1、抗菌藥物的合理應(yīng)用,安徽省細(xì)菌耐藥監(jiān)控中心 2015.5,內(nèi) 容,我國(guó)抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀和危害 抗菌藥物應(yīng)用指征 各類抗菌藥物的適應(yīng)癥 抗感染治療的基本思路,抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀和危害,2013年度中國(guó)與國(guó)際藥品銷售比較,抗菌藥物所占全部藥物份額 中國(guó)：超過總量的1/4（25.38）， 抗生素占3/4以上 世界：抗菌藥物僅占2 銷售額前10位藥物 中國(guó)：有4種抗菌藥物 且排名第一、二、四、五位 世界：沒有抗菌藥物,“抗生素濫用”,1.應(yīng)用指征太松：75上感患者應(yīng)用抗菌藥。 2.過度應(yīng)用：大劑量使用、長(zhǎng)時(shí)間使用、聯(lián)合使用 3.對(duì)抗菌藥物了解不足 抗菌活性 抗菌譜 藥代藥效學(xué)特征 4.利益驅(qū)使 5.

2、抗菌藥物自由購買 6.獸用抗菌藥物的廣泛使用,動(dòng)物濫用抗菌藥物狀況,每年有7501000噸的金霉素，50007000噸的土霉素用于食用動(dòng)物。 1997年諾氟沙星生產(chǎn)總量1100噸（獸用400噸），環(huán)丙沙星200噸(獸用85噸)。 飲水、蔬菜、肉類、乳品等抗生素含量超標(biāo)。 環(huán)境中耐藥菌可通過飲食、呼吸進(jìn)入人體。,抗菌藥物濫用的危害,浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加患者的負(fù)擔(dān) 誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生、導(dǎo)致抗菌藥物失效 導(dǎo)致嚴(yán)重毒副反應(yīng),不合理使用導(dǎo)致嚴(yán)重毒副反應(yīng),國(guó)內(nèi)每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng)，其中40%與抗菌藥物相關(guān)。 中國(guó)三分之一的殘疾人屬于聽力殘疾，而60的致聾原因與使用抗菌藥物有關(guān)。 ,不合理使用導(dǎo)致細(xì)菌

3、耐藥性增強(qiáng),喹諾酮類對(duì)大腸桿菌的耐藥率已經(jīng)達(dá)60-70 肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率已達(dá)40-70%,對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率已達(dá)60-80，對(duì)克林霉素耐藥率50%且為高度耐藥 醫(yī)院感染葡萄球菌60-85%對(duì)新青II耐藥，對(duì)青霉素幾乎100%耐藥 20-50%肺炎桿菌和不動(dòng)桿菌對(duì)三代頭孢菌素耐藥 淋球菌對(duì)青霉素和環(huán)丙沙星耐藥率70-90%,在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因,細(xì)菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn),抗菌藥物的應(yīng)用指征,已確診的各種細(xì)菌感染； 已確診的衣原體、支原體、立克次體感染； 已確診的螺旋體、真菌感染等。,使用抗菌藥物的絕對(duì)指征:,不能排除繼發(fā)或混合細(xì)菌

4、感染； 血WBC10109/L或中性粒細(xì)胞1109/L； 有呼吸道分泌物增多； 人工植入物或心、腦、骨關(guān)節(jié)的一類手術(shù)， 通過腔道的二類手術(shù)及開放性創(chuàng)傷手術(shù)，疤 痕松解術(shù)及美容手術(shù)。,使用抗菌藥物的相對(duì)指征:,單純病毒感染不用抗菌藥物； 原因不明發(fā)熱，無細(xì)菌感染可疑者不用抗菌藥物，但病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用。,抗菌藥物使用的禁忌,聯(lián)合用藥指征(1),病原菌不明的嚴(yán)重感染： 粒缺患者發(fā)熱抗假單胞菌內(nèi)酰胺/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦等）或頭孢吡肟 +氨基糖苷類或萬古霉素。 病原不明化膿性腦膜炎美羅培南/頭孢曲松+萬古霉素。,聯(lián)合用藥指征(2),單一藥物不能

