1、乳腺癌護理路徑,汪佳佳,掌握乳腺癌的分型、轉移途徑及臨床表現(xiàn) 了解乳腺癌的診斷方法 熟悉乳腺癌的化療方案及分期 乳腺癌的臨床護理路徑,前 言,乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤 全世界每年有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，50萬死于乳腺癌。 北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美 我國上海發(fā)病率最高,流行病學,乳腺癌多發(fā)女性，男性少見。 20歲以前少見、20歲以后發(fā)病率迅速上升，多發(fā)4060歲，尤其以更年期和絕經期前后的婦女多見。,發(fā)病的高危險因素：,1、月經初潮年齡：初潮年齡早于13歲、絕經年齡大于55歲 2、生育年齡：第一胎足月產齡遲于35歲、）40歲未孕 3、哺乳可降低發(fā)病率，哺乳時間長短和發(fā)病率呈負相關

2、4、產次：產次和發(fā)病率呈負相關 5、家族史：38倍于正常人群 6、其他：肥胖與飲食，電離輻射，藥物等,病 理,目前多采用的病理分型 1、非浸潤性癌 也叫原位癌(導管內癌、小葉原位癌）。指癌細胞局限在基底膜以上。轉移很少，預后很好。 2、早期浸潤性癌 早期浸潤性導管癌、早期浸潤性原位癌。癌細胞侵及基底膜向間質浸潤，仍是早期,3、浸潤性特殊癌 包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細胞浸潤）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預后較好 4、浸潤性非特殊癌 包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、腺癌。此性分化低，預后差。其中硬

3、癌最多見，占60%。,5、其他罕見型 纖維腺瘤癌變、富脂質癌、乳頭樣瘤癌變,轉移途徑,1、直接浸潤：可浸潤皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織 2、淋巴轉移途徑：乳頭、乳暈、乳房外側約60%-70%向同側腋窩轉移。乳腺內側病灶約有30%左右發(fā)生內乳淋巴結轉移。 3、血運途徑轉移：可經淋巴途徑進入血液循環(huán)，最常見的轉移部位在肺、骨、肝,臨床表現(xiàn),1 、腫塊 首發(fā)癥狀多為無意發(fā)現(xiàn)的無痛性腫塊 常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈和內上象限。多單發(fā)、硬、不光滑、活動欠佳、分界不清。,2、乳房外型改變 酒窩征：腫瘤侵及COOPER韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。 乳頭偏移或回縮：腫瘤侵及入乳管收縮所致。 桔

4、皮癥:腫瘤細胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點狀凹陷，形似桔皮樣. 局部突起。,3 晚期局部表現(xiàn) 腫塊固定形成所謂“鎧甲胸” 衛(wèi)星結節(jié) 癌細胞浸潤表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅硬的結節(jié)。 皮膚破潰 腫瘤向外生長突破皮膚，形成壞死潰瘍，易出血感染，有惡臭。,4 轉移 淋巴轉移多為同側腋下淋巴結轉移，少有對轉移側。早期淋巴結先是散在、活動好，以后數(shù)目增多、融合；甚至可和皮膚及深部組織粘聯(lián)。晚期可出現(xiàn)上肢淋巴水腫、鎖骨上淋巴結腫大。遠處常見肺、骨、肝轉移。,5 特殊類型的乳癌 炎性乳癌 多見于妊娠期或哺乳期的年輕婦女。表現(xiàn)為乳腺明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，猶如乳腺炎。體檢：乳腺腫大

5、發(fā)紅發(fā)硬，多無局限性腫塊。該類型乳癌發(fā)展快，預后極差。 乳頭濕疹樣癌 paget病，初發(fā)乳頭刺癢、灼疼。以后表現(xiàn)為乳頭處呈慢性濕疹樣改變：發(fā)紅、潰爛、潮濕、結痂，反復交替進行。局部有或無腫塊。預后好，惡性程度低、轉移少見。,診斷與鑒別診斷,診斷 1、根據(jù)臨床體檢： 無痛性孤立的腫塊，硬、不光正、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩征”。晚期可有破潰、衛(wèi)星結節(jié)。 2、乳腺透照、鉬靶拍片、B超、核磁共振等有利于診斷。 3、病理學證實。,鑒別診斷 早期或臨床表現(xiàn)不典型的病例應和以下病與以鑒別 1、乳腺囊性增生病 好發(fā)于35-45歲左右的中年婦女，病變雙側，病程長，多表現(xiàn)為經前期疼痛，經后消失或減輕。

