1、現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)概述,謝淑云 浙江省疾病預(yù)防控制中心,培訓(xùn)目的,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的基本概念 現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的應(yīng)用 現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查的步驟,引言,在中國(guó)，現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目已不僅是一個(gè)單純的技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目，而成為中國(guó)加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力建設(shè)的重要組成部分。 衛(wèi)生部常務(wù)副部長(zhǎng)高強(qiáng),2004.11.8第三屆全球現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)學(xué)術(shù)大會(huì),關(guān)于疾病預(yù)防控制體系建設(shè)的若干規(guī)定,第一章 總 則 第二條 疾病預(yù)防控制體系建設(shè)的重點(diǎn)是： 加強(qiáng)疾病預(yù)防控制專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍建設(shè),提高流行病學(xué)調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)處置和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)檢驗(yàn)?zāi)芰Α?第三章 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)與人員管理 第二十一條 加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急

2、處置能力建設(shè)，具備現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查能力人員數(shù)量的比例在規(guī)定編制內(nèi)為：國(guó)家級(jí)和省級(jí)2030%、設(shè)區(qū)的市級(jí)3040%、縣級(jí)4050%。,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)產(chǎn)生的背景,突發(fā)公共衛(wèi)生事件 暴發(fā)疫情、新發(fā)疾病流行 急性中毒（食物、化學(xué)、職業(yè)） 環(huán)境污染、放射事故 自然災(zāi)害、救災(zāi)防病 疾病預(yù)防控制工作導(dǎo)致的群體反應(yīng)、偶合事件 突發(fā)社會(huì)事件（人口大流動(dòng)、動(dòng)亂、生物恐怖） 應(yīng)急,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)產(chǎn)生的背景,流行病學(xué)的異化 分子流行病學(xué)日盛 實(shí)驗(yàn)室、辦公室、外語(yǔ)流行病學(xué)日益泛濫 現(xiàn)場(chǎng)受到忽視了：工作、職稱(chēng)、論文,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)產(chǎn)生的背景,流行病學(xué)家的高瞻遠(yuǎn)足 專(zhuān)家呼吁 吳系科 重視現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查.2001 曾 光 加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)流行病

3、學(xué)工作刻不容緩.2001 王聲湧 不要輕視現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究工作.2001 中華流行病學(xué)雜志等 設(shè)立現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查專(zhuān)欄 現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)講座,全球現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò),WHO在全球范圍積極倡導(dǎo)，有35個(gè)國(guó)家和地區(qū)先后建立了現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目. 2001年10月，MOH、WHO、UNICEF，啟動(dòng)中國(guó)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目的項(xiàng)目 中國(guó)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目已招收了五期共50多名學(xué)員,理論建設(shè),現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué) Gregg MB.1997年 現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué) 李良成等編譯.長(zhǎng)沙,湖南科技出版社,1999 現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué) 葉臨湘主編.湖南科技出版社,2003 現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)理論與實(shí)踐王隴德主編.人民衛(wèi)生出版社.20

4、04,國(guó)內(nèi)學(xué)科建設(shè)現(xiàn)狀,我國(guó)尚未有成熟的學(xué)科體系 各省以疾控機(jī)構(gòu)為中心的學(xué)科建設(shè)幾乎同時(shí)起步 3個(gè)省建立了省級(jí)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)隊(duì)伍 建立了國(guó)家級(jí)的現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)基地 一批流行病學(xué)專(zhuān)家積極做學(xué)科建設(shè)的理論準(zhǔn)備,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué),是一門(mén)產(chǎn)生于衛(wèi)生防疫、疾病控制實(shí)踐的一門(mén)分支學(xué)科？ 是流行病學(xué)作為實(shí)踐醫(yī)學(xué)的重要例證！,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的社會(huì)角色,疫情消防隊(duì)與消防指導(dǎo)隊(duì) 醫(yī)學(xué)刑偵隊(duì)（醫(yī)學(xué)偵探） 公眾衛(wèi)生事務(wù)處置參謀 （政府公共事務(wù)參謀之一）、現(xiàn)場(chǎng)處置指揮者？！,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué),Greg MB 等認(rèn)為，現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)就是流行病學(xué)在下列情況下的應(yīng)用 突發(fā)：要解決的是具有突發(fā)性或出乎預(yù)料的事件 應(yīng)急：必須盡快對(duì)問(wèn)題做