5、控制的需氧和厭氧菌混合感染： 腸穿孔所致腹膜炎頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或頭孢吡肟+甲硝唑； 剖腹產(chǎn)產(chǎn)褥感染宮腔感染敗血癥頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或頭孢吡肟+萬古霉素+甲硝唑(替硝唑)。,聯(lián)合用藥指征(3),單一藥物不能有效控制的難治性感染： 腸球菌心內(nèi)膜炎氨芐西林或萬古霉素+慶大霉素 MRSA腦膜炎萬古霉素+磷霉素或利福霉素 銅綠假單胞/不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌感染碳?xì)涿瓜╊惢蝾^孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或頭孢他定+阿米卡星或環(huán)丙沙星或左氧氟沙星,聯(lián)合用藥指征(4),需長(zhǎng)程治療的或易產(chǎn)生耐藥性的感染： 隱球菌腦膜炎兩性霉素B+5-氟胞嘧啶。 結(jié)核病抗癆治療INH+利福

6、平+乙胺丁醇+,嚴(yán)格控制預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物(1),單純病毒性疾病(普通感冒、麻疹、水痘等) 其它內(nèi)科疾?。喝缁杳?、腦血管意外、非感染性休克、中毒、心衰、惡性腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等 均不宜常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物,內(nèi)科常見疾病預(yù)防用藥(2),風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)(芐星青霉素) 風(fēng)心、先心者拔牙、扁桃體手術(shù)(青霉素或紅霉素） 下列傳染性疾病密切接觸者(流腦-米諾環(huán)素或SD、霍 亂-多西環(huán)素、白喉-青霉素、肺結(jié)核-異煙肼) 燒傷后敗血癥(哌拉西林聯(lián)合磷霉素鈉) 外傷或創(chuàng)傷后氣性壞疽(青霉素),外科手術(shù)預(yù)防用藥(3),目的在于預(yù)防： 手術(shù)切口感染（應(yīng)針對(duì)金葡菌選用頭孢唑啉等） 手術(shù)部位感染及術(shù)后的全身性感染：依據(jù)

7、可能污染菌選用有效，安全，價(jià)低藥物，頭孢菌素類為首選，一般不用喹諾酮類藥物。,手術(shù)類型及預(yù)防用藥選擇(4),外科手術(shù)預(yù)防用藥(5),清潔手術(shù)：一般不預(yù)防，僅在下列情況時(shí)預(yù)防用藥： a.手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)；b.涉及重要臟器如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等；c.異物植入手術(shù)，如心瓣膜、心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)等；d.高齡、糖尿病、免疫低下等高危人群。 術(shù)前0.5-2h內(nèi)或麻醉開始時(shí)一次足量靜滴，術(shù)后再一劑量。手術(shù)時(shí)間較短(1500ml)可術(shù)中追加1劑量。,外科手術(shù)預(yù)防用藥(6),清潔-污染手術(shù)：與外界相通的腔道手術(shù)，或經(jīng)其手術(shù)，如消化道手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等。由于手術(shù)部位存在大量寄

8、生菌，可能污染手術(shù)野引起感染，應(yīng)預(yù)防用藥24h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48h。 污染手術(shù)：由胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷等造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的，預(yù)防用藥時(shí)間酌情延長(zhǎng)。對(duì)術(shù)前已形成感染者，如臟器穿孔腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，抗菌藥物應(yīng)按治療性應(yīng)用。,盡量避免局部用藥,局部用藥：新霉素軟膏、抗真菌藥(克霉唑、咪康唑)外用，磺胺醋酰鈉(15-30%)滴眼。 全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí) 鞘內(nèi)、腦室內(nèi)注射給藥。 包裹厚壁膿腫腔內(nèi)注入抗菌藥物。 青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用；氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。,各類抗菌藥物的適應(yīng)癥,青霉素類 頭孢菌素類 非典型-內(nèi)

