1、第十章 呼吸系統(tǒng)疾病 患兒的護(hù)理,解剖特點(diǎn),分類、臨床表現(xiàn) 一般類型上感 兩種特殊類型上感（重點(diǎn)） 皰疹性咽峽炎 咽-結(jié)合膜熱,兩種特殊類型上感 皰疹性咽峽炎 病原體：柯薩奇A組病毒引起，好發(fā)于夏秋季 表現(xiàn)：急起高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等 體檢：咽充血，咽腭弓、腭垂、軟腭有皰疹 病程：1周左右,咽-結(jié)合膜熱 病原體：腺病毒（3、7型），多發(fā)于春夏季，可流行 特征性表現(xiàn)：發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎 臨床表現(xiàn)：高熱、咽痛、眼部刺痛、有時(shí)伴有消化道癥狀 體格檢查：咽部充血、白色點(diǎn)塊狀分泌物，周邊無紅暈，易于剝離，一側(cè)或雙側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎，可伴球結(jié)膜出血頸后及耳后淋巴結(jié)腫大 病程1-2周,第三節(jié) 急性

2、支氣管炎,急性支氣管炎是由各種致病原引起的支氣管粘膜的急性炎癥，氣管長同時(shí)受累，又稱為急性氣管支氣管炎，嬰幼兒多見。長繼發(fā)于上感，或?yàn)橐恍┘毙院粑纻魅静。檎?、百日咳）的一種臨床表現(xiàn)。 常為各種病毒或細(xì)菌，或混合感染 大多先有上感癥狀，咳嗽為主要癥狀，初為干咳后有痰。嬰幼兒全身癥狀明顯，發(fā)熱、乏力、食欲不振、嘔吐、腹瀉等。雙肺呼吸音粗，或又不固定的散在的干、濕啰音。嬰幼兒常有痰不易咳出，可在咽喉部或肺部聞及痰鳴音。,喘息性支氣管炎,以喘息為突出表現(xiàn) 濕疹或其他過敏史的嬰幼兒 有類似哮喘的臨床表現(xiàn)，呼氣性呼吸困難，肺部叩診鼓音兩肺布滿哮鳴音及少量粗濕羅音 部分病例復(fù)發(fā) 近期預(yù)后良好34歲后發(fā)作

3、次數(shù)減少漸趨康復(fù)，但少數(shù)可發(fā)展為支氣管哮喘。目前有學(xué)者認(rèn)為哮喘性支氣管炎是嬰幼兒哮喘的一種表現(xiàn)。,輔助檢查 血常規(guī)：病毒感染者白細(xì)胞正?；蚱?，細(xì)菌感染者白細(xì)胞增高。 胸部X先檢查多無異常改變，或有肺紋理增粗，肺門陰影加深。,治療原則,控制感染、止咳化痰、平喘等對癥治療 1、一般治療：同上呼吸道感染，經(jīng)常變化體位，多飲水，使呼吸道分泌物易于咳出。 2、控制感染：病原體多為病毒，一般不用抗生素，如有細(xì)菌性感染可加用；如系支原體感染，應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素、克林霉素等。 3、對癥治療：應(yīng)使痰易于咳出，故不用鎮(zhèn)咳劑。1）祛痰藥：N-乙酰半胱氨酸、氨溴索、復(fù)方甘草合劑等中成藥2）止咳

4、：對憋喘嚴(yán)重者，可霧化吸入沙丁胺醇等2受體激動(dòng)劑，或氨茶堿口服或靜脈用藥。喘息嚴(yán)重者可短期給予糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松35天，也可用地塞米松、二羥丙茶堿（喘定）等靜脈用藥3）抗過敏：可選用地塞米松、鹽酸異丙嗪等,護(hù)理診斷 1、清理呼吸道無效 與痰液粘稠，不易咳出有關(guān) 2、體溫過高 與感染有關(guān) 護(hù)理措施 1、保持呼吸道通暢：1）保持室內(nèi)空氣清新、避免對流風(fēng)、溫濕度適宜，減少對支氣管粘膜的刺激，以利于排痰。2）減少活動(dòng)，注意休息，保證營養(yǎng)和水分的供給 3）臥位時(shí)抬高頭胸部，經(jīng)常更換體位，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患兒有效咳嗽，以利呼吸通暢，促進(jìn)排痰4）采用超聲霧化或蒸汽吸入，濕化氣道促進(jìn)排痰5）醫(yī)囑使用抗生素、止