5、出正確反應(yīng) 現(xiàn)場(chǎng)：必須親赴現(xiàn)場(chǎng)解決問(wèn)題 限制：調(diào)查深度可能受限（因?yàn)楸仨毤皶r(shí)采取措施或得出結(jié)論或其他行政限制）,Last JM 認(rèn)為： 現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)就是流行病學(xué)在公共衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)人群等現(xiàn)場(chǎng)工作中的實(shí)踐 主要解決如何進(jìn)行流行和暴發(fā)調(diào)查、如何采取措施保護(hù)和增進(jìn)公眾健康問(wèn)題 面對(duì)應(yīng)急性問(wèn)題，必須立即作出反應(yīng)，還要結(jié)合應(yīng)急性問(wèn)題的解決，對(duì)公共衛(wèi)生措施作出評(píng)價(jià) 其任務(wù)不僅是及時(shí)提交調(diào)查結(jié)果，還必須采取措施改進(jìn)人群健康（必須考慮調(diào)查結(jié)果接受者如政府部門(mén)、公眾等的需求）,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué),現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)主要以突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急為目的，采用現(xiàn)代流行病學(xué)和其他學(xué)科的理論和方法，及時(shí)做出科學(xué)的調(diào)查結(jié)論，并采取有效的

6、控制措施。 現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)是流行病學(xué)應(yīng)用于疾病預(yù)防控制實(shí)踐，同時(shí)吸取其他相關(guān)學(xué)科理論和方法，而逐漸形成和發(fā)展起來(lái)的交叉學(xué)科，是流行病學(xué)向群體和宏觀應(yīng)用方面發(fā)展而產(chǎn)生的分支。,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的概念,指運(yùn)用流行病學(xué)方法和其它方法，到現(xiàn)場(chǎng)去解決實(shí)際發(fā)生的公共衛(wèi)生問(wèn)題。 從方法學(xué)角度：強(qiáng)調(diào)不同方法的串聯(lián)和組合。 從系統(tǒng)的角度：提倡多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)組合，發(fā)揮流行病的宏觀分析的優(yōu)勢(shì)。 產(chǎn)出：不僅僅是調(diào)查論文或?qū)W術(shù)報(bào)告，更重要的是疾病控制的效果和防治對(duì)策建議。,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的關(guān)鍵詞,關(guān)鍵詞之一：流行病 (Epidemiology) 流行病學(xué)是研究疾病、健康和衛(wèi)生事件的分布及其決定因素的方法學(xué)。通過(guò)這些研究提出合理的

7、預(yù)防保健對(duì)策和服務(wù)措施，并評(píng)價(jià)這些對(duì)策和措施的效果。,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的關(guān)鍵詞,關(guān)鍵詞之二：流行病學(xué)的優(yōu)勢(shì) (Advantage of Epidemiology) 薈萃諸多學(xué)科，堪稱(chēng)醫(yī)學(xué)之母。 群體分析指標(biāo)，總覽人類(lèi)健康。 嚴(yán)密邏輯分析，譽(yù)為醫(yī)學(xué)偵探。 生命源于現(xiàn)場(chǎng)，緊系決策預(yù)測(cè)。 宏觀引導(dǎo)方向，古老而又年輕。,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的關(guān)鍵詞,關(guān)鍵詞之三：其它方法 （Other Methods) 其它醫(yī)學(xué)科學(xué)： 臨床醫(yī)學(xué) 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué) 微生物學(xué) 免疫學(xué) 衛(wèi)生學(xué) 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué) 衛(wèi)生法學(xué) 社會(huì)科學(xué)：社會(huì)學(xué) 心理學(xué) 傳媒學(xué) 公關(guān)學(xué) 計(jì)算機(jī)學(xué),社會(huì)學(xué)調(diào)查,社會(huì)學(xué)調(diào)查：為定性調(diào)查， 回答“怎么樣？”、“為什么？”、“怎么

8、辦？等問(wèn)題。調(diào)查以信息飽和時(shí)結(jié)束。 新聞?wù){(diào)查：快、涉及面廣泛、通俗，深度有限，結(jié)果容易接近大眾和決策者 這兩種調(diào)查與流行病學(xué)調(diào)查互補(bǔ)性強(qiáng)，在現(xiàn)場(chǎng)可選擇使用。,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的關(guān)鍵詞,關(guān)鍵詞之四：現(xiàn)場(chǎng) (Field) 1、公共衛(wèi)生事件實(shí)際發(fā)生的場(chǎng)所：醫(yī)院、工廠、學(xué)校、托兒所、車(chē)站、農(nóng)村等 2、與被調(diào)查對(duì)象溝通的場(chǎng)所 3、匯集或交流公共衛(wèi)生信息的場(chǎng)所,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的關(guān)鍵詞,關(guān)鍵詞之五：公共衛(wèi)生事件 （Public Health Event) 包括正在發(fā)生、已經(jīng)發(fā)生和潛在發(fā)生的事件 傳染病爆發(fā) 疾病的流行 食品中毒 職業(yè)中毒 傷害 疫苗和藥物不良反應(yīng) 生物恐怖 災(zāi)害、社會(huì)動(dòng)亂的相關(guān)公共衛(wèi)生問(wèn)題,現(xiàn)場(chǎng)流