9、酰胺類 頭霉素類，單環(huán)類，氧頭孢烯類 碳青霉烯類，-內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 四環(huán)素類 喹諾酮類 糖肽類 抗厭氧菌藥 抗真菌藥,-內(nèi)酰胺類,（一）青霉素類抗生素(1),青霉素G ：窄譜抗生素，主要用于： 1.G+球菌感染：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、溶血性 鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌。 2.G+桿菌感染：白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌、破傷風(fēng)桿菌、李斯特菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等。 3.G-球菌感染：腦膜炎雙球菌、淋球菌。 4.螺旋體感染：梅毒、鉤體病。 5.放線菌感染。,（一）青霉素類抗生素(2),半合成青霉素： 1 耐酶青霉素：適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌。 主要有苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林。 2

10、廣譜青霉素：對(duì)G-及G+菌都有殺菌作用，不耐酶，主要有： 氨芐西林（腸球菌、流感桿菌腦膜炎的首選藥物）； 阿莫西林（ +甲硝唑治療口腔、頜面部感染）。 3 抗綠膿桿菌廣譜青霉素：哌拉西林、替卡西林、美洛西林。 適用于敏感G-桿菌引起的各部位輕中度感染。,（二）頭孢菌素類(1),是從頭孢菌素的母核7-氨基頭孢烷酸（7-ACA）接上不同側(cè)鏈而制成的半合成抗菌藥物。 具有抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、對(duì)胃酸及-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，過敏反應(yīng)少，（與青霉素僅有部分交叉過敏現(xiàn)象）等優(yōu)點(diǎn)。 根據(jù)其抗菌作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用不同，現(xiàn)可分為五代頭孢菌素。,（二）頭孢菌素類(2),一代頭孢（頭孢唑啉、頭孢拉定） 對(duì)G+菌（除腸球菌、

11、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差，有一定腎毒性； 主要適用甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌所致上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。,（二）頭孢菌素類(3),二代頭孢（頭孢呋辛、頭孢克洛等） 兼顧G+及G-菌，無顯著腎毒性； 主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等G+球菌，以及敏感流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌所致呼吸道、尿路、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)感染，敗血癥和腹腔、盆腔感染（與甲硝唑合用）。,（二）頭孢菌素類(4),三代頭孢（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮） 對(duì)G-菌作用強(qiáng)，G+菌作用較差，對(duì)

12、超廣譜酶（ESBLs及AmpC酶）不穩(wěn)定，膽汁、腦脊液濃度高，無腎毒性； 適用于敏感G-腸桿菌所致嚴(yán)重感染，如下呼吸道感染、敗血癥、腹腔與盆腔感染（與甲硝唑合用）、腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染。頭孢噻肟、頭孢曲松可用于鏈球菌等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌感染。,（二）頭孢菌素類(5),四代頭孢（頭孢吡肟、頭孢匹羅） 對(duì)細(xì)胞膜穿透性更強(qiáng)、-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，對(duì)球菌作用增強(qiáng)，CSF濃度較高。 主要用于對(duì)三代耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬細(xì)菌感染（產(chǎn)AmpC酶株）。,（二）頭孢菌素類(6),五代頭孢（頭孢吡普，頭孢洛林） 對(duì)M

13、RSA在內(nèi)的革蘭氏陽性菌具有強(qiáng)大的抗菌作用 同時(shí)保持了與四代頭孢菌素相當(dāng)?shù)目垢锾m陰性菌的活性。,（三）非典型-內(nèi)酰胺類抗生素(1),頭霉素類 氧頭孢烯類 單環(huán)-內(nèi)酰胺類 碳青霉烯類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑 目前有克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦3種，當(dāng)其單獨(dú)使用時(shí)只有很弱的殺菌作用，其主要應(yīng)用價(jià)值在于保護(hù)與其組合的藥物不被-內(nèi)酰胺酶水解。,（三）非典型-內(nèi)酰胺類抗生素(2),頭霉素類（頭孢西丁，米諾，美唑，孟多） 化學(xué)結(jié)構(gòu)與頭孢菌素相似，主要是在7-ACA的C7上增加了一個(gè)甲氧基，使其對(duì)-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較頭孢菌素強(qiáng)。 抗菌譜與第二代頭孢菌素相同，對(duì)革蘭陰性菌作用較強(qiáng)，對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。對(duì)單純產(chǎn)ESB

