1、心臟麻痹和恢復(fù)，吉林大學(xué)中日友誼醫(yī)院，第一章心臟麻痹和心臟猝死，心臟泵血功能突然停止，全身血液循環(huán)立即停止，導(dǎo)致呼吸停止，大腦功能喪失的一種死亡狀態(tài)。心臟病發(fā)作很少自發(fā)逆轉(zhuǎn)，即使介入性治療成功，也與心臟停止的發(fā)生機(jī)制密切相關(guān)。最近的林爽實(shí)踐表明，早期實(shí)施傳記除顫可以顯著改善心臟病發(fā)作的預(yù)后。心臟猝死(sudden cardiac death，SCD)是指各種心臟原因造成的無法預(yù)測的自然死亡，是心臟麻痹的直接結(jié)果。對(duì)猝死的定義目前臨床認(rèn)識(shí)不一致，WH0僅限于“癥狀發(fā)作6h以內(nèi)的突發(fā)性死亡”。但是最臨床上被廣泛接受的是邁父母格提出的“心臟原因瞬間發(fā)生或癥狀發(fā)作LH內(nèi)發(fā)生的自然死亡”。原因和誘因，1

2、，心臟因素引起的心臟麻痹1，冠狀動(dòng)脈疾?。航^大多數(shù)(約75% 80%)心臟麻痹是冠心病，尤其是急性冠脈綜合征和急性心肌梗塞最常見。2.各種心肌炎和心肌病3，心室肌病4，電生理異常5，手術(shù)或診療手術(shù)事故6，其他：為各種先天性心臟病，慢性充血性心力衰竭，心臟內(nèi)腫瘤，心臟瓣膜病，第二，心臟以外因素繼發(fā)心臟病(1)，嚴(yán)重呼吸功能抑制1，窒息和嚴(yán)重(2)、氣管、支氣管損傷；(3)，肺損傷。(b)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制1、嚴(yán)重腦干損傷；2、顱內(nèi)高壓。(3)、大出血和嚴(yán)重休克(4)、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂(5)、藥物依賴或過敏(6)、傳記休克、閃電(7)、麻醉和手術(shù)意外(8)；其他：膽痛、腎絞痛、(6)常見的誘發(fā)因素包

3、括精神緊張、情緒興奮科、嚴(yán)重的睡眠不足飲酒、過度吸煙、暴食環(huán)境溫度急劇變化等發(fā)病機(jī)制、3大類型3360 1、心律失常性心臟猝死2、非心律失常性心臟猝死3、非心源性心臟猝死。我知道現(xiàn)在致命的快速心律失常是心臟猝死的最大因素，也是心臟麻痹的主要機(jī)制。(威廉莎士比亞，心臟麻痹，心臟麻痹，心臟麻痹，心臟麻痹，心臟麻痹，心臟麻痹，心臟麻痹，心臟麻痹)，1，導(dǎo)致心臟麻痹的電生理變化，1，致命的快速心律失常-心肌缺血區(qū)內(nèi)氧張力降低，細(xì)胞內(nèi)K流，Ca2內(nèi)流，network膜間休息電位降低，在缺血區(qū)和灌注區(qū)之間形成明顯的代斯梯度。缺血區(qū)和附近健康區(qū)之間出現(xiàn)了“損傷電流”，容易引起興奮。2.心肌缺血時(shí)各部位心肌纖

4、維的不應(yīng)期及傳導(dǎo)速度也異常，為應(yīng)激回歸創(chuàng)造了條件。交感神經(jīng)興奮性增加兒茶酚胺分泌增加，促進(jìn)心肌自主性增加，有利于室性早搏及室性心動(dòng)過速的形成。3.心肌缺血時(shí)心室的脆弱期延長，容易導(dǎo)致RonT發(fā)生，因此心室早期搏動(dòng)引起心室顫動(dòng)的可能性增加。致命的慢性心率異常傳記生理基礎(chǔ)1，嚴(yán)重的竇病變及房室結(jié)功能異常，二級(jí)自主細(xì)胞活動(dòng)無法承受心臟的起搏功能。2.由于缺氧、休克、酸中毒等的影響，hiss bean-pokenno系統(tǒng)的起搏細(xì)胞功能進(jìn)一步降低，最終喪失自主性。第二，引起心臟病發(fā)作的病理生理變化1缺血氧對(duì)心肌的影響(1)無氧酸代斯-高碳酸血癥和高尿酸血癥，心肌細(xì)胞pH下降，心肌收縮力減弱。(2)無氧代