9、行病學(xué)的關(guān)鍵詞,關(guān)鍵詞之六：情報(bào) (Intelligence) 醫(yī)院系統(tǒng)的報(bào)告 公共衛(wèi)生系統(tǒng)的信息 政府及其它部門(mén)的信息 大眾傳播媒介 老百姓 國(guó)際組織 其它：NGO，科研單位，部隊(duì),現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的關(guān)鍵詞,關(guān)鍵詞之七：快速反應(yīng) (Rapid Response) 平時(shí)處于戒備狀態(tài) 依靠及時(shí)、可靠的情報(bào) 緊急事件迅速出動(dòng) 先作流行病學(xué)偵察 中斷疾病流行 其它工作有序進(jìn)行,發(fā)現(xiàn)和確定暴發(fā)的過(guò)程 (I),首例 發(fā)病,首例 就診,報(bào)告,實(shí)驗(yàn)室 結(jié)果,采樣,開(kāi)始 反應(yīng),天,病例,控制機(jī)會(huì),發(fā)現(xiàn)和確定暴發(fā)的過(guò)程(II),PRIM,HC,REP,RES,SAMP,Response begins,天,病例,潛在

10、的病例預(yù)防,八種能力,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的關(guān)鍵詞,關(guān)鍵詞之九：精神（Spirit) 敬業(yè) 團(tuán)隊(duì) 探索 求實(shí),現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的關(guān)鍵詞,關(guān)鍵詞之十：產(chǎn)出（Output) 調(diào)查報(bào)告：爆發(fā)疫情、中毒、傷害、疾病負(fù)擔(dān) 評(píng)價(jià)報(bào)告：疾病監(jiān)測(cè)、效果防治、應(yīng)急準(zhǔn)備 科學(xué)論文：病因?qū)W研究 對(duì)策建議 系統(tǒng)功能的加強(qiáng) 人員的培訓(xùn),現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的關(guān)鍵詞,關(guān)鍵詞之十一：標(biāo)準(zhǔn)化（Standardization) 培訓(xùn)體制 開(kāi)題報(bào)告 報(bào)告撰寫(xiě) 繪圖制表 統(tǒng)計(jì)方法 論文報(bào)告 Poster 制作 教學(xué)質(zhì)量評(píng)議,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的關(guān)鍵詞,關(guān)鍵詞之十二：國(guó)際、國(guó)內(nèi)網(wǎng)絡(luò) （International and Domestic Network) 美

11、國(guó)EIS 澳大利亞MAE 國(guó)際TEPNINET 中國(guó)：CFETP CFETP網(wǎng)絡(luò),現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的基本要素,研究方法：科學(xué)的調(diào)查研究和邏輯推理 研究對(duì)象：群體性的事件 研究范圍：包括所有的突發(fā)公共衛(wèi)生和健康問(wèn)題 研究目的：查明原因，采取措施控制和解決公共衛(wèi)生和健康問(wèn)題 研究意義：防止類(lèi)似事件發(fā)生和促進(jìn)健康,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的特點(diǎn),響應(yīng)及時(shí)性 局面復(fù)雜性 邊調(diào)查邊處理 社會(huì)性 實(shí)驗(yàn)室支持證據(jù),現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的特點(diǎn),響應(yīng)及時(shí)性 事件突發(fā)性 及時(shí)赴現(xiàn)場(chǎng) 及時(shí)采集標(biāo)本 及時(shí)開(kāi)展調(diào)查 及時(shí)采取開(kāi)展措施,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的特點(diǎn),局面復(fù)雜性 解決的問(wèn)題多樣化 原因不明性 牽涉法律、或責(zé)任追究 多部門(mén)合作,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的