5、咳祛痰劑、平喘劑、觀察藥物療效及副作用6）哮喘性支氣管炎患兒注意觀察有無缺氧癥狀，必要時(shí)給予吸氧。,維持正常體溫：密切觀察體溫變化，體溫超過38.5時(shí)采用物理降溫或醫(yī)囑給與藥物降溫，防止發(fā)生驚厥（同本章第二節(jié)） 健康指導(dǎo)（同本章第二節(jié)）,第四節(jié) 小兒肺炎,教學(xué)目的要求 掌握肺炎的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施 理解肺炎的病因、護(hù)理診斷、治療原則,第四節(jié) 小兒肺炎,肺炎的定義 肺炎的分類 支氣管肺炎 病因 病理生理 治療要點(diǎn) 護(hù)理評估 輔助檢查,教學(xué)內(nèi)容,護(hù)理診斷 預(yù)期目標(biāo) 護(hù)理措施 護(hù)理評價(jià),第四節(jié) 小兒肺炎,肺炎（pneumonia）嬰幼兒期常見病，是我國住院小兒死亡的第一位，嚴(yán)重威脅小兒健康，四防病之

6、一 指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng)）所致的肺部炎癥 臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部有固定的中、細(xì)濕啰音,第四節(jié) 小兒肺炎,分類,病因,病理,病毒性肺炎,細(xì)菌性肺炎,支原體、衣原體性肺炎,真菌性肺炎,吸入性肺炎 過敏性肺炎,支氣管肺炎,大葉性肺炎,間質(zhì)性肺炎,病程,急性肺炎：病程1個(gè)月,遷延性肺炎：13個(gè)月,慢性肺炎：3個(gè)月,病情,輕癥肺炎：主要為呼吸系統(tǒng),重癥肺炎：全身,臨床表現(xiàn)是否典型,典型性肺炎,非典型肺炎,第四節(jié) 小兒肺炎,支氣管肺炎（bronchopneumonia） 是小兒時(shí)期最常見的肺炎 多見于3歲以下 一年四季均可發(fā)生 低出生體重、營養(yǎng)不良、V

7、D缺乏、先心病易發(fā),第四節(jié) 小兒肺炎,病因 病原體 主要為病毒和細(xì)菌：病毒（發(fā)達(dá)國家）：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等；細(xì)菌（發(fā)展中國家）：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、鏈球菌。 支原體、衣原體等引起的肺炎呈上升趨勢 真菌及卡氏肺孢子蟲易感染早產(chǎn)兒、艾滋病等患兒,第四節(jié) 小兒肺炎,機(jī)體因素 呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫特點(diǎn) 年齡及營養(yǎng)狀態(tài),第四節(jié) 小兒肺炎,疾病影響 重度佝僂病、接受化療、放療、免疫抑制治療的小兒或原發(fā)性免疫缺陷小兒易患肺炎，易致重型肺炎 環(huán)境因素,第四節(jié) 小兒肺炎,病理生理（Pathophysiology ）,病原菌,呼吸道大多,少數(shù)血行,肺,小支氣管,肺泡,肺間質(zhì),通氣障礙,換氣障

8、礙,缺氧、 二氧化碳潴留,循環(huán)系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng),消化系統(tǒng),水、電解質(zhì),肺動(dòng)脈高壓,中毒性心肌炎,心力衰竭,腦水腫 中毒性腦病,功能紊亂、麻痹、出血,酸中毒、低鉀性堿中毒,呼吸增快心率增快,鼻翼扇動(dòng)三凹征 呼衰,呼吸系統(tǒng),臨床表現(xiàn),1、輕癥肺炎 表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀和相應(yīng)的肺部體征 1）癥狀 ：發(fā)熱、咳嗽、氣促和全身癥狀 （1）發(fā) 熱，熱型不定，多為不規(guī)則熱，新生兒和重度營養(yǎng)不良兒不發(fā)熱，甚至體溫不升（2）咳嗽，較頻，初為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生兒則表現(xiàn)為口吐白沫 （3）氣促，多發(fā)生在咳嗽、發(fā)熱后（4 ）全身癥狀 精神不振、食欲不振、煩躁不安、輕度腹瀉、嘔吐。 2）體征：呼吸加快，4080

