1、,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 國際保健中心,脂肪肝患者教育,肝臟的大體和組織結(jié)構(gòu),肝臟的生理功能,1. 代謝功能: 三大物質(zhì)（糖、蛋白質(zhì)和脂類）的同化、儲存和異化 核酸代謝、維生素的活化和儲藏 激素的滅活及排泄 膽紅素、膽酸的生成 鐵、銅等金屬的代謝 2. 排泄功能：對膽紅素和某些染料的排泄 3. 解毒功能：生物轉(zhuǎn)化功能（同化、異化） 4. 物質(zhì)合成功能： 凝血和纖溶因子、纖溶抑制因子的生成及對活性凝血因子的滅活清除,病毒性肝炎 脂肪性肝病 酒精性肝病 藥物和毒物性肝病 自身免疫性肝病 膽汁淤積性肝病 肝硬化 遺傳和代謝性肝病 肝腫瘤和囊腫 其他：細菌、阿米巴和寄生蟲,肝臟疾病的類型,肝臟的基

2、礎(chǔ)知識,脂肪肝是僅次于病毒性肝炎的第二位常見肝病，是二十一世紀肝病領(lǐng)域面臨的新挑戰(zhàn) 對于脂肪肝的防治不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，更是一個社會問題 脂肪肝已成為消化、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、心血管等多學(xué)科共同關(guān)注的焦點,脂肪肝的基本概念,狹義的定義 肝內(nèi)甘油三酯儲積肝臟濕重的5%，光鏡下每單位面積見30%的肝實質(zhì)細胞出現(xiàn)脂變，稱為脂肪性肝病(fatty liver disease FLD)，簡稱脂肪肝。 廣義的定義 脂肪肝是遺傳環(huán)境代謝應(yīng)激相關(guān)因素所致的，病變主體在肝小葉的，以肝細胞脂肪變性為主的廣譜的臨床病理綜合征，是全身性疾病在肝臟的一種病理改變。,脂肪肝的分類,酒精性脂肪性肝病 非酒精性脂肪性肝病,非酒精性

3、脂肪性肝病,非酒精性脂肪性肝病,非酒精性脂肪肝病(non alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種近年來逐漸被廣泛認識的慢性肝臟疾病 是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征 包括單純性脂肪肝以及由其演變的非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)和肝硬化。,非酒精性脂肪性肝病的病情衍變,非酒精性脂肪性肝病的后果,15%的患者可以從單純的脂肪肝轉(zhuǎn)變?yōu)楦卫w維化、肝硬化 3的患者可能進展為肝功能衰竭或需要進行肝移植治療,15肝纖維化、肝硬化,3肝功能衰竭,非酒精

4、性脂肪性肝病的病因,學(xué)習(xí)/工作壓力大/應(yīng)激,肥胖癥：35%74% 糖尿病: 2型糖尿病40%, 1型糖尿病4.5% 高脂血癥：各型高脂血癥 嗜酒：女性20g/d 男性40g/d，連續(xù)5年以 上或短期內(nèi)大量飲酒 服藥史：四環(huán)素、糖皮質(zhì)類固醇、合成雌激素 胺碘酮、某些抗腫瘤藥 全胃腸外營養(yǎng),脂肪肝的危險因素,在美國, NAFLD是導(dǎo)致肝臟酶譜異常的最主要原因，且與肥胖和糖尿病的增加成正比 21%78%的2型糖尿病患者存在脂肪肝（超聲檢測） 在肥胖伴糖尿病人群中，NALFD患病率高達50%90% 在NAFLD的患者中，糖尿病患病率約2%55%,非酒精性脂肪性肝病的危險因素,糖尿病與非酒精性脂肪性肝病

5、關(guān)系,非酒精性脂肪性肝病的臨床表現(xiàn),臨床體征,肥胖特別是內(nèi)臟性肥胖是最主要的陽性發(fā)現(xiàn)，可能還伴有高血壓等代謝綜合征的其他表現(xiàn) 高達50%的患者有肝腫大，而蜘蛛痣、肝掌僅見于少數(shù)患者 當疾病進展時可出現(xiàn)肌肉萎縮，但由于存在肥胖故很難評價 疾病晚期可有全身瘙癢、厭食、惡心甚至黃疸，但均缺乏特異性,臨床診斷標準,無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周140g，女性每周70g 除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病 除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征 可有體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合