12、特點(diǎn),邊調(diào)查邊處理 不能等到查因清楚后采取措施 措施可經(jīng)調(diào)查及時(shí)調(diào)整 既要調(diào)查又要處理 病因未清如何采取措施？,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的特點(diǎn),社會(huì)性 面對(duì)政府、公眾和媒體 組織發(fā)動(dòng) 健康教育 如何糾正偏差和防止誤導(dǎo)？,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的特點(diǎn),實(shí)驗(yàn)室支持證據(jù) 病原體分離與鑒定 分子生物學(xué) 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的臨床和流行病學(xué)意義 實(shí)驗(yàn)室人員與流行病現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)合 標(biāo)本的采集、保存和運(yùn)送要求,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的作用,疾病暴發(fā)和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的病原體、暴露因子、傳播機(jī)制等的最終判定，特異性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)必不可少 只有在公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和預(yù)防控制的常規(guī)工作中，不斷應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，使實(shí)驗(yàn)室處于良好的工作狀態(tài)，才能在疾病暴發(fā)或突發(fā)性衛(wèi)生事件

13、的緊急情況下，啟動(dòng)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目而派上用場(chǎng) 現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)工作者與實(shí)驗(yàn)室工作人員必須建立密切的關(guān)系，彼此了解工作程序，尤其是現(xiàn)場(chǎng)工作人員必須知道采集什么標(biāo)本，怎樣采集，怎樣保存和運(yùn)送,因?yàn)闄z測(cè)結(jié)果與收集的標(biāo)本質(zhì)量密切相關(guān) 實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可依法公正、科學(xué)求真,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)工作思路,流行病學(xué)快速偵察、社會(huì)學(xué)調(diào)查 流行病學(xué)控制 流行病學(xué)調(diào)查 流行病學(xué)再控制 流行病學(xué)評(píng)價(jià)與結(jié)論,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)工作思路,報(bào)告、報(bào)告、再報(bào)告 調(diào)查（分析）、調(diào)查、再調(diào)查 控制（評(píng)價(jià)）、控制、再控制,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查步驟,1.確定公共衛(wèi)生事件的存在 2.確定診斷標(biāo)準(zhǔn)：病例定義 3.核實(shí)病例并計(jì)算病例數(shù) 4.描述性分析、建立病因假設(shè) 5.確定

14、高危地區(qū)、人群及其性質(zhì) 6.調(diào)查與檢驗(yàn)假設(shè)、同時(shí)采取措施 7.用事實(shí)數(shù)據(jù)分析和驗(yàn)證假設(shè) 8.系統(tǒng)完善現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 9.評(píng)價(jià)和完善控制和預(yù)防措施 10.建議與書(shū)面報(bào)告,1.確定公共衛(wèi)生事件的存在 報(bào)告發(fā)病數(shù)超過(guò)平常水平 可能的人為原因？ 當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的快速調(diào)查訪談 初步確定事件的性質(zhì) 2.確定診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)目的確定病例定義 實(shí)驗(yàn)室確診 臨床診斷：與臨床專(zhuān)家共同確定 疑似診斷和“現(xiàn)場(chǎng)診斷”定義：時(shí)間、地點(diǎn)、人群 診斷中流行病學(xué)依據(jù)的應(yīng)用：在群體性疾病中作用更大 3.核實(shí)病例并計(jì)算病例數(shù),4.描述性分析、建立病因假設(shè) 疾病譜、時(shí)間、地點(diǎn)、人群 圖表表示 病因線(xiàn)索 5.確定高危地區(qū)、人群及其性質(zhì) 根據(jù)性質(zhì)

15、重點(diǎn)防治區(qū)域和人群或分級(jí)措施 6.調(diào)查與檢驗(yàn)假設(shè)、同時(shí)采取措施 假設(shè)可能的暴露因素，選擇方法調(diào)查與找出病因或發(fā)病危險(xiǎn)因素、同時(shí)采取措施 分析資料，綜合分析臨床、實(shí)驗(yàn)室及流行病學(xué)特征與依據(jù),7.用事實(shí)數(shù)據(jù)驗(yàn)證假設(shè) 事實(shí)和數(shù)據(jù)分析必須符合邏輯 疑似暴露因素、傳播途徑以及侵襲的人群與該病的特征是否符合。臨床、流行病、實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符 8.使現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查更系統(tǒng)完善 補(bǔ)充調(diào)查 進(jìn)一步研究完善調(diào)查方案 提高病例鑒別的敏感性和特異性 提高分子、分母的質(zhì)量 復(fù)訪 9.評(píng)價(jià)和完善控制和預(yù)防措施 使措施更具針對(duì)性和效率 10.建議與書(shū)面報(bào)告 向誰(shuí)建議 重點(diǎn)突出、層次分明、有序完整,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查步驟,9.評(píng)價(jià)和完善控制