5、斯-酸中毒會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)更換異常的心律失常。(3)無氧代斯-能量生成不足，Na-K-ATP酶，Ca2-Mg2-ATP酶轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙導(dǎo)致心律失常。(4)缺血氧不足刺激兒茶酚胺釋放，增加心肌細(xì)胞的氧消耗量和糖效，提高浦肯野纖維的自主性，降低室顫閾值。(5)缺血缺氧時(shí)，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的除極順序發(fā)生變化，導(dǎo)致心律失常。(6)增加冠狀循環(huán)的毛細(xì)管滲透性，血漿蛋白流出，液體外滲透，紅細(xì)胞聚集，釋放ADP，損害血管內(nèi)皮，加重組織缺血氧不足。2缺血再灌注損傷，缺血再灌注損傷的基礎(chǔ)是自由基生成和細(xì)胞內(nèi)鈣離子過載，進(jìn)一步破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步損傷細(xì)胞的功能。3神經(jīng)精神性因素(1)迷走神經(jīng)興奮抑制搏動(dòng)點(diǎn)和傳導(dǎo)

6、系統(tǒng)，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停止。內(nèi)臟器官手術(shù)中牽引和眼球壓力很常見。(2)情感興奮、精神緊張、不安等交感神經(jīng)興奮，會(huì)增加體內(nèi)兒茶酚胺分泌，減少心肌灌注，降低心肌電的穩(wěn)定性，提高浦氏纖維的自主性，肌纖維復(fù)極速度不一致，增加心室脆弱性，引起折返興奮，引起心室顫動(dòng)。(3)心肌缺血時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激會(huì)引起心室顫動(dòng)。3，其他機(jī)制1，左室流出道閉合：嚴(yán)重的主動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣狹窄，特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄，機(jī)械性左室流出道閉合，心臟驟停。2.心臟和大血管破裂3，心包填塞等臨床表現(xiàn)，1，結(jié)束事件開始的表現(xiàn)“結(jié)束事件”是指心臟麻痹的最終結(jié)果。所謂的“末日事件開始”，是指心臟突然停止前1h以內(nèi)

7、的期間和牙齒期間出現(xiàn)在心血管系統(tǒng)中的急性變化過程。大多數(shù)患者在末日事件開始的期間沒有明顯的前兆癥狀，所以經(jīng)常突然得病。部分患者(約40% 50%)在發(fā)作前的幾分鐘或幾十分鐘內(nèi)有疲勞和無力、心悸、精神變化等非特異性癥狀。2，發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)，1神經(jīng)系統(tǒng)心臟麻痹的臨床特征以腦血流灌注不足引起的突然意識(shí)喪失為首發(fā)癥狀，伴有肢強(qiáng)直性癲癇發(fā)作等痙攣，也稱為心原性腦病或Adams Stokes Syndrome(Adams Stokes Syndrome)。瞳孔散大，對(duì)光的反射遲鈍或消失。角膜反射、膝腱反射等各種生理反射消失。2循環(huán)系統(tǒng)蒼白或發(fā)藍(lán)；心動(dòng)過速和主動(dòng)脈搏動(dòng)消失，頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)消失是最診斷和

8、最容易檢查的。血壓無法測量，在心肺站聽不到心音。3呼吸機(jī)痙攣發(fā)作后，點(diǎn)頭或嘆口氣，臨終前呼吸。逐漸嘴巴和鼻子沒有呼吸，胸腔的呼吸服動(dòng)作和肺呼吸音消失，呼吸運(yùn)動(dòng)停止。第三，心臟病發(fā)作與生物死亡的關(guān)系，死亡時(shí)間與心臟病發(fā)作的發(fā)生機(jī)制，原發(fā)性疾病的性質(zhì)，心臟停止和恢復(fù)開始的時(shí)間密切相關(guān)。從生物學(xué)角度來看，心臟驟停后機(jī)體的基本單位細(xì)胞仍保持著微弱的活動(dòng)，組織代謝還沒有完全停止，也沒有真正的真命天子生物學(xué)死亡。實(shí)施及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的應(yīng)急措施，恢復(fù)的成功率可能達(dá)到50，患者還有存活的可能性。但是對(duì)于心室顫動(dòng)或心動(dòng)過速，46民沒有給心肺復(fù)蘇者預(yù)后不良。這時(shí)不可逆性腦損傷已經(jīng)開始了。如果不在46min內(nèi)采取生

9、命支持措施，無論實(shí)施什么應(yīng)急措施，患者都很難生存。1室顫心室顫動(dòng)，心臟突然停止的話，醫(yī)院可以立即介入，患者的生存希望很大。但是不能有效穩(wěn)定心臟節(jié)律或血流動(dòng)力學(xué)，最終可能會(huì)死亡。2持續(xù)的室性心動(dòng)過速持續(xù)的室性心動(dòng)過速已經(jīng)引起了意識(shí)障礙，但如果心臟排血量仍然能勉強(qiáng)維持基本生存的血液供應(yīng)，就可以維持室性心動(dòng)過速一段時(shí)間，為成功恢復(fù)創(chuàng)造時(shí)機(jī)。如果持續(xù)的室性心動(dòng)過速不能有效糾正或自發(fā)逆轉(zhuǎn)，患者往往死于心室顫動(dòng)或心室停止。，3萬型心律失常是萬型心律失?；蛐氖彝Ｖ故切呐K的開始事件，無論心臟麻痹發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)外，預(yù)后都不好。即使心跳成功，也很難維持后續(xù)有效的治療。4心臟壓塞是由急性心臟壓塞、心臟破裂、血栓栓塞等