6、征相關(guān)組分 血清轉(zhuǎn)氨酶和GGT水平可有輕至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高為主 肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標準 肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標準,凡具備下列第15項和第6或第7項中任何一項者,脂肪肝病理學(xué)分級,輕度：含脂肪5%-10%，1/3以上肝細胞脂肪變 中度：含脂肪10%-25%， 2/3以上肝細胞脂肪變 重度：含脂肪25%-50%，光鏡下幾乎所有肝細胞變性,單純性脂肪肝,依據(jù)肝細胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標本量的范圍，分為4度(F0-4)：F0：5%肝細胞脂肪變；F1：5%30%肝細胞脂肪變；F2：31%50%肝細胞脂肪變性；F3：

7、51%75%肝細胞脂肪變；F4：75%以上肝細胞脂肪變。,NASH,NASH的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度(F0-4)；依據(jù)炎癥程度把NASH分為3級(G0-3)：G0：無炎癥；G1：腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)散在個別點灶狀壞死；G2：腺泡3帶明顯氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死增多，門管區(qū)輕中度炎癥；G3：腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死明顯，門管區(qū)輕中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥。,NASH肝纖維化,依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把NASH肝纖維化分為4期(S0-4)：S0：無纖維化；S1：腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細胞周纖維化；S2：纖維化擴展到門管區(qū),局灶性或廣

8、泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3：纖維化擴展到門管區(qū)周圍,局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4：肝硬化。,兒童NASH,小葉內(nèi)炎癥輕微,門管區(qū)炎癥重于小葉內(nèi)炎癥，很少氣球樣變，小葉內(nèi)竇周纖維化不明顯，門管區(qū)及其周圍纖維化明顯，可能為隱原性肝硬化的重要原因。,NASH相關(guān)肝硬化,肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。,NAFLD治療對策,防治原發(fā)病或相關(guān)危險因素 基礎(chǔ)治療 藥物治療 肝移植,NAFLD治療對策,防治原發(fā)病或相關(guān)危險因素（） 基礎(chǔ)治療（） 制定合理的能量攝入以及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整 中等量有氧運動 糾正不良生活方式和行

9、為,NAFLD的藥物治療,胰島素增敏劑 調(diào)血脂藥 減肥藥 肝細胞保護劑和抗氧化劑 其他藥物,胰島素增敏劑,適應(yīng)癥：NAFLD合并下列之一 2型糖尿病 糖耐量損害 空腹血糖增高 內(nèi)臟性肥胖 常用藥物 二甲雙胍 噻唑烷二酮類藥物,調(diào) 脂 藥,在治療原發(fā)疾病，控制飲食、增加運動36月后 TC6.46mmol/L LDL-C4.16mmol/L HDL-C0.90mmol/L TG 2.26mmol/L,參照國際糖尿病聯(lián)盟（IDF)2005推薦代謝綜合征的治療目標,氯貝丁酯：無效 貝特類（II-2） 他汀類（II-2) 普羅布考（II-1）,調(diào) 脂 藥,減 肥 藥,基礎(chǔ)治療半年不能減輕5%的體重 每月

10、減重0.45kg或減重后體重迅速回升 BMI30 BMI27伴2個代謝綜合征組分 腰圍：男性102cm，女性85cm TG 1.69mmol/l HDL-C：男性130/85mmHg 空腹血糖6.1mmol/l,參照國際糖尿病聯(lián)盟（IDF)2005代謝綜合征的治療目標,藥物 抑制食欲或增加飽感類食欲抑制藥（如西布曲明） 擬交感神經(jīng)類和抑制消化吸收類（如奧利司他）,肝細胞保護劑和抗氧化劑,多烯磷脂酰膽堿 熊去氧膽酸 維生素E 甜菜堿 N乙酰半胱氨酸 ?；撬?Essentiale的作用機制,Kuntz E. Kuntz H.-D Hepatology 2nd Edition 2005;865-866,改善肝臟的脂質(zhì)代謝 脂蛋白合成增加,穩(wěn)定膽汁,改善血液流變學(xué),多烯磷脂酰結(jié)合到受損的細胞膜上 恢復(fù)正常膜結(jié)構(gòu),抗氧化劑，抗纖維化作用 刺激膠原酶合成增加 抑制星狀細胞的增殖 減少脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物的產(chǎn)生,易善復(fù) 多烯磷脂酰膽堿的治療意義,生理性磷脂：補充外源性磷脂，富含多不飽和脂肪酸 保護細胞膜：膜穩(wěn)定劑 肝臟靶向性： 促進肝細胞再生 減少肝臟氧應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化 減輕肝細胞損傷，脂肪變性和壞死 降低炎癥反應(yīng)，抑制HSC的活化，延緩肝纖維化 改善脂質(zhì)代謝 兼治酒精