16、和預(yù)防措施 使措施更具針對(duì)性和效率 10.建議與書(shū)面報(bào)告 向誰(shuí)建議 重點(diǎn)突出、層次分明、有序完整,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查,現(xiàn) 場(chǎng),現(xiàn)場(chǎng)公共衛(wèi)生實(shí)際發(fā)生的場(chǎng)所： 醫(yī)院、工廠、學(xué)校、托兒所、車(chē)站、農(nóng)村等 與被調(diào)查對(duì)象溝通的場(chǎng)所 匯集或交流公共衛(wèi)生信息的場(chǎng)所,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查為什么絕對(duì)必須？,找到了病原體并不等于解決了所有問(wèn)題 還要搞清楚 誰(shuí)處于危險(xiǎn)中？ 它是怎樣傳播 ？ 什么條件造成流行（因素）？ 針對(duì)哪些環(huán)節(jié)采取措施 能有效防止疫情蔓延 ？,幾個(gè)概念,流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，涉及到描述、分析和實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)等方面，是一個(gè)更廣泛的概念 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查作為流行病學(xué)學(xué)科的一大特點(diǎn)，是流行病學(xué)工作者不可忽視的觀念和方法 現(xiàn)場(chǎng)流行病

17、學(xué)調(diào)查是主要針對(duì)疾病流行、爆發(fā)等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件展開(kāi)的調(diào)查，是一個(gè)特定的概念,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查與科研調(diào)查的比較,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查與科研調(diào)查的比較,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查與科研調(diào)查的比較,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查的特點(diǎn),盡快做出回應(yīng)-“時(shí)效性” 應(yīng)對(duì)各種局面-“復(fù)雜性” 調(diào)查控制相結(jié)合-“雙管性” 面對(duì)公眾及媒體-“社會(huì)性” 執(zhí)法與守法-“合法性” 實(shí)驗(yàn)室支持-“證據(jù)性” 緊密的合作-“合作性”,病因、傳染源或傳播方式與調(diào)查控制的關(guān)系,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中需注意,首要應(yīng)考慮科學(xué)性 同時(shí)考慮現(xiàn)場(chǎng)限制條件、社會(huì)壓力和工作責(zé)任對(duì)調(diào)查人員的影響,在任何情況下，調(diào)查人員必須正確面對(duì)各種復(fù)雜問(wèn)題，協(xié)調(diào)各種利益沖突，科學(xué)地提出合理

18、的研究設(shè)計(jì)、調(diào)查結(jié)論和建議,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的啟動(dòng),前提條件 獲得公共衛(wèi)生事件的相關(guān)信息 信息來(lái)源 公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 政府有關(guān)部門(mén)（如民政、公安、教育等部門(mén)） 企事業(yè)單位（學(xué)校、工廠等） 公民和媒體（報(bào)紙、廣播、電視及網(wǎng)絡(luò)）,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的啟動(dòng),接獲信息后 初步分析信息 初步確認(rèn)后聯(lián)系信息來(lái)源地，進(jìn)一步核實(shí) 及時(shí)報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo) 得到有關(guān)部門(mén)的授權(quán)或者事發(fā)相關(guān)部門(mén)的邀請(qǐng),現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查目的,查明病因，或?qū)ふ也∫蚓€(xiàn)索及危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步調(diào)查研究提供依據(jù) 控制疾病進(jìn)一步發(fā)展，終止疾病暴發(fā)或流行 預(yù)測(cè)疾病暴發(fā)或流行的發(fā)展趨勢(shì) 評(píng)價(jià)控制措施效果 進(jìn)一步加強(qiáng)已有監(jiān)測(cè)系統(tǒng)或?yàn)榻⑿碌谋O(jiān)測(cè)系統(tǒng)提供依據(jù) 培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)

19、查人員,組織準(zhǔn)備,組成現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組 明確調(diào)查目的和具體調(diào)查任務(wù) 相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)人員組成調(diào)查組 流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室和臨床醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)人員 必要時(shí)還應(yīng)增加其它衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員和管理人員 職責(zé)分工 負(fù)責(zé)人組織協(xié)調(diào)整個(gè)調(diào)查組在現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)查工作 調(diào)查組成員明確各自的職責(zé),必需的裝備,調(diào)查表、調(diào)查器材 現(xiàn)場(chǎng)預(yù)防控制器材 采樣設(shè)備、試劑 現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)系資料和器材 電腦、照相機(jī)和個(gè)人防護(hù)用品 適合的交通工具,核實(shí)診斷,目的 在于排除 誤診 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)錯(cuò)誤 方法 訪視病例 查閱醫(yī)療記錄 核實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果,核實(shí)診斷,內(nèi)容 收集病人基本情況，簡(jiǎn)單描述流行 收集病人癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室資料 結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和流行病學(xué)資料，綜合分析