14、Ls的菌株敏感。 對(duì)厭氧菌包括脆弱擬桿菌有良好作用，適用于盆腔感染、婦科感染及腹腔等需氧與厭氧菌混合感染。,（三）非典型-內(nèi)酰胺類抗生素(3),氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈) 1位硫?yàn)檠跞〈?位碳上也有甲氧基，對(duì)革蘭陽性和陰性菌及厭氧菌，尤其對(duì)脆弱擬桿菌的作用強(qiáng)，對(duì)-內(nèi)酰胺酶極穩(wěn)定。但有引起出血的危險(xiǎn)性。 單環(huán)-內(nèi)酰胺類：氨曲南 對(duì)需氧革蘭陰性菌具有強(qiáng)大殺菌作用，并具有耐酶、低毒、對(duì)青霉素等無交叉過敏等優(yōu)點(diǎn)，可用于青霉素過敏患者并常作為氨基糖苷類的替代品使用。,（三）非典型-內(nèi)酰胺類抗生素(4),碳青霉烯類抗生素分類表,（三）非典型-內(nèi)酰胺類抗生素(4),碳青霉烯類：抗菌譜最廣、抗菌作用最強(qiáng)

15、，但對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌（產(chǎn)金屬酶）及耐甲氧西林葡萄球菌無效。 主要用于：多重耐藥需氧G-桿菌（產(chǎn)ESBLs或AmpC酶）所致嚴(yán)重感染，包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌所致敗血癥、肺部感染、復(fù)雜性尿路感染、腹腔盆腔感染等。 注意亞胺培南易引起抽搐，不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；美羅培南、帕尼培南可用于年齡在3月以上的細(xì)菌性腦膜炎。,（三）非典型-內(nèi)酰胺類抗生素(5),-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑：主要用于產(chǎn)ESBLs 的對(duì)-內(nèi)酰胺類耐藥的細(xì)菌感染，對(duì)產(chǎn)AmpC酶的菌株無效。 阿莫西林/克拉維酸：適用于產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、MSSA所致鼻竇炎、中

16、耳炎、呼吸道、泌尿生殖道、皮膚軟組織感染。 含舒巴坦制劑，首選治療多重耐藥不動(dòng)桿菌感染。 頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦適用于產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。分別對(duì)產(chǎn)碳青霉烯酶的嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌有效。,（四）氨基糖苷類抗生素(1),常用品種有：鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星、奈替米星 共同特性： 主要對(duì)需氧革蘭陰性菌及結(jié)核桿菌有強(qiáng)大抑殺作用，對(duì)某些革蘭陽性菌也有良好的殺菌作用，對(duì)厭氧菌幾乎沒有抗菌作用。 注意：耳、腎毒性大，嬰幼兒、老年人、孕婦及腎功能減退者避免應(yīng)用，不單獨(dú)治療應(yīng)用、不作預(yù)防應(yīng)用、不與腎毒性藥

17、物合用。,（四）氨基糖苷類抗生素(2),鏈霉素：對(duì)結(jié)核桿菌具有強(qiáng)大的抗菌作用；常用于鼠疫、布魯菌?。ㄅc多西環(huán)素合用）。 慶大霉素：對(duì)多數(shù)G-桿菌包括銅綠假單胞菌有抗菌效能?？陕?lián)合氨芐西林治療腸球菌。腎毒性最大。 阿米卡星：有較好的耐酶性，聽力損害較輕。主要適用與-內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療中重度腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等G-桿菌感染。對(duì)MRSA亦有一定的療效。 奈替米星：對(duì)腸桿菌科和銅綠假單胞菌有較強(qiáng)的作用。對(duì)慶大霉素耐藥菌株及對(duì)青霉素耐藥的金葡菌也有作用。腎毒性最低。,（五）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(1),第一代：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素。 第二代：阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素。 酯化紅霉素：主要有琥乙紅