9、次/分，可有鼻翼扇動(dòng)、點(diǎn)頭呼吸、三凹癥、唇周發(fā)紺、肺部中、細(xì)濕啰音，以背部、兩肺下方、脊柱兩旁較易聽到，深吸氣末明顯。,第四節(jié) 小兒肺炎,呼吸系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng),消化系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),重癥肺炎：,第四節(jié) 小兒肺炎,重癥肺炎： 除呼吸道癥狀，全身中毒癥狀及器官受累 循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、心力衰竭 心肌炎：面色蒼白、心動(dòng)過速 心音低鈍、心率不齊,第四節(jié) 小兒肺炎,肺炎合并心力衰竭 1）呼吸突然60次/分 2）心率突然180次/分 3）極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白、發(fā)灰，指趾甲微血管再充盈時(shí)間延長。以上三項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身、和其他合并癥解釋。 4）心音低鈍，奔馬率律、頸靜脈怒張 5）肝臟迅速增大 6）

10、尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫。 具備前五項(xiàng)就可診斷肺炎合并心衰,第四節(jié) 小兒肺炎,神經(jīng)系統(tǒng)：腦水腫、中毒性腦?。┰昊蚴人?、意識障礙、昏迷、驚厥、前囟隆起、瞳孔對光發(fā)射遲鈍或消失、呼吸節(jié)律不齊甚至停止、腦膜刺激征） 消化系統(tǒng)：食欲減退、嘔吐、腹瀉 中毒性腸麻痹（明顯腹脹、呼吸困難加重、腸鳴音消失）消化道出血（嘔吐咖啡樣物、柏油樣便、大便潛血試驗(yàn)陽性）,第四節(jié) 小兒肺炎,輔助檢查 血常規(guī)檢查：WCB 細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞增多；病毒性肺炎白細(xì)胞大多正?；蚱?，淋巴細(xì)胞增高或出現(xiàn)異性淋巴細(xì)胞。 C反應(yīng)蛋白（CRP）細(xì)菌感染時(shí)血清CRP值多上升，非細(xì)菌性感染時(shí)上升不明顯 病原學(xué)檢查：咽

11、拭子，痰培養(yǎng) 胸部X線檢查：肺紋理增粗，片狀陰影 肺不張，肺氣腫,第四節(jié) 小兒肺炎,肺紋理增粗,第四節(jié) 小兒肺炎,左下肺炎實(shí)變期,正常胸部前位片,第四節(jié) 小兒肺炎,治療要點(diǎn) 控制感染、改善通氣功能、對癥治療、防治并發(fā)癥 控制感染 應(yīng)用抗生素：根據(jù)不同病原體選擇不同抗生素 原則：早期、聯(lián)合、足量、足療程 重癥靜脈給藥 用藥時(shí)間：體溫正常后5-7天，癥狀消失后3天 抗病毒：利巴韋林（病毒唑）,第四節(jié) 小兒肺炎,改善通氣功能 及時(shí)清除口鼻分泌物、 止咳平喘、糾正電解質(zhì)與 酸堿平衡紊亂、改善低氧血癥 對癥治療：止咳、止喘、保持呼吸道通暢中毒癥狀黃明顯時(shí)嚴(yán)重喘憋、腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭時(shí)可給與糖皮

12、質(zhì)激素，常用地塞米松35天。 防治并發(fā)癥：注意觀察膿胸、膿氣胸、肺大泡、感染性休克、心衰、中毒性腸麻痹、腦水腫 的癥狀 胸腔穿刺,2歲，2-6個(gè)月內(nèi)嬰兒多見（表6-3） 呼吸道合胞病毒肺炎 起病急、干咳、中低度發(fā)熱 喘憋明顯、很快出現(xiàn)呼吸困難、缺氧 肺部體較早：哮鳴音、呼吸音減弱、濕羅音 小點(diǎn)片狀薄陰影、梗阻性肺氣腫、支氣管周圍炎 白細(xì)胞大多正常 抗病毒,腺病毒肺炎 多見于6月-2歲幼兒 起病急驟，全身中毒癥狀明顯，稽留熱 咳嗽頻繁，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺 肺部體征出現(xiàn)晚，高熱37天后出現(xiàn) 胸片改變較肺部體征早，大小不等的片狀陰影、肺氣腫 白細(xì)胞正?；蚱?抗病毒,金黃色葡萄球菌肺炎sta