20、作出判斷,確定暴發(fā)或流行的存在,敏感的疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 建立基線(xiàn)資料（baseline） 將觀察到的數(shù)量與基線(xiàn)作比較 是否超過(guò)既往的正常水平 有什么可能導(dǎo)致報(bào)告增多的任何因素 可能的人為原因 報(bào)告制度改變、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)調(diào)整 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速調(diào)查 診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)的改變,建立病例定義,四項(xiàng)要素 臨床和/或?qū)嶒?yàn)室信息 患病者的特征 地點(diǎn)/位置的信息 具體時(shí)間,舉例：一所幼兒園腹瀉暴發(fā)的病例,2002年4月9日15日期間，向陽(yáng)幼兒園中36歲而且每天有三次或多于三次稀大便或水樣大便的兒童,病例定義的應(yīng)用原則,簡(jiǎn)單、易用、客觀 分層次 疑似病例、可能病例（臨床診斷病例）、實(shí)驗(yàn)室確診病例 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的不同階段 早期“寬

21、松”敏感性高發(fā)現(xiàn)更多的病例控制 中期嚴(yán)格、特異性高病因研究 后期監(jiān)測(cè)病例定義監(jiān)測(cè)的目的,病例定義,確診病例（Confirmed case） 2000年5月1日-30日居住于*縣的發(fā)燒并有皮疹的學(xué)齡兒童，血清學(xué)檢驗(yàn)麻疹I(lǐng)gM+ 可能病例（Probable case ） 2000年5月1日-30日居住于*縣的發(fā)燒并有皮疹的學(xué)齡兒童 疑似病例（Possible/Suspect case ） 2000年5月1日-30日居住于*縣的發(fā)燒的學(xué)齡兒童,流行病學(xué)調(diào)查,(1)病例定義： 2004年12月20日2005年1月25日居住西夏區(qū)鎮(zhèn)北堡昊苑村0-15歲發(fā)熱、咳嗽、卡他癥狀并辦有皮疹的兒童，血清學(xué)檢驗(yàn)Ig

22、M+。,病例定義,時(shí)間及范圍：在該校內(nèi)于11月15日至最后1例病例發(fā)生后的一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)。 流感樣病例：在該校內(nèi)于11月15日至12月15日，發(fā)熱（體溫38），伴咳嗽或咽痛之一者； 確診流感病例：從患者呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒；或檢測(cè)到亞型特異的血凝素蛋白；或用RT-PCR法、Real-TimePCR法檢測(cè)到特異的病毒核酸；,病例定義,2005年1月25日中午12：00晚間20：00在吳忠市利通區(qū)食用過(guò)小宋壓面房制作的面條，且在食后5小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀的病人，同時(shí)排除其它有明確感染的患病者。,病例定義: 人員范圍：2005年4月27日11：00-11：15時(shí)之間

23、，在該教學(xué)樓上課的7個(gè)班334同學(xué)和剛好路過(guò)游泳池的2名市民，共336人。 臨床癥狀:上述人員中，出現(xiàn)惡心、胸悶、頭昏、頭痛、心慌、嗆咳以及呼吸道不適者。,中毒情況,核實(shí)病例并計(jì)算病例數(shù),目標(biāo) 努力找到所有可能的病例 排除非病例 建立病例定義 進(jìn)行系統(tǒng)的搜索 利用多種信息源 列出病例清單,描述性分析（三間分布）,WHO was affected? WHERE were they affected? WHEN were they affected?,HOW and WHY?,描述性分析的目的,為探索衛(wèi)生事件提供了系統(tǒng)的方法，并確保闡明衛(wèi)生事件及其基本因素 用易懂易交流的基本術(shù)語(yǔ)提供了有關(guān)衛(wèi)生事件