18、霉素，無味紅霉素 共同特性：常用于需氧G+菌、G-球菌和厭氧球菌等感染的首選藥，以及對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者的替代品。 注意：長(zhǎng)期應(yīng)用可引起肝酶升高，酯化紅霉素對(duì)肝臟的毒性更大、應(yīng)短期減量使用，故肝功能不全者慎用。,（五）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(2),紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素，主要適用于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌所致呼吸道及泌尿生殖道感染； 紅霉素是軍團(tuán)菌、L型金葡菌、百日咳首選藥物，也可作為青霉素過敏替代藥物治療敏感溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌引起上下呼吸道感染、猩紅熱、蜂窩織炎及白喉。 阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌感

19、染的治療，克拉霉素聯(lián)合用于幽門螺桿菌感染。,（六）四環(huán)素類抗菌藥物,新品種有多西環(huán)素、米諾環(huán)素。 主要適用于立克次體病、支原體與衣原體感染、霍亂、鼠疫（鼠疫耶爾森菌）、布魯菌?。ㄅc慶大或鏈霉素聯(lián)合） 也可用于青霉素類過敏的破傷風(fēng)、氣性壞疽、梅毒、淋病、非淋病尿道炎和鉤體病的治療。 注意：8歲以下兒童、孕婦、乳婦、已有腎、肝功損害者避免使用。,（七）喹諾酮類抗菌藥物(1),第一代喹諾酮：萘啶酸、吡咯酸 第二代喹諾酮: 吡哌酸 第三代喹諾酮：按照所含氟基團(tuán)的數(shù)量可分三類： （1）單氟化物：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧 （2）雙氟化物：洛美沙星 （3）三氟化物：氟羅沙星、托氟沙星 第四代喹諾酮

20、: 莫西沙星、吉米沙星、加替沙星,非氟喹諾酮類,（七）喹諾酮類抗菌藥物(2),非氟喹諾酮類：僅對(duì)G-菌有效，對(duì)G+菌和厭氧菌無效。 氟喹諾酮類：對(duì)多數(shù)需氧G-菌具有優(yōu)秀的抗菌活性。某些對(duì)G+菌、厭氧菌、分支桿菌、軍團(tuán)菌及衣原體也有良好作用，例如氧氟沙星、左氧氟沙星。 第4代喹諾酮：既保留了前三代抗G-菌的活性，又明顯增強(qiáng)了抗G+菌活性，對(duì)軍團(tuán)菌、支原體、衣原體均顯示出較強(qiáng)的作用，也提高了對(duì)厭氧菌的抗菌活性。 可用于尿路感染、前列腺炎、扁桃體炎、中耳炎、下呼吸道感染、膽道、腹腔及盆腔感染（與甲硝唑合用）、傷寒沙門菌、志賀菌腸道感染。,（七）喹諾酮類抗菌藥物(3),呼吸喹諾酮：是指對(duì)多數(shù)呼吸道病原

21、包括非典型病原體有很好的殺菌活性，且容易進(jìn)入肺臟組織和支氣管分泌物的喹諾酮類抗菌藥物。 美國(guó)IDSA與ATS在2007年發(fā)布的CAP指南，將呼吸喹諾酮界定為莫西沙星、吉米沙星及750mg/d劑量的左氧氟沙星。 在早發(fā)HAP經(jīng)驗(yàn)性治療方案中，左氧氟沙星、莫西沙星等是可供選擇的藥物之一。在晚發(fā)HAP經(jīng)驗(yàn)性治療方案中，喹諾酮類藥如左氧氟沙星等可作為抗假單胞菌藥物，推薦與其他抗假單胞菌藥物聯(lián)合使用。,（七）喹諾酮類抗菌藥物(4),警惕喹諾酮類藥所致的心臟和肝臟毒性：1991年雅培公司的替馬沙星發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致溶血性貧血、腎功能損害、肝中毒、使3位患者死亡，上市僅3個(gè)月即從市場(chǎng)撤出。2000年美國(guó)沃納公司鑒于

