1、膝關節(jié)滑膜炎的診治,民大醫(yī)院關節(jié)外科,概述解剖,膝關節(jié)側面觀,解剖特點,在全身187個滑膜關節(jié)中，膝關節(jié)滑膜是面積最廣、最復雜的滑膜，滑膜腔也最大。膝關節(jié)滑膜有以下特點：滑膜面積最大，分泌滑液最多；脂肪墊及絨毛數(shù)量最多，也最大；與周圍結構，特別是肌腱明顯分開；滑膜形成許多囊狀隱窩，其中5個位于關節(jié)腔前面，4個位于關節(jié)腔后面，從而使滑膜腔容積大大增加，成為人體關節(jié)腔最大的關節(jié)；滑膜面積是全身最大者，并且形成皺襞以適應膝關節(jié)的各種運動。,膝關節(jié)伸直時可容納60ml液體，輕度屈曲可容納88ml。 正常情況下膝關節(jié)內僅有0.133.5ml的滑液?；阂砸耗顟B(tài)敷布在關節(jié)面上,關節(jié)腔內處于負壓狀態(tài),為8

2、12 cm水柱,故不易抽出液體。 因膝關節(jié)負重大，運動多，最益受到損傷，且關節(jié)滑膜位置表淺，脂肪覆蓋少，再加受涼、勞累易引起無菌性炎癥，所以臨床中膝關節(jié)滑膜炎最為常見。尤以老年人多見。,構成滑膜表層的兩種細胞：1、巨噬細胞樣細胞，這種細胞主要功能是吞噬進入關節(jié)腔的內源性或外來的異物，2、纖維母細胞樣細胞，主要作用是合成及分泌滑液內的組成物質。滑膜細胞層與滑膜下層之間沒有基底膜，滑膜下組織可以是疏松性，脂肪性和纖維脂肪性，滑膜是平滑的，一般沒有絨毛狀突起。,功能,滑膜功能：潤滑作用、營養(yǎng)作用、吞噬作用； 滑膜有著豐富血管，滑膜細胞分泌滑液，營養(yǎng)無血管的關節(jié)軟骨，使關節(jié)面潤滑，減少摩擦，散發(fā)關節(jié)活

3、動時所產(chǎn)生的熱。 滑液為粘蛋白堿性液體，可防止酸性代謝產(chǎn)物的有害作用。,滑膜液形成原理,滑膜液位于關節(jié)腔內，也稱關節(jié)液或滑液，是由滑膜下毛細血管內的血漿濾過，經(jīng)過滑膜進入關節(jié)腔，同時滑膜襯里細胞也分泌許多透明質酸，共同形成滑膜液，以潤滑關節(jié)，營養(yǎng)軟骨。在正常情況下，關節(jié)腔的滑液量很少，不宜抽取，即使大關節(jié)如膝關節(jié)最多也不超過4ml，各種原因所致的關節(jié)疾病，均可使滑膜和毛細血管的通透性增加，引起關節(jié)炎性反應，使滑膜液的量和成分發(fā)生變化，通過關節(jié)穿刺抽取滑膜液進行分析，對關節(jié)病的診斷具有重要意義。,滑膜液特點,正常滑膜液呈淡黃色或無色，清晰透明，粘稠性高，但不能自行形成凝集塊，粘蛋白凝集試驗所形成

4、的凝塊良好，白細胞數(shù)0.2109/L，中性粒細胞25%，葡萄糖含量（空腹）略低于血糖水平，細菌培養(yǎng)為陰性。, 粘蛋白定性：陽性+； 總蛋白定量：10.7-21.3g/L； 白蛋白/球蛋白：20:1。 1.粘蛋白定性+以下為異常，見于各種炎癥，如化膿性、痛風性以及類風濕性關節(jié)炎。 2.炎癥性關節(jié)炎總蛋白多為20-30g/L，類風濕性關節(jié)炎或結晶性滑膜炎總蛋白多為40-70g/L。 3、關節(jié)液葡萄糖測定 3.89-6.11mmol/l。非炎癥關節(jié)炎時兩者糖差約為0.56mmol/L，炎癥性關節(jié)炎時兩者糖差為1.4mmol/L，或關節(jié)液糖明顯減少為2.24mmol/L。,4.白細胞總數(shù)增加：,(1)

