1、重癥病人的液體治療,Fluid Therapy in Critically Ill Patients,鄧一蕓,重癥：器官功能損害或失常 液體治療：糾正因“重癥”引起的體液失衡 量的失衡 質(zhì)的失衡 分布失衡,液體治療的重要性,感染性休克早期(6小時(shí))就應(yīng)該對(duì)病人進(jìn)行初始的液體復(fù)蘇-EGDT,急性上消化道出血所致的低血容量休克,首要的治療措施 是快速補(bǔ)液,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008,Manageme

2、nt of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer. N Engl J Med 2008.,American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation.2008,組織細(xì)胞,組織間隙,毛細(xì)血管,細(xì)胞內(nèi)液,組織間液,血漿,5%,15%,40%,血管活性和炎性介質(zhì)釋放 局部血管擴(kuò)張，毛細(xì) 血管通透性增加 白蛋白漏出，膠體滲透壓降 低， 低血壓、組織水腫，影響組織的氧合 器官功能損傷,開(kāi)始時(shí)機(jī),種類選擇,液體量,液體治療存在的問(wèn)題,晶體溶液 鹽水 乳酸林格液 其它電解質(zhì)溶液,天然膠體 全血

3、新鮮凍干血漿 白蛋白,人工膠體 羥乙基淀粉 右旋糖酐 明膠,液體種類的選擇,副作用,更好,膠體相對(duì)晶體而言,價(jià)格,擴(kuò)容效果,更貴,更多,晶體與膠體,改善預(yù)后,?,不同液體的擴(kuò)容效應(yīng),病人體重70Kg失血500ml，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，分別單獨(dú)補(bǔ)充以下液體，各需要多少ml？,Colloid,Ringers Lactate,5%GS,液體復(fù)蘇治療中所使用的液體,體液間隙Different Body Fluid Spaces,Total Body Fluid 45 L,Extracellular 15 L,Intracellular 30 L,PV 3 L,Glucose,Colloid,Sali

4、ne,RBC 2 L,Interstitial 10 L,Grocott, Mythen 100:1093-106,病人體重70Kg失血500ml，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，分別單獨(dú)補(bǔ)充以下液體，各需要多少ml？,Colloid,Ringers Lactate,5%GS,7 L,2.3 L,0.5 L,液體復(fù)蘇治療中所使用的液體,葡萄糖可以自由的進(jìn)出細(xì)胞及血管 是造成細(xì)胞和組織水腫的最主要的原因之一 葡萄糖不能用于容量支持治療，只用于營(yíng)養(yǎng)支持,液體復(fù)蘇治療中所使用的液體,正常組織,乳酸林格溶液,晶體液導(dǎo)致組織水腫,組織水腫,Frankel HL, J Trauma, 1996,輸注晶體液應(yīng)注意的問(wèn)

5、題,手術(shù)、創(chuàng)傷后輸注的晶體液可以積蓄在組織間隙，48-72小時(shí)后由于毛細(xì)血管通透性的恢復(fù)，隨著血液中膠體滲透壓的升高返回血漿。 如果患者的心臟、腎臟功能不能代償，此時(shí)將會(huì)發(fā)生高血容量和肺水腫，出現(xiàn)呼吸衰竭。,Bock jc et al. Ann Surg 1998; 210:395-405,Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients,Perel P,Roberts I. Cochrane Database of Syst Rev 2007.,Analysis : colloid

6、versus crystalloid（outcome deaths）,Perel P,Roberts I. Cochrane Database of Syst Rev 2007.,Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients,Perel P,Roberts I. Cochrane Database of Syst Rev 2007.,人血白蛋白,低蛋白血癥是危重病人預(yù)后不良的高危因素 靜脈補(bǔ)充白蛋白可以有效地增加血漿白蛋白濃度以及膠體滲透壓 補(bǔ)充白蛋白是否能給患者帶來(lái)益處，各個(gè)研究

7、相互矛盾,Human albumin administration in critically ill pats Subjects 30 trials including1419 pts Results One additional death per 17 critically ill pts treated with albumin” Conclusion .that albumin may increase mortality!,白蛋白安全嗎？ Is Human Albumin Safe?,Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers, BMJ 19

8、98;317:235-240,歐洲（瑞典）白蛋白銷售情況,The Saline versus Albumin Fluid Evaluation Study, SAFE Study,The SAFE Study investigators. N Engl J Med 2004.,比較4%人血白蛋白與生理鹽水對(duì)危重病人進(jìn)行 液體復(fù)蘇的預(yù)后的影響,目的,多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn).,方法,Outcome,The SAFE Study investigators. N Engl J Med 2004.,The SAFE Study investigators. N Engl J Med 2004.,Mai