22、心臟和肝臟的毒性，宣布撤消克林沙星的上市計(jì)劃。 注意喹諾酮類藥可能引發(fā)軟骨、跟腱炎 警惕喹諾酮類藥物的光毒性：表現(xiàn)為紅斑、水腫、疼痛、水皰，可被灼傷。以司帕沙星、氟羅沙星的反應(yīng)最嚴(yán)重。 18歲以下未成年人、孕婦、乳婦、有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者避免應(yīng)用，腎功減退者減量。,（八）多肽類抗生素,萬古霉素：適用于MRSA、MRCNS感染、PRSP、耐青霉素腸球菌引起的肺炎、心內(nèi)膜炎、敗血癥?？诜委熂紫踹驘o效的艱難梭菌假膜性腸炎。 替考拉寧：同上，對(duì)腸球菌作用更強(qiáng)，肺組織、腹水、骨關(guān)節(jié)濃度高。腎功不全按肌酐清除率給藥。不能透過血腦屏障。 多粘菌素：毒性大，僅適用于多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)

23、桿菌等難治性G-桿菌感染。成人50萬-100萬單位，每日2次緩慢靜滴。,（九）抗厭氧菌藥物,甲硝唑、替硝唑：首選用于各種需氧菌與厭氧菌混合感染，包括膽道、腹腔、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等。 林可霉素和克林霉素：適用于敏感金葡菌感染、骨髓炎、厭氧菌感染（常聯(lián)合用藥）。 氯霉素（常與青霉素）合用于需氧菌與厭氧菌混合感染的耳源性腦膿腫，也用于流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌腦膜炎。 頭霉素類適用于G-、G+及厭氧菌輕中度混合感染。 碳青霉烯類適用于重度混合感染。,（十）抗真菌藥物(1),兩性霉素B：適用于隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌、毛霉菌、煙曲霉菌等深部真菌感染，0.5-0.7mg/kg/天，從

24、小劑量開始1mg、2mg、5mg、10mg、15mg、20mg50mg/d，加入5%GS500ml中，加地塞米松2.5mg 6-8小時(shí)避光靜滴，1-3g為一療程。不透入腦脊液，隱球菌腦膜炎鞘內(nèi)注射0.1mg/次0.5mg-1mg/次，加地塞米松1-2.5mg腦脊液稀釋后緩慢推注，2-3天一次。兩性霉素B脂質(zhì)體適用于常規(guī)制劑不能耐受者，一般20-50mg/天靜滴。 5-氟胞嘧啶：適用于隱球菌、念珠菌所致全身感染，通常與兩性霉素B合用。100-150mg/kg/天，分4次口服，療程一般2-4周。隱球菌腦膜炎8周。,氟康唑：適用于白色、熱帶念珠菌、隱球菌、球孢子菌、等深部真菌感染。400-200mg

25、/天，首劑加倍，療程2周以上。 伊曲康唑：膠囊200-400mg/天適用于皮膚真菌感染；口服液200mg（2量杯或20ml）每天2次口服適用于粒細(xì)胞缺乏者的經(jīng)驗(yàn)治療或口咽部、食道念珠菌感染；注射劑適用于肺煙曲霉菌、耐氟康唑念珠菌感染及芽生菌、組織胞漿菌感染，200mg靜滴，每天2次2天，繼200mg/天靜滴12天，再以口服液200mg，每天2次維持。不用于尿路及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（肝內(nèi)代謝，尿排1%）。,（十）抗真菌藥物(2),伏立康唑：適用于侵襲性曲霉菌及嚴(yán)重真菌感染不能耐受其他藥物或治療失敗者?？诜?00mg q12h，體重40kg以下者100mg, q12h。靜滴6mg/kg（300-40

