌道，至少41人死亡（包括司機員）。,背景說明,瓦倫西亞地鐵共有4

14、條線（Line 1、3、4、5），116個車站，134km（地下段19km），2005年年運量為6000萬，日運量為16萬5,000人次。 事故路線Line 1（黃線）于1988年10月通車，至今已18年（路線長7公里），是瓦倫西亞地鐵路網(wǎng)最舊的路線。,事故地點,西班牙廣場站,耶穌站,事故后果,41人死亡（5位非西班牙人），其中有30位是女性，47人受傷。 大約150人從隧道與車站疏散，疏散耗時30分鐘。 該事故造成4節(jié)車廂中有2節(jié)車廂出軌，并撞擊隧道壁。,翻覆的其中一節(jié)車廂,事故原因,列車”黑盒子”紀錄顯示，列車在即將進入耶穌站前的曲線路段時速高達80公里（該路段速限為時速40公里） 因司機

15、員已死亡，官方推測，司機員在事發(fā)前可能失去知覺（可能為昏迷或心臟病發(fā)作）。 當?shù)剡\輸官員表示，初步已排除隧道崩塌或列車車輪破損的因素。 事故車司機員于4月開始擔任司機員工作，缺乏駕駛經(jīng)驗和安全意識。,如何防止此類事故在沈陽地鐵發(fā)生？,由于司機猝死導致列車失控的情況在我們沈陽地鐵發(fā)生的概率不是很大，因為沈陽地鐵車輛安裝了警惕裝置，在司機出現(xiàn)異常手掌離開操縱手柄時，列車會自動緊急制動。 通過這起事故可以看出司機的身體狀況對行車影響很大，所以在司機招聘時對司機的身體狀況一定要嚴格要求，在入司后，建議定期組織司機進行身體檢查。 在培訓時要注重培養(yǎng)司機的安全意識和遵章守紀的好習慣。,六、日本鐵道公司列車

16、出軌事故,事發(fā)時間與地點,時間2005年4月25日日本時間上午9時20分 地點日本兵庫縣尼崎市，西日本鐵路公司福知山線冢 口到尼崎車站之間的一處彎道(曲率半徑約300公尺),尼崎市,一列隸屬西日本鐵道公司的通勤電車，在一處時速限制70公里的急轉彎處出軌，沖入距出軌點60公尺遠與軌道距離6公尺的一棟九層樓公寓，兩節(jié)車廂嚴重扭曲變形，車上旅客死傷慘重，釀成日本鐵路史近四十年來最嚴重的事故。,事故經(jīng)過,現(xiàn)場狀況與列車受損情形,事故列車共有七節(jié)車廂，其中有五節(jié)出軌，第一節(jié)車廂沖入大樓(距離軌道6公尺)的一樓停車場，第二節(jié)車廂緊貼大樓邊緣并嚴重扭曲變形，擠壓成正常寬度的一半。,事故列車共搭載約580名乘

17、客，死亡人數(shù)達106名，另458人輕重傷，為日本鐵路史上四十二年來最嚴重的慘劇。,人員傷亡狀況,事故的可能原因,引發(fā)事故的原因可能有以下幾種 駕駛員人為因素 軌道因素 列車機械因素,駕駛趕點超速(最可能原因) 出軌地點的速限為70km/hr，而事故列車當時的行駛速達100km/hr (從列車數(shù)據(jù)紀錄) ，且事故發(fā)生的列車信號控制系統(tǒng)屬于比較舊的型式，列車超速行駛不會自動煞車保護。 事發(fā)前，該列車在伊丹站?？砍^預定停車位置40公尺，駕駛將列車后退開門讓乘客上下車，列車延誤1分30秒。駕駛有可能為趕點而超速行駛，駕駛可能為減速啟動緊急煞車，造成車廂失去平衡而出軌。 據(jù)專家表示，事發(fā)地點彎道行駛速

18、度需達133km/hr以上才有可能出軌，故不排除尚有其它原因同時存在。,駕駛員人為因素,駕駛員人為因素(續(xù)),駕駛員現(xiàn)年23歲，于 2004年5月才取得電車駕駛執(zhí)照，駕駛經(jīng)驗較不足。 過去表現(xiàn)不良紀錄，包括實習期間有3次被處分紀錄， 2004年6月違規(guī)后接受13天的“再教育“、適任評估與心理測驗后才復職。,軌道上有障礙物 出事路段的軌道上發(fā)現(xiàn)粉碎痕，疑似車輪輾過碎石的痕跡，也可能有人在鐵道上擺石頭或硬物。(日本曾有孩童在鐵軌上置放石塊致列車出軌案例) 軌道出現(xiàn)的問題 目前在事故現(xiàn)場采證當中，尚未找到具體跡象。 軌道彎道段并無護軌裝置也可能是導致出軌的原因。,軌道因素,列車煞車或其它機械故障 調

19、查人員解讀事故列車行車記錄器(位于列車第1、4、5、7節(jié))的資料未發(fā)現(xiàn)異常。 車底設備掉落 車底設備掉落，會在軌道上產(chǎn)生碰撞痕跡，目前并無相關訊息傳出。,列車機械因素,如何防止此類故障在沈陽地鐵發(fā)生？,本次西日本鐵道公司列車出軌事件，駕駛員違反速限規(guī)定超速行駛應為主要原因，所以一定要加強對電客車司機的安全意識教育，如觀看一些地鐵事故錄像等。 適當提高司機工資待遇，為司機創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，增加對司機的重視程度，同時加大對司機的考核力度，適當增加備用司機的數(shù)量，采用競爭上崗，嚴進寬出，違章次數(shù)累計達到一定數(shù)量不得再競聘司機崗位，使司機產(chǎn)生危機感，從而提高司機本身對崗位的珍惜程度。 可以借鑒南京地