6、雙乳可觸及腫塊或結節(jié)，多在外上象限。腫塊邊界不清，成片狀增厚，有觸及表面顆粒感?？捎袎和匆父C淋巴結不腫大。少數(shù)病人可有漿液性或血性溢液。,2、乳腺纖維腺瘤 多見于20-25歲的青年女性，與雌激素刺激有關。腫快多位于乳腺外上象限，多單發(fā)。呈圓形或橢圓形，表面光整、活動極好、邊界清晰。易于診斷。,3、乳管內乳頭狀瘤 多發(fā)于4050歲的婦女。多發(fā)于大導管近乳頭膨大的部分。瘤體小，易出血。唯一的癥狀是乳頭可有溢出性血性液體。體檢有時在乳暈區(qū)可觸及腫快。質地軟，可推動。壓迫腫快時候可有乳頭溢液。X-線乳腺管造影、溢液細胞學檢查有利于診斷。,漿細胞性乳腺炎 乳腺組織的無菌性炎癥，以漿細胞浸潤為主。 60%

7、呈急性炎癥表現(xiàn)，腫快大時可成桔皮樣觀。 40%呈慢性炎癥改變，表現(xiàn)為乳暈旁腫快，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。 急性期抗炎有效，但腫快可仍有，須手術治療。,乳腺結核 1 好發(fā)中、青年女性。 2 病程長，發(fā)展慢。 3 可表現(xiàn)為腫快，質地韌，邊界不清，活 動一般?？商弁?。 4 可有結核中毒癥狀，抗結核有效。,TNM分期(1988年修訂）,T 指原發(fā)灶 T0：原發(fā)灶為查出 Tis:原位癌 T1:癌瘤長徑2cm T2:癌瘤長徑2, 5cm T3:癌瘤長徑5cm T4:癌瘤大小不計,但浸及皮膚或胸壁,炎性乳癌也在列,N 區(qū)域淋巴結 N0:同側腋窩淋巴結無腫大 N1:同側腋窩有腫大淋巴結,但可推動 N

8、2:同側腋窩腫大淋巴結彼此融合,或與周圍組織粘連 N3:有同側胸骨旁淋巴結轉移,M 遠處轉移 M0:無遠處轉移 M1:有鎖骨上淋巴結轉移或遠處轉移,分期 0期: TisN0M0 期: T1N0MO 期: T01N1M0, T2N01MO, T3N0M0 期: T02N2MO, T3N12MO T4任何NM0,任何TN3MO 期: 包括M1下的任何TN,治療原則,盡早實施手術，輔以化療、放療、激素、免疫等措施的綜合治療。,1、手術原則： 1 無一種手術適合各種乳腺癌 2 生存率第一，其次是外觀和功能 3 手術方式應根據(jù)病理分型、疾病分 期、輔助治療條件而定,2 化療(chemotherapy),

9、是重要的全身性治療。 可根據(jù)病情實施術前、術中、術后化療?？山档托g后復發(fā)率40%。 浸潤性乳腺癌應用化療，可提高生存率。 多采用聯(lián)合化療6周期。（CMF 或CAF等,乳腺癌輔助化療方案,1、TAC方案 多西他賽 阿霉素 環(huán)磷酰胺 2、AC方案 阿霉素 環(huán)磷酰胺 3、TC方案 多西他賽 環(huán)磷酰胺 4、FAC方案 氟尿嘧啶 阿霉素 環(huán)磷酰胺 5、AC-P方案 阿霉素 環(huán)磷酰胺 紫杉醇 其他 分子靶向治療 赫賽汀等,3 放療（Radiotherapy),常用深部X線o 為局部治療。 術前放療：部分病人使用可提高手術切除率。 術后放療：提高生存率，療效肯定。 姑息性治療：適用于晚期病人。,乳腺癌護理路

10、徑一：入院后至化療前,病情介紹 患者黃毓芬，女，59歲，因診斷乳腺癌近兩年，入院化療。 既往史：無 入院評估：二級護理，普食，神志清，營養(yǎng)可，二便正常，右乳頭上方皮膚潰瘍增生灶，橘皮樣陽性，功能鍛煉可，無胸悶、氣急等不會適，帶入輸液港，局部皮膚完好?；颊叩乖u分為0分，NRS評分為0分，布雷登評分為22分。,路徑一：化療前,評估：患者T:36.5 P78次/分 BP122/71mmHg ，神志清，營養(yǎng)中等，無貧血貌，輸液港穿刺點皮膚無紅腫，貼膜固定完好。,路徑一：化療前,護理問題： 1.焦慮-與擔心化療副作用有關 2.有感染的可能-與輸液港置管及抵抗力低下有關 3.自我形象紊亂,路徑一：化療前