10、引起的心臟麻痹，如果不能快速介入原因，很難挽救患者的生命，絕大多數(shù)患者很快就會(huì)進(jìn)入生物死亡。輔助檢查、心電圖是診斷心臟麻痹的輔助檢查最重要、最可靠的形式，也是判定心臟麻痹類型和提供臨床結(jié)構(gòu)指導(dǎo)的治療基礎(chǔ)。1、心室顫動(dòng)或搏動(dòng)2、心室停止3、心肌機(jī)電分離、1、心室顫動(dòng)或顫動(dòng)：心室不規(guī)則地蠕動(dòng)，不排出血液的功能。心電圖顯示：室顫，PQRST波群消失，被形狀、大小、非常不均勻的振動(dòng)波取代，頻率為150500次/分鐘。紗線連續(xù)呈現(xiàn)寬均勻的正弦曲線波形。PQRST波組連接無法區(qū)分200次/分鐘。急性心肌梗塞，急性心肌缺血，重癥心肌炎，多發(fā)多元誠實(shí)早期，失速速度，奎寧，氯喹影響，電擊早期，洋地黃，二病腎上腺

11、素等藥物中毒，2，心室停止：心臟完全停止。心電圖顯示：PQRST波群消失，基線呈直線穩(wěn)定，或完全沒有心室活動(dòng)，只有心房波。高血鉀，緩慢的室性自主心率，高度或完整性AVB中常見。3，心肌電機(jī)械分離：心電圖顯示心電圖活動(dòng)(心室復(fù)合波)，但沒有機(jī)械收縮和造血功能。心電圖顯示：寬畸形，頻率慢的完整QRS波。廣泛的心肌損傷，心臟破裂，心包填塞，大出血等常見。診斷和鑒別診斷，1，診斷意識(shí)喪失和大同脈動(dòng)消失是最重要的。心動(dòng)過速在1015s內(nèi)停止意識(shí)喪失，癲癇等痙攣發(fā)作。3045s瞳孔散大；12分鐘瞳孔固定，呼吸停止；5min后大腦皮層發(fā)生不可逆性損傷。一般來說，心肺復(fù)蘇術(shù)的有效期限只有4min。心臟停搏診斷

12、，1意識(shí)突然喪失，伴有或不伴有痙攣。2呼吸嘆息或停止。3瞳孔散大，光線反射消失。4心跳和主動(dòng)脈搏動(dòng)消失了。(1)listening to the gas of expiration(2)feeling to the gas of expiration(3)watching the movement of chest following collowing，2，認(rèn)證診斷，1心血管虛脫心血管虛脫(cardiovascular collapse)一般指因心臟或外周血管功能急性異常而突然缺乏或消失有效血液的臨床綜合癥。(1)血管抑制型：只有血壓下降，無心率下降。(2)心臟抑制型：以心率減速為主，不伴隨

13、血壓下降。(3)混合：心率下降和血壓下降。2驚厥、痙攣或痙攣的原發(fā)因素很多，臨床表現(xiàn)類似于艾爾斯綜合癥，一般鑒別診斷不難。3心臟病發(fā)作不管患者心臟病發(fā)作是什么癥狀，都有生命體征，因此不難與心臟病發(fā)作鑒別。4卒中的部分急性發(fā)生者會(huì)影響患者的呼吸狀態(tài)，有時(shí)需要鑒別，但并不難。大多數(shù)患者容易產(chǎn)生失語癥或偏癱的跡象。5急性呼吸衰竭，急性呼吸衰竭可能表現(xiàn)為其他呼吸狀態(tài)。即使患者已經(jīng)處于臨終呼吸階段，也需要從發(fā)病到死亡的臨床過程。6氣道梗塞大部分突然發(fā)作，患者不能立即說話，不能呼吸或咳嗽。呼吸極度困難，雙手抓破脖子，雙眼突出，臉僵硬，之后呼吸可能停止。異物卡在脖子上的時(shí)候，問能不能點(diǎn)頭，但不能說話。第三，