24、的詳細(xì)特征 明確衛(wèi)生事件所危害的人群，提出有關(guān)病因、傳播方式及對(duì)衛(wèi)生事件其他方面可供檢驗(yàn)的假設(shè),時(shí)間分布,關(guān)鍵事件排序 病例及接觸者中出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時(shí)間 危險(xiǎn)因素或致病因子暴露的時(shí)間 何時(shí)給予治療 何時(shí)采取控制措施或干預(yù)措施 潛在可能相關(guān)事件或異常情況的出現(xiàn),流行曲線(xiàn),定義 用直方圖表示在適當(dāng)?shù)拈g隔時(shí)間（X軸）內(nèi)所發(fā)生的病例數(shù)（Y軸） 按發(fā)病時(shí)間的病例頻率分布圖 從曲線(xiàn)形狀可以做出多種推斷 利用潛伏期后推可能的暴露時(shí)間 區(qū)分暴露的類(lèi)型 預(yù)測(cè)病例數(shù)量,流行曲線(xiàn)的類(lèi)型,點(diǎn)源傳播,人人傳播,流行曲線(xiàn)的類(lèi)型,連續(xù)源傳播,間隔源傳播,中國(guó)X省19982002年乙肝病例的每月報(bào)告數(shù),X,地點(diǎn)分布,常見(jiàn)于

25、居住地點(diǎn) 工作地點(diǎn) 活動(dòng)（學(xué)校、娛樂(lè)、旅行等）地點(diǎn) 標(biāo)點(diǎn)地圖: 特殊居住地和/或暴露 建筑物內(nèi)部 街道或鄰居 縣/省分布,Distribution of cholera cases and implicated water well - Golden Square area of London, August-September, 1848,結(jié) 果,病例三間分布情況病例的地理分布,小學(xué)班級(jí)分布平面圖及發(fā)病分布情況,1號(hào)樓 33/463 7.1% 2號(hào)樓 75/828 9.0% 3號(hào)樓27/393 6.8%,人群分布,分析患者的特征 年齡、性別、種族、職業(yè)或其他任何有用的描述病例特有的特征 如果

26、發(fā)現(xiàn)一個(gè)特別的特征，通常會(huì)對(duì)查找危險(xiǎn)人群提供一個(gè)線(xiàn)索，甚至找出一個(gè)特異的暴露因素 有些疾病首先侵犯一定的年齡組或種族 有時(shí)患某種疾病的人與職業(yè)明顯相關(guān) 對(duì)疾病宿主、傳播途徑、高危人群認(rèn)識(shí)越多，將獲得更特異和準(zhǔn)確的信息，以決定如何防治疾病,人群分布,詳細(xì)描述病例組 鑒別病例的共同暴露因子 獲得分母計(jì)算發(fā)病率 比較不同人群組的發(fā)病率,建立并檢驗(yàn)假設(shè),目的是描述并解釋相關(guān)問(wèn)題 綜合分析臨床、實(shí)驗(yàn)室及流行病學(xué)特征，假設(shè)可能的暴露因素，找出致病危險(xiǎn)因素 對(duì)各組之間進(jìn)行比較 case-control study cohort study 考慮因果關(guān)系,假 設(shè),假設(shè)中應(yīng)包括以下幾項(xiàng)因素 危險(xiǎn)因素來(lái)源 傳播的

27、方式和載體 引起疾病的特殊暴露因素 高危人群 假設(shè)應(yīng)該具備如下特征 合理性 被調(diào)查中的事實(shí)所支持 能夠解釋大多數(shù)的病例,建立假設(shè)的過(guò)程中應(yīng)注意,注意現(xiàn)場(chǎng)的觀察 始終保持開(kāi)放的思維 請(qǐng)教相關(guān)領(lǐng)域和專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家,Mill法則,病因假設(shè)常用的邏輯推斷法則 19世紀(jì)的一個(gè)著名哲學(xué)家 1856年邏輯系統(tǒng)邏輯推斷的四項(xiàng)法則： 求同法 求異法 共變法 排除法,求同法又稱(chēng)“異中求同法” 即從不同的個(gè)體或資料中尋找共同的特點(diǎn)。 1988年上海甲肝流行中，用求同法發(fā)現(xiàn)許多年齡、性別、職業(yè)、飲用水水源都不完全同的病人的共同特點(diǎn)都是生食毛蚶；同理，用求同法也可發(fā)現(xiàn)許多非肝炎對(duì)象的共同特點(diǎn)都是沒(méi)有生食毛蚶。結(jié)果也表明生食