11、,護理措施： 病情觀察： (1)生命體征及疾病相關癥狀； (2)患者營養(yǎng)狀況，有無乏力、貧血貌； (3)評估靜脈通路：輸液港穿刺點有無紅腫滲液、貼膜固定是否完好、導管有無移位。 (4)實驗室及特殊檢查結果。,路徑一：化療前,治療處置： 正確留取各項標本，及時完成各項檢查； 根據(jù)情況行輸液港維護，評價患者攜管注意事項掌握情況，根據(jù)情況落實并發(fā)癥的預防措施。 根據(jù)醫(yī)囑使用化療前預處理藥物。,路徑一：化療前,專業(yè)照顧 高蛋白、高維生素易消化飲食 輸液港維護,路徑二：化療當天,護理問題： 舒適的改變：惡心嘔吐、乏力 藥物的毒性反應：消化道反應、神經毒性、過敏反應 有跌倒等意外傷害的可能,路徑一：化療前

12、,心理與健康指導： （1）熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及醫(yī)務人員，減輕其焦慮情緒，幫助其盡快適應住院環(huán)境。 （2）化療前講解化療相關知識，傾聽患者感受，幫助患者緩解焦慮情緒，保護隱私。,路徑二：化療當天,護理措施： 病情觀察： 生命體征及疾病相關癥狀； 局部皮膚反應：穿刺點有無紅腫、滲出，輸液港導管情況； 消化道反應：食欲減退、惡心嘔吐的程度、嘔吐物的性狀、量；腹痛、 腹瀉； 過敏反應：皮膚紅斑、皮疹，心率、血壓的變化，有無胸悶呼吸困難， 有無面色蒼白、脈搏細速、全身濕冷等休克癥狀； 神經毒性：有無手足、顏面、口周麻木； 泌尿系毒性：有無血尿,路徑二：化療當天,治療處置： 用藥順序、時間正確；

13、落實防跌倒措施。 根據(jù)情況行PORT維護。 嘔吐時協(xié)助漱口，遵醫(yī)囑使用止吐藥物。,路徑二：化療當天,專業(yè)照顧： 化療前2小時進食，清淡易消化飲食，少量多餐，不宜油膩、油炸、腌制食物，適量新鮮蔬菜水果，每日飲水大于2000-2500ml。 限制陪探，預防交叉感染。 根據(jù)自理能力給予相應生活照料。,路徑二：化療當天,心理與健康指導： 清淡易消化飲食。 多飲水，2000-2500ml/d。 冬季注意保暖。 關心體貼患者，鼓勵自理，經常巡視，解決患者需求。 患者出現(xiàn)身體不適時，給予安慰、指導，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,路徑三：化療后,護理問題： 1、舒適的改變：惡心嘔吐、乏力 2、藥物的毒性反應：消化道

14、反應、神經毒性、骨髓抑制、腎臟毒性、心臟毒性 3、有跌倒等意外傷害的可能,路徑三：化療后,護理措施： 病情觀察： 生命體征及疾病相關癥狀； 消化道反應：食欲減退、惡心嘔吐的程度、嘔吐物的性狀、量；腹痛、 腹瀉；口腔黏膜潰瘍 骨髓抑制：乏力、貧血貌、皮膚黏膜出血、血象變化 神經毒性：有無手足、顏面、口周麻木，有無手足掌面紅腫、脫皮、疼痛 腎臟毒性：血尿、腎功能 心臟毒性：心悸、心慌，心律不齊 水鈉儲留：顏面及肢體水腫，體重變化,路徑三：化療后,治療處置： 及時采血監(jiān)測血象變化。 遵醫(yī)囑用藥。 落實防跌倒措施。 根據(jù)情況行輸液港維護。,路徑三：化療后,專業(yè)照顧： 室內活動減少外出，限制探視。 進食清淡易消化、富含維生素B6飲食，每日飲水大于2000-2500ml。 根據(jù)自理能力給予相應生活照料。,路徑三：化療后,心理與健康指導： 指導個人衛(wèi)生，預防呼吸道、泌尿道、胃腸道感染。 冬季注意手足保暖，有脫皮時用剪刀修剪。 多飲水，2000-2500ml/d。 血小板低時避免碰撞，預防出血。 關心體貼患者，及時了解心理變化，滿足需求。,路徑四：出院當天護理問題：,知識缺乏與患者對出院后自我護理不了解有關 化療后毒性反應-與用藥有關 感染的可能-白細胞偏低,路徑四：出院當天,護理措施： 1.病情觀察：