9、n Outcomes,The SAFE Study investigators. N Engl J Med 2004.,The Saline versus Albumin Fluid Evaluation Study, SAFE Study,The SAFE Study investigators. N Engl J Med 2004.,比較4%人血白蛋白與生理鹽水對(duì)危重病人進(jìn)行 液體復(fù)蘇的預(yù)后的影響,目的,多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn).,方法,共納入6997例病人,兩組病人的病死率沒(méi)有差異,結(jié)果,使用白蛋白和生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇,病人28天 病死率類似.,結(jié)論,Albumin administra

10、tion improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients,目的: 了解白蛋白是否能改善低蛋白血癥病人的器官功能 方法: 單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn). 納入血漿白蛋白30g/L的危重病人 白蛋白組病人第一天接受20%白蛋白300ml,自第二天起，每日補(bǔ)充20%白蛋白200ml，維持白蛋白31g/L,Dubois MJ,et al. Crit Care Med 2006.,結(jié)果,該差異主要來(lái)自呼吸,循環(huán)以及中樞神經(jīng)改善而引起SOFA評(píng)分的改變.,白蛋白可以改善低蛋白血癥病人的器官功能,結(jié)論,Saline or Album

11、in for Fluid Resuscitation in Patients with Traumatic Brain Injury,比較4%白蛋白 與生理鹽水 進(jìn)行液體復(fù)蘇 對(duì)腦創(chuàng)傷病人 預(yù)后的影響,多中心隨機(jī)雙盲 對(duì)照試驗(yàn).,共隨訪460例病人.,方法,結(jié)果,目的,The SAFE Study investigators. N Engl J Med 2007,The SAFE Study investigators. N Engl J Med 2007,The SAFE Study investigators. N Engl J Med 2007,The probability of su

12、rvival at 28 days (Panel A) and at 24 months (Panel B),The SAFE Study investigators. N Engl J Med 2007,人工膠體,Colloid solutions for fluid resuscitation,Bunn F,et al. Cochrane Database of Syst Rev 2008,Colloid solutions for fluid resuscitation,Bunn F,et al. Cochrane Database of Syst Rev 2008 .,輸血 Trans

13、fusion In ICU,Patients: 838 Restrictive transfusion group (n=418) Hb maintained at 7.0-9.0/dl Liberal transfusion group (n=420) Hb maintained at 10.0-12.0g/dl,A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care,Hebert PC , et al, NEJM,1999; 340:409-417,A

14、 Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care,Hebert PC , et al, NEJM,1999; 340:409-417,A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care,Conclusion： A restrictive strategy of red-cell transfusion is a

15、t least as effective as and possibly superior to a liberal transfusion strategy in critically ill patients.,HB：9g, 不輸血 HB：6g, 輸血 HB：9-6g, 愛(ài)輸不輸,Hebert PC , et al, NEJM,1999; 340:409-417,失血容量替代治療的步驟,Adapted from Adams, H.A. 1996,衛(wèi)生部輸血指南（2000年) -手術(shù)及創(chuàng)傷,Hb：100g/L，不必輸血 Hb：30%血容量，可輸入全血,沒(méi)有推薦血液制品單純用作擴(kuò)充血容量,液體

16、治療的時(shí)機(jī),液體復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間是液體復(fù)蘇研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn) 針對(duì)不同的患者,應(yīng)該早期還是晚期進(jìn)行液體復(fù)蘇, 甚至該不該液體復(fù)蘇都存在很多爭(zhēng)議,嚴(yán)重感染的早期目標(biāo)治療Early Goal-Directed Therapy,EGDT,嚴(yán)重感染的早期目標(biāo)治療Early Goal-Directed Therapy,EGDT,Rivers E N Engl J Med 2001;345:1368-77,嚴(yán)重感染的早期目標(biāo)治療Early Goal-Directed Therapy,EGDT,Rivers E N Engl J Med 2001;345:1368-77,容量是否足夠？,灌注壓是否恰當(dāng)？,組織氧

17、供是否充足？,臟器灌注如何？,獲得足夠的 DO2： CVP(前負(fù)荷)和MAP(后負(fù)荷)導(dǎo)向的容量治療 恢復(fù)全身DO2與氧需的平衡：ScvO2為導(dǎo)向，糾正全身組織缺氧 改善組織器官灌注：尿量為導(dǎo)向，糾正腎臟等器官低灌注,前6小時(shí)復(fù)蘇目標(biāo),Early Goal Directed Therapy： Results,Rivers E, N Engl J Med 2001;345:1368-77,p=0.01 p=0.03,不同病情，液體復(fù)蘇的目標(biāo)不同,液體量,液體治療目標(biāo)難以確定 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的限制 開(kāi)放性還是限制性？,Its a question!,Comparison of Two Fluid-

18、Management Strategies in Acute Lung Injury,NEJM 2006;354:2564-2575,Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury,NEJM 354:2564-2575,Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury,NEJM 354:2564-2575,Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury,NEJM 2006;354:2564-2575,Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury,NEJM 2006;354:2564-2575,Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury,NEJM 354:2564-2575,Compariso