13、phylococcal pneumonia,多見于新生兒及嬰幼兒 起病急，病程重，發(fā)展快 發(fā)熱為弛張熱，皮膚有猩紅樣皮疹， 中毒癥狀明顯 肺部體征出現(xiàn)早、可聞及中、細(xì)濕羅音 易并發(fā)膿胸、膿氣胸 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多 治療:苯唑西林鈉等,肺炎支原體肺炎mycoplasmal pneumoniae pneumonia,起病緩慢，持續(xù)13周，多見于年長兒 刺激性干咳為突出表現(xiàn) 肺部體征不明顯，中毒癥狀不重 三痛：咽、胸、肌痛 多系統(tǒng)損害 X線4種改變 肺門陰影增濃為突出表現(xiàn)； 支氣管肺炎改變； 間質(zhì)性肺炎改變； 均一的實(shí)變影 白細(xì)胞正?；蛟龆?大環(huán)內(nèi)酯類藥物：阿奇霉素、紅霉素、克林霉素等,第四

14、節(jié) 小兒肺炎,護(hù)理評估 健康史 身體狀況 輕癥肺炎：起病急，呼吸系統(tǒng)癥狀為主 發(fā)熱：不規(guī)則熱；體溫不升 咳嗽：早期刺激性干咳，后有痰,第四節(jié) 小兒肺炎,氣促：頻率 ，呼吸困難，鼻翼扇動(dòng)， 三凹征，吸氣性喘鳴，呼氣性呻吟， 點(diǎn)頭樣、抽泣樣呼吸 肺部聽診：固定中、細(xì)濕啰音 心理-社會(huì)狀況,第四節(jié) 小兒肺炎,護(hù)理診斷 清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物增多、痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān) 氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān)、換氣功能障礙 體溫過高 與肺部感染有關(guān) 舒適改變 與呼吸困難、咳嗽有關(guān),第四節(jié) 小兒肺炎,潛在并發(fā)癥 心力衰竭、中毒性腦病、腸麻痹 有體液不足的危險(xiǎn) 與體溫增高、呼吸增快、 水?dāng)z入不足有關(guān) 營養(yǎng)失

15、調(diào)：低于機(jī)體的需要量 與攝入不足 消耗增加有關(guān),第四節(jié) 小兒肺炎,預(yù)期目標(biāo) 患兒呼吸功能改善并恢復(fù)正常 患兒能有效排痰，呼吸道通暢 患兒體溫正常 患兒身體舒適 患兒無并發(fā)癥發(fā)生或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理,護(hù)理措施,保持呼吸道通暢 環(huán)境 通風(fēng)、溫濕度、空氣新鮮、無煙 飲食 易消化、營養(yǎng)豐富、流質(zhì)半流質(zhì)、多喂水、少量多餐、喂補(bǔ)應(yīng)耐心、不能進(jìn)食者給予靜脈輸液。 及時(shí)清除口鼻分泌物 霧化吸入或吸痰 經(jīng)常更換體位，扣背 ，五指并攏，手扣成碗狀，由下往上、由外向內(nèi)輕拍背部 體位引流 抗生素或祛痰藥,第四節(jié) 小兒肺炎,改善呼吸功能 氧療（詳見下頁） 環(huán)境：保持環(huán)境舒適、不同原因引起的肺炎分室收治、做好呼吸道隔離 護(hù)理操作集中完成，減少刺激、避免哭鬧 喘憋者或伴有膿腫者采取半坐臥位 應(yīng)用抗生素治療肺部炎癥、改善通氣,氧療 -氣促、呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、面色灰白患兒應(yīng)及立即給氧，氧氣應(yīng)濕化 -一般采用鼻導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5L-1L/min -缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量2L-4L/min -出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)使用人工呼吸器 -吸氧過程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，患兒缺氧癥狀是否改善，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理,第四節(jié) 小兒肺炎,第四節(jié) 小兒