26、0mg），q12h1天，后4mg/kg（200mg）q12h，至少7天后改口服維持。 卡泊芬凈：適用于其他藥物抗真菌無效或不能耐受的念珠菌和曲菌感染。首日70mg，繼以50mg/天1小時(shí)以上靜滴（肝中毒受損者減到35mg/天）。18歲以下、孕婦不用。,（十）抗真菌藥物(3),抗感染治療的基本思路,診斷 臨床診斷：有否感染，感染部位，社區(qū)還是醫(yī)院感染， 易患因素 病原診斷：何種病原體？ 藥效學(xué) 流行病學(xué)（當(dāng)?shù)?、近期）：可能病原菌與藥物敏感性 病原學(xué)檢查：培養(yǎng)、藥敏 藥物動(dòng)力學(xué) 藥物和給藥方案保證在感染部位達(dá)到并維持治療濃度； 其他 患者生理病理狀態(tài)，個(gè)體化,基本思路,PK/PD模式,根據(jù)PK/P

27、D的特性將抗菌藥物分為兩大類: 濃度依賴性(Concentration-dependent) 濃度與殺菌活性正相關(guān)，隨著藥物血藥濃度的增高，殺菌效果增加。主要參數(shù)為AUC/MIC或Cmax/MIC。 時(shí)間依賴性（Time-dependent） 殺菌率在低倍MIC時(shí)即已飽和(通常45倍MIC)，在此濃度以上殺菌速度及強(qiáng)度不再增加，主要參數(shù)為%TMIC.,PK/PD模式,時(shí)間（小時(shí)）,藥 物 濃 度,MIC,0,Peak:MIC 氨基糖甙 Cmax/MIC 8-12，臨床有效率90% 臨界值：Cmax/MIC 10-12,AUC:MIC(AUIC) 氟喹諾酮、糖肽類 AUIC 125，細(xì)菌清除率8

28、0% 臨界值A(chǔ)UIC 125(糖肽類400),抗生素的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù),TMIC 內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類(除外阿奇)、利奈唑胺 抑菌效應(yīng) 殺菌效應(yīng) 青霉素類 30% 50% 頭孢菌素 3540% 6070% 碳青霉烯類 20-30% 40-50%,AUC,T,Cmax,無血清濃度 * 從診斷感染起,Scaglione F. IJAA-2002,PK/PD指導(dǎo)抗生素臨床應(yīng)用,不同抗菌藥物采用延長(zhǎng)輸注的方法對(duì)多重耐藥的銅綠假單胞菌的效果,亞胺培南及美羅培南輸注3小時(shí)，頭孢吡肟及哌拉西林/他唑巴坦輸注4小時(shí)，殺菌目標(biāo)值，碳青霉烯= 40% fTMIC ，頭孢吡肟及哌拉西林/他唑巴坦= 50% fTM

29、IC 5000 個(gè)Monte Carlo 模型與180 例來自于匈牙利的銅綠假單胞菌菌株相比較,Ludwig E, et al. Int J Antimicrob Agents 2006;28:433-438,對(duì)肺炎鏈球菌兩種喹諾酮不同用法下的PK/PD,Jonh Hopkins 2012-2013抗生素指南,MDR和產(chǎn)KPC酶耐碳青霉烯酶GNB MEP 2.0 q8h 滴注3h CFP 2.0 負(fù)荷量 30min,此后6.0持續(xù)滴注 CZD 2.0 負(fù)荷量 30min,此后6.0持續(xù)滴注 Pip/Tzb 3.375 q4h 滴注4h;或4.5 q6h,滴注4h Colistin 5mg/kg 首劑，此后2.5mg/kg q12h Amp/Sulb 3.0 滴注 q4h （MDR-A.b) Tigecyclin 100mg首劑，此后50mg q12h,/amp,患者女性，73歲，1周前因“咳嗽、咳痰5天，發(fā)熱3天”就診，PE：體溫39.6，雙側(cè)肺底聞及濕羅音。輔助檢查：血常規(guī)WBC 13.5109/L，N90%；胸片示“兩下肺炎”。門診先后予以頭孢唑林5g Vgtt qd3天、克林霉素1.2g v