5、白細胞數(shù)50109/L，中性粒細胞常0.90，見于感染性炎癥疾病，如急性細菌性感染、結核、Reiter綜合征、病毒感染等。 (2)白細胞數(shù)為(3-5)109/L，中性粒細胞常0.30，見于輕度非感染性炎癥疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、硬皮病、絨毛結節(jié)狀滑膜炎等。 (3)白細胞數(shù)為(12-50)109/L，中性粒細胞常0.50，見于重度非感染性炎癥疾病，如類風濕性關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎。 (4)白細胞數(shù)為(1-2)109/L，中性粒細胞0.30，見于非炎癥性疾病，如創(chuàng)傷性關節(jié)炎、退變性關節(jié)炎、腫瘤等。,5.晶體及有核細胞,尿酸鹽結晶 痛風 焦磷酸鈣結晶 假性痛風 類風濕細胞 RA

6、 紅斑狼瘡細胞 SLE 多核軟骨細胞 骨關節(jié)炎 抗酸桿菌 結核性 化膿菌 化膿性,常見關節(jié)疾病關節(jié)腔液鑒別,滑膜炎定義,滑膜炎（synovitis）：是滑膜受到刺激產(chǎn)生炎癥，造成分泌液失調形成積液的一種關節(jié)病變。膝關節(jié)是全身關節(jié)中滑膜最多的關節(jié)，故滑膜炎以膝為多見。 外在因素：以急性損傷或慢性勞損（包括手術損傷）等機械性損傷為主要形式，它是創(chuàng)傷性滑膜炎的重要發(fā)病因素 。 內在因素：感染、代謝異常、免疫,膝關節(jié)滑膜炎分類,創(chuàng)傷性：急性滑膜炎、慢性滑膜炎 免疫性：類風濕性關節(jié)炎 代謝性：痛風性關節(jié)炎、假性痛風 出血性： 色素絨毛結節(jié)性滑膜炎 血友病性關節(jié)炎 感染性 滑膜結核 化膿性關節(jié)炎,創(chuàng)傷性滑

7、膜炎,膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，是指膝關節(jié)損傷后引起的滑膜非感染性炎癥反應。臨床上分為創(chuàng)傷性炎癥和慢性勞損性炎癥兩種，后者肥胖女性居多。,急性滑膜炎,急性損傷后膝關節(jié)血腫。關節(jié)血腫一般是在傷后即時或之后12小時內發(fā)生，膝及小腿部有廣泛的瘀血斑。觸診時皮膚或腫脹處有緊張感，浮險試驗陽性。常有全身癥狀，如瘀血引起的發(fā)熱，局部較熱。本病常是其他損傷的合并癥。臨床時要仔細檢查，以防漏診。,慢性滑膜炎,1）急性滑膜炎 處理不當 慢性滑膜炎 2）髕韌帶兩側隆起、飽滿，觸診該處松軟 3）多見于老年患者，常伴有膝部畸形,鑒別診斷,膝關節(jié)受損后，出現(xiàn)關節(jié)腫痛、活動受限，浮髕試驗陽性，應與關節(jié)腔積血鑒別。 積血 傷后立

8、即出現(xiàn)；滑膜炎 數(shù)小時后 積血 疼痛明顯 ；滑膜炎 疼痛較輕 另外關節(jié)腔積血常提示膝關節(jié)存在其它損傷，比如骨折，半月板、韌帶損傷。,類風濕性關節(jié)炎,全身性自身免疫性疾病，病因不明 特點：多數(shù)關節(jié)對稱性關節(jié)滑膜炎 早期：滑膜炎為主，關節(jié)積液腫脹，表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹，大量積液，浮髕陽性 晚期：軟骨嚴重破壞，軟組織破壞，骨缺損，重度屈曲攣縮,類風濕性關節(jié)炎,依據(jù)病理過程和影像學征象分為4期 急性炎癥 增生性滑膜炎 關節(jié)破壞 關節(jié)僵直,類風濕性關節(jié)炎,診斷標準 晨僵，持續(xù)至少1小時 關節(jié)炎至少3組關節(jié)（雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)、跖趾關節(jié)、踝關節(jié)、膝關節(jié)共14組）腫脹或積液 手指關節(jié)