20、鐵的“三交三問”，將對司機的教育融入到日常工作當中。,如何防止此類事故在沈陽地鐵發(fā)生（續(xù)）？,由于沈陽地鐵采用了ATS系統(tǒng)，類似這種由于超速駕駛導致脫軌的事故在我們沈陽地鐵基本不會發(fā)生，當車輛本身或信號系統(tǒng)檢測到運行速度超速時，會做出惰行或緊急制動反應，保障列車安全運行。,設備原因引起的地鐵事故,七、南京地鐵列車無法正常牽引嚴重晚點事故,事故時間地點,時間：2006年3月15日14：06 。 地點：三山街站上行區(qū)間。,事故后果,故障列車退出運營。 正線運營晚點近一個小時。,事故經(jīng)過,14：06，0506車運行至三山街站上行站臺停車開關門作業(yè)后，正常按ATO駕駛啟動，啟動后不久，列車發(fā)生沖動，隨

21、即自動停車，改用手動SM模式駕駛，列車只能以5公里/小時速度緩慢牽引； 14：15，故障列車到達張府園站，按規(guī)定開關門作業(yè)上下客后開出不久，列車產(chǎn)生緊急制動。手動SM駕駛時速度只能維持在5公里/小時左右，故障現(xiàn)象仍然存在； 14：26，到達新街口站，進行清客；該車退出運營。,事故原因分析,列車制動系統(tǒng)中的制動壓力開關狀態(tài)不穩(wěn)定，在常用制動已經(jīng)全部緩解的情況下，司機室得不到制動已緩解的信號，導致列車無法正常牽引。 車輛檢修和行車部門工作人員安全意識不強，存在僥幸心里。據(jù)了解這條電路曾經(jīng)也發(fā)生過類似故障，但都是在終點站或存車線附近，未影響到正常運營。加上這類故障難以重現(xiàn)，致使故障一次次被放過，最終

22、造成此次事故的發(fā)生。 當值調度處理突發(fā)事件能力不足。在事故處理過程中，列車在故障狀態(tài)下仍然載客運行了兩個區(qū)間，致使影響正線正常運營近一個小時 。,如何防止此類事故在沈陽地鐵發(fā)生？,消除僥幸心理，徹底清查車輛故障。對于存在安全隱患的一切車輛拒絕上線運營。對正線運營的車輛出現(xiàn)不穩(wěn)定因素時，堅決安排下線。 建議將此故障現(xiàn)象告知沈陽地鐵車輛的生產(chǎn)廠家，使其加強對該系統(tǒng)特別是制動壓力開關的驗收力度。同時在車輛調試時對該部件的狀態(tài)進行重點觀察。,八、南京地鐵車輛常用制動失靈事故,事故時間地點,時間：2006年10月22日10時33分 地點：上行線距中華門站300米處,事故后果,此次事故正線行車中斷25分鐘

23、，造成清客5列次，單程票退票401張，IC卡更新145張，故障影響涉及5列車4個車站。,事故經(jīng)過,10：33分，1314車從上行行駛至距中華門站300米處，發(fā)現(xiàn)速度不降，隨即快速制動，仍不降速，最終因超速ATP保護列車產(chǎn)生緊急制動； 10：34分，司機檢查發(fā)現(xiàn)DDU面板和故障清單無任何故障顯示，檢查司機室設備柜的開關，未發(fā)現(xiàn)有開關動作。隨后司機采取應急處理措施，發(fā)現(xiàn)無法緩解緊急制動； 10：41分，行調要求司機換端等待列車救援； 10：52分，救援車與故障車完成連掛； 11：01分，將故障車推到中華門清客； 11：29分，到達小行基地。,事故原因分析,本案例事故的原因是司控器航空插頭h號針與制

24、動命令繼電器連接不良，導致制動命令繼電器BDR不得電 ，最終使司機的制動命令無法傳遞給每節(jié)車，全車都無法執(zhí)行制動指令。同時由于緊急制動的緩解過程也需要制動命令信號，所以也無法緩解緊急制動。,事故發(fā)生后南京地鐵的反應,對事故的認識：這是一起因車輛設備質量問題引發(fā)的事件，雖然沒有造成嚴重的后果，但事故本身反應的問題應引起相關單位的注意。試想，如果列車緊急制動系統(tǒng)設備出現(xiàn)故障，導致緊急制動無法實現(xiàn)，產(chǎn)生的后果將不堪設想。 采取的措施：制定整改計劃，全面實施整改。要求浦阿聯(lián)合體檢查并確認原裝防縮齒是否符合使用要求，浦阿聯(lián)合體要對所有車司控器連接器進行狀態(tài)普查，及時整改，避免類似故障再次發(fā)生；要求其對列車制動系統(tǒng)進行大檢查，確保列車運行的安全；要求其嚴格按照作業(yè)程序進行細心作業(yè)，尤其在拆卸和安裝類似連接器的過程中嚴格控制作業(yè)質量，做到檢查要有記錄，使作業(yè)過程具有可追溯性；,如何防