14、診斷和鑒別注意事項(xiàng)，1 .區(qū)分心臟突然停止前的狀態(tài)有助于確定心臟性猝死的原因。一般來說，致命的心律失常引起的心臟病發(fā)作在發(fā)病前意識(shí)明顯，具有經(jīng)?；顒?dòng)的能力，患病的人突然出現(xiàn)室顫是最常見的。(威廉莎士比亞，哈姆雷特)在因多種茄子原因而昏迷或不能自行照顧的患者因循環(huán)衰竭而死亡之前，將心電圖改變?yōu)樾氖异o息，發(fā)病時(shí)間在心臟停止時(shí)間間隔更長。David aser，Northern Exposure(美國電視電視劇)，2心電圖顯示，心電圖呈現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過速的患者也有意識(shí)障礙，但不足的心輸出量能維持腦細(xì)胞的生存。(威廉莎士比亞、心電圖、心電圖、心電圖、心電圖、心電圖、心電圖、心電圖、心電圖)室性心動(dòng)過速

15、者終止患者的意識(shí)多，可以自行恢復(fù)。對(duì)于持續(xù)發(fā)作，即時(shí)處理或治療效果不好的人會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展成心室顫動(dòng)，引起心臟性猝死。3心臟病發(fā)作恢復(fù)能否成功與恢復(fù)開始的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病前狀態(tài)、引發(fā)心臟病發(fā)作的發(fā)病機(jī)制(室顫、失速、無脈電活動(dòng)、心動(dòng)停止)等多種因素有關(guān)。醫(yī)院內(nèi)或Icu病房發(fā)生的心臟病發(fā)作是結(jié)構(gòu)條件的特別保證，預(yù)計(jì)預(yù)后會(huì)比院外發(fā)作好得多。4醫(yī)院外發(fā)生的心臟麻痹從恢復(fù)到住院，進(jìn)一步搶救的生存成功率根據(jù)心臟麻痹的發(fā)生機(jī)制，室性心動(dòng)過速治療成功的概率最高，其次是室顫、機(jī)電分離、室性停止治療的成功率最低。5高齡、嚴(yán)重的慢性心臟病、慢性心外疾病(腎衰竭、糖尿病、癌癥等)都是恢復(fù)成功的不利因素。6發(fā)生急性心

16、肌梗塞患者的原發(fā)性心臟麻痹恢復(fù)成功率明顯高于繼發(fā)性心臟麻痹。第二章心肺復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇(cardio pulmonary resuscitation，CPR)是在心臟、呼吸停止結(jié)構(gòu)中實(shí)施的最基本的人工治療操作方法之一，是所有醫(yī)護(hù)人員必須掌握的日常操作技術(shù)。近年來隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)心肺復(fù)蘇的認(rèn)識(shí)的進(jìn)展，大腦恢復(fù)被推到恢復(fù)學(xué)的前沿，形成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇(Cardio Pulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR)概念。其目的是保護(hù)大腦、心臟、肺等重要的器官功能，盡量避免機(jī)體可逆性損傷。因此，無論是什么原因?qū)е滦呐K病發(fā)作，處理原則基本相同。第一個(gè)任務(wù)是盡快建立有效的通氣

17、和有效的循環(huán)，使重要的器官能夠盡早恢復(fù)血液供應(yīng)和氧氣供應(yīng)。根據(jù)心臟病發(fā)作的原因、位置、結(jié)構(gòu)環(huán)境和設(shè)備，結(jié)構(gòu)程序和方案可以根據(jù)現(xiàn)場的具體情況靈活掌握。一般來說，醫(yī)院外部或未現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備的現(xiàn)場結(jié)構(gòu)可以根據(jù)目前國際通用的ABCD方案進(jìn)行。CPR的A、B、C和D分別代表開放呼吸系統(tǒng)(airway、A)、人工呼吸系統(tǒng)(breathing、B)和人工循環(huán)系統(tǒng)(Cirway)。院外急救以盡量恢復(fù)心跳和呼吸為主要目標(biāo)，急于轉(zhuǎn)院渡邊杏，錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)渡邊杏。在醫(yī)院發(fā)生的心臟、呼吸停止的情況下，如果急救設(shè)施齊全，應(yīng)按照復(fù)蘇的基本生命支持、進(jìn)一步的生命支持、復(fù)蘇后處理程序進(jìn)行規(guī)范化治療。復(fù)蘇過程的牙齒三個(gè)階段是根據(jù)臨床治療處理技術(shù)人工確定的，第三階段在復(fù)蘇理論或技術(shù)操作中不可分離，徐璐交叉。在急救過程中，只要醫(yī)護(hù)人員、基本急救設(shè)備能滿足需求，牙齒三個(gè)茄子恢復(fù)階段的措施就可以同時(shí)交叉。第一節(jié)基本生命支持和相關(guān)操作，基本生命支持(basic life support，BLS)也稱為初級(jí)心肺復(fù)蘇，包括心臟麻