9、炎，關節(jié)腫脹累及近端指間關節(jié)或掌指關節(jié)或腕關節(jié) 對稱性關節(jié)炎，同時出現(xiàn)左右兩側的對稱性關節(jié)炎（近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)和跖趾關節(jié)不要求對稱）,類風濕性關節(jié)炎,皮下結節(jié) 類風濕因子陽性 手和腕關節(jié)X線片顯示骨侵蝕或骨質疏松 上述前4項必須持續(xù)超過6周，符合上述7項中至少4項可診斷 適用于慢性、活動性病例，早期、不典型、非活動性病例易漏診,診斷要點,1、女男、病程緩慢、反復發(fā)作、青年 2、 關節(jié)（多為手指關節(jié)）痛、腫、積 液、 僵硬 3、 全身低熱、不適、消瘦 4、 ESR快、RF（）、IgG/A/M增高 5、 X片 關節(jié)骨侵蝕、骨質疏松 6、關節(jié)腔液檢查,類風濕性關節(jié)炎,治療目的：減輕疼痛，緩解癥

10、狀，控制病情發(fā)展防止不可逆的骨質破壞，盡可能保護關節(jié)肌肉功能，改善生活質量 保守治療 藥物治療 體療康復 應用支具 關節(jié)穿刺和封閉,類風濕性關節(jié)炎,手術治療 滑膜切除術 軟組織松解術 關節(jié)清理術 切除成形術 截骨術 關節(jié)融合術 人工全膝關節(jié)置換術,類風濕性關節(jié)炎,關節(jié)鏡手術指征 前3期的單關節(jié)病變 第1期通過活檢明確診斷，確定治療計劃 第2、3期關節(jié)鏡下滑膜切除 引起癥狀的伴有碎裂的局部滑膜增生 保守治療失敗是關節(jié)鏡手術的很好指征 最后期關節(jié)多已僵直，手術改善不大,痛風性關節(jié)炎,遺傳性和（或）獲得性引起的尿酸排泄減少和（或）嘌呤代謝障礙 以高尿酸血癥為主要特點 誘因：寒冷、勞累、饑餓、飲酒、暴

11、飲暴食、進食高嘌呤食物等 表現(xiàn)：反復發(fā)作關節(jié)炎、痛風石形成、關節(jié)畸形 多發(fā)生于中老年男性，男女比例20:1 多侵犯第一跖趾關節(jié)，膝關節(jié)次之，較少發(fā)生于其他關節(jié),痛風性關節(jié)炎,診斷 病史 血尿酸：男性420mol/L；女性350mol/L X線片 急性期見非特異性軟組織腫脹 慢性期見軟骨破壞，關節(jié)面不規(guī)則，痛風石沉積 關節(jié)液：鏡檢見棒狀尿酸鹽結晶 關節(jié)鏡檢查可見尿酸鹽結晶附著,痛風性關節(jié)炎,治療 飲食：忌酒，禁食含嘌呤量高、高熱量食物，多飲水，多食堿性食物 急性期臥床休息，冰敷，應用痛風藥物秋水仙堿、非甾體抗炎藥 慢性期可選用苯溴馬隆促進尿酸排泄 關節(jié)鏡清理，低濃度堿性液體關節(jié)沖洗,色素沉著絨毛