28、毛蚶可能是甲肝病毒感染的影響因素。,。,求異法(Method of difference) 又稱(chēng)“同中求異法” 即從相似的事物中尋找不同的特點(diǎn) 例如：在上面甲肝暴發(fā)調(diào)查的例子中，發(fā)現(xiàn)許多年齡、性別、職業(yè)、飲用水水源都相同的人中，肝炎病人與非肝炎對(duì)象的差異是生食毛蚶，表明生食毛蚶可能是甲肝病毒感染的影響因素,共變法這種方法的理論基礎(chǔ)是因果效應(yīng)的劑量反應(yīng)關(guān)系 如果暴露因素的劑量(水平)發(fā)生改變，則它引起的效應(yīng)(發(fā)病率)也應(yīng)隨之改變(在實(shí)際應(yīng)用還應(yīng)考慮疾病的潛伏期的影響）。因此，如果實(shí)際研究中觀察到暴露因素與發(fā)病率的變化趨勢(shì)一致，則表明兩者間可能存在因果聯(lián)系。 例如，在上述甲肝的例子中，發(fā)現(xiàn)甲肝的發(fā)

29、病率與生食毛蚶的量有相同的變化趨勢(shì)。其中，兩個(gè)指標(biāo)的峰值之間的時(shí)間差也恰好為甲肝發(fā)病的平均潛伏期（約30天）,說(shuō)明兩者之間有很強(qiáng)的關(guān)系,排除法又稱(chēng)為“剩余法” 這種方法適用于危險(xiǎn)因素較少而且已知的疾病，即除了已知的危險(xiǎn)因素外很少有特例。 例如，在上述甲肝暴發(fā)的例子中，已知甲型肝炎的傳染途徑是經(jīng)飲水和飲食傳播為主的腸道傳染病，所以在排除了飲水污染和其它共同的飲食因素外，只有生食毛蚶沒(méi)有被排除，因此它成為病因的可能性就自然而然地成立了,1964年美國(guó)“吸煙與健康報(bào)告”委員會(huì)提出的以下五條標(biāo)準(zhǔn),關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 關(guān)聯(lián)的特異性 關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性 關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性(與現(xiàn)有理論知識(shí)相吻

30、合),現(xiàn)代公認(rèn)的八條準(zhǔn)則,1、時(shí)間順序 即符合“前因后果”的原則，是因果判定中的一個(gè)必要條件 、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度 關(guān)聯(lián)強(qiáng)度常以相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)或比值比(OR)表示，當(dāng)RR或OR值越大時(shí)，暴露因素與疾病之間存在因果關(guān)系的可能性越大 如果設(shè)計(jì)和分析都正確，且得出的RR或OR值在2.5以上時(shí)，則按一般經(jīng)驗(yàn)很難完全用混雜或其它偏倚來(lái)解釋,、可重復(fù)性指不同的研究者在不同時(shí)間或不同地點(diǎn)獲得相同或類(lèi)似的結(jié)果，且重復(fù)出現(xiàn)的次數(shù)越多，結(jié)果越有意義；即符合Mill法則中的“求同法”。、分布趨勢(shì)如果暴露因素與疾病有相似的“三間分布”，則結(jié)果的病因意義越大；即符合Mill法則中的“共變法”。,、終止效應(yīng)指暴露因素的消除能夠

31、帶來(lái)發(fā)病率的下降，即符合Mill法則中的“排除法”，這是病因關(guān)系中的一個(gè)強(qiáng)有力的流行病學(xué)證據(jù)、劑量-反應(yīng)關(guān)系當(dāng)暴露因素可以定量或分為等級(jí)時(shí)，如果發(fā)病率與其劑量之間存在明顯的正比關(guān)系，則有很強(qiáng)的說(shuō)服力,7、合理性 如果有充分的臨床資料、病理學(xué)或動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果等生物學(xué)上的證據(jù)，即在生物學(xué)上能得到支持，則可以增強(qiáng)結(jié)論的可信性。8、特異性 指特定的暴露總是與特定的疾病相聯(lián)系，這一條件原是針對(duì)傳染性疾病而提出的，對(duì)于多病因的非傳染性疾病，則是非必需的條件之一。,如何判斷病原？,Henle-Koch條件 在相應(yīng)疾病患者中總能檢出該病原體（必要病因） 在其他疾病的患者中不能檢出該病原體（充分病因） 能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過(guò)幾代的培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病 能從患該病動(dòng)物中分離到相同病原體,如何判斷病原？,實(shí)際工作中，要確定一起突發(fā)事件的致病原： 從一定量的病人中分離到該種病原體 大多數(shù)病人感染發(fā)病后能產(chǎn)生針對(duì)該病原的抗體 用該病原作為病因能較好的解釋該病的臨床學(xué)、流行病學(xué)特點(diǎn)（合理性），可以解