12、結節(jié)性滑膜炎 (PVNS),由于其起病隱匿,癥狀不典型,缺乏特異性輔助檢查手段，臨床常常漏診甚至誤診,有必要提高戰(zhàn)友們對此病的認識,概述,PVNS是發(fā)生于關節(jié)、腱鞘或滑囊的一種臨床少見的慢性滑膜疾病，發(fā)病率約為 1. 8/ 100萬；1941年由Jaffe等命名為色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎( PVNS)并沿用至今,本病多發(fā)于青壯年,80 %以上發(fā)生在 2040 歲 ,男性多于女性 ,發(fā)病緩慢 ,病期以14年者居多,最長可達 10 余年 ,膝關節(jié)為多發(fā)部位，髖關節(jié)可被累及,病因及發(fā)病機制,PVNS病因不明，存在很大的爭議，目前主要存在的理論如下： 1.1損傷與出血 1.2局部類脂質代謝紊亂 1.3

13、遺傳因素 1.4炎癥 1.5腫瘤樣變性,一些學者認為PVNS有潛在的復發(fā)及惡變、轉移傾向，支持其腫瘤起源的病因理論；雖然隨著治療水平的提高，其復發(fā)率已有所下降，但時常出現(xiàn)的復發(fā)還是引起醫(yī)生的困惑； 無論是發(fā)生在滑膜或腱鞘的 PVNS ,都有惡變的報道，也有發(fā)生肺轉移死亡的報道； 這從臨床角度支持了病變的腫瘤起源,臨床表現(xiàn),當病變累及關節(jié)時，由于滑膜受累程度和范圍的不同，臨床上分為: 局限型和彌漫型兩種。,彌漫型,常表現(xiàn)為受累關節(jié)呈周期性、慢性疼痛、腫脹，局部皮溫增高但不紅，肌肉萎縮，觸之有如海綿樣或面包樣彈性感覺，并有彌漫性壓痛，有時在關節(jié)周圍亦可觸及大小不等、基底稍有移動的硬韌結節(jié)。在膝關節(jié)

14、病例中，有時病變能穿透較薄的關節(jié)后側囊壁，進入腘窩，或沿腘繩肌、小腿肌及股骨與脛骨間的空隙向上下擴展，使膝關節(jié)呈彌漫性腫脹。關節(jié)積液可抽出黃褐色或血性關節(jié)液,由于病變以結節(jié)狀為主，或絨毛結節(jié)狀，其結節(jié)多數(shù)有蒂相連，所以常使關節(jié)活動受限，甚至出現(xiàn)交鎖或彈響，為此常伴有急性疼痛，然而壓痛較局限，腫脹不明顯，因此此型膝關節(jié)病變，在臨床上很難與半月板損傷、膝關節(jié)內游離體、髕骨軟化癥相鑒別。,局限型,輔助檢查,超聲 X線 CT表現(xiàn) MRI表現(xiàn) 關節(jié)穿刺液檢查 關節(jié)鏡檢查,超 聲,(1)關節(jié)積液：尤其是髕上囊及左右側囊 (2)關節(jié)內病變：滑膜彌慢性增生、肥厚，可見大小不等形狀不規(guī)則的實性團塊狀回聲，呈低、

15、中等或高回聲，分布不均勻；半月板及交叉韌帶邊緣模糊不清,股骨或脛骨邊界不光滑或局部呈鋸齒狀改變 (3)關節(jié)外病變：周圍軟組織內有結節(jié)狀或分葉狀不均質回聲區(qū),髕上囊多個等回聲結節(jié)，可見絨毛狀突起,髕上囊內液性暗區(qū)，滑膜不同程度增厚，呈結節(jié)狀,X線,第一期：早期病變，無任何X線表現(xiàn)； 第二期：滑膜炎表現(xiàn)，髕上囊腫脹，因關節(jié)積液為血性，故密度稍高；接著出現(xiàn)骨腐蝕和囊性變實際上是結節(jié)在骨軟骨上的壓跡，以發(fā)生在髖關節(jié)最為多見； 第三期：進展期，滑膜上有多個軟組織結節(jié)形成，雖未鈣化，但含鐵血黃素的密度高，在X線片往往可以顯示出結節(jié)上輪廓，具有診斷價值。,CT表現(xiàn),CT可清楚顯示病變的范圍，對于顯示關節(jié)軟組

16、織腫塊、關節(jié)囊肥厚、關節(jié)積液及微小的骨侵蝕方面較 X線平片敏感,關節(jié)周圍可見卵圓形軟組織腫塊，股骨髁及脛骨見骨質破壞,MRI表現(xiàn),MRI對膝關節(jié)PVS具有定性診斷意義，它可以清楚顯示病變的范圍、關節(jié)軟骨及骨質破壞的程度，其特征性表現(xiàn)為T1、T2加權像時低密度信號區(qū)。故MRI已成為X線片檢查后首選的影像學檢查方法。術前MRI檢查不僅有助于明確關節(jié)內、外病變程度和范圍，同時，術后MRI檢查也是檢查病變復發(fā)與否的最敏感手段。,髕下脂肪囊及關節(jié)腔滑膜呈絨毛、結節(jié)樣隆起，并可見形態(tài)不規(guī)則T1、T2雙低信號含鐵血黃素沉著，關節(jié)積液,滑膜彌漫增厚，髕上囊、髕下脂肪囊及關節(jié)腔滑膜呈絨毛、結節(jié)樣隆起，并可見形態(tài)

17、不規(guī)則T1、T2雙低信號含鐵血黃素沉著，關節(jié)積液,關節(jié)穿刺液檢查,對本病的診斷極為重要。關節(jié)抽出液多呈黃褐色或暗紅色，稀薄而有黏性，含紅細胞，結核菌及細菌培養(yǎng)陰性；當然關節(jié)液的色澤與滑膜的病理類型及病變發(fā)展階段有關，如滑膜病變?yōu)榫窒扌徒Y節(jié)狀，其關節(jié)液顏色可正?；虻S色,關節(jié)鏡檢查,受累關節(jié)均滑膜肥厚、充血、水腫、部分滑膜破裂在關節(jié)內呈縱形裂開、 肥厚 ,并有絨毛和皺襞形成；絨毛呈暗紅色或棕黃色，長者如珊瑚狀，短者增殖融合呈結節(jié)樣變，直徑13cm不等，亦呈紅棕色或黃褐色，中老年人伴有不同程度軟骨退變 關節(jié)鏡下檢查同時可以取滑膜組織進行病理檢查,鑒別診斷,滑膜軟骨瘤病:無相鄰關節(jié)面的骨質破壞,滑膜

18、增厚一般不明顯,關節(jié)內外可見游離體伴鈣化,無特征性的含鐵血黃素低T2 信號; 類風濕性關節(jié)炎:好發(fā)于手足小關節(jié),女性多見,具有明確的病史,類風濕因子陽性,骨質普遍疏松,關節(jié)內無軟組織腫塊及含鐵血黃素沉著; 血友病性關節(jié)病:是一組與性別有關的凝血障礙性疾病。關節(jié)內出血可刺激滑膜引起炎性反應, 但非結節(jié)性改變,可見含鐵血黃素均勻地沉著于關節(jié)囊滑膜內壁。結合血液實驗室檢查、全身多臟器出血的臨床表現(xiàn),可與PVNS鑒別; 關節(jié)結核:Bravo 等認為關節(jié)間隙保持正常,無骨質疏松,骨質缺損邊緣有硬化環(huán)及病變內無鈣化等特點有助于與結核、滑膜骨軟骨瘤病相鑒別。,治療,4.1滑膜切除術 4.2放射治療 4.3手術聯(lián)合放射治療 4.4關節(jié)置換,手術聯(lián)合放射治療,徹底清除病變的滑膜組織是治療 PVNS的關鍵！ 局限型病例較易做到徹底切除，極少復發(fā)； 對于彌漫型病例，由于膝關節(jié)結構的特殊性，無論采取何種手術方式，都難以達到真正意義上的滑膜全切，所以在術后常常輔以局部放療，對病變的滑膜細胞及毛細血管進行抑制。但放療的效果與疾病發(fā)展的階段有關，當 PVNS病變處于早期，富含大量血管及細胞時療效顯著，若處晚期，由于纖維素含量較多