1、2013-10,妊娠時(shí)限異常之-自然流產(chǎn),2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,2,自然流產(chǎn),定義 病因 病理 臨床表現(xiàn) 臨床類型 診斷,鑒別診斷 處理,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,3,定義,妊娠不足28周、胎兒體重不到1000g而終止者，稱為流產(chǎn)。 在妊娠12周前者稱為早期流產(chǎn)，在妊娠12周或之后終止者稱為晚期流產(chǎn)。,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,4,流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn),自然流產(chǎn)(占全部妊娠31%，其中80%為早期流產(chǎn)，早期流產(chǎn)中2/3為隱性流產(chǎn)，即發(fā)生在月經(jīng)期前的流產(chǎn)，也稱生化流產(chǎn)。),5,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,一、病因,1 胚胎因素 2 母體因素 3 父

2、親因素 4 環(huán)境因素,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,6,1 胚胎因素，為最常見的原因,50%-60%早期流產(chǎn)與胚胎或胎兒染色體異常有關(guān)。 感染、藥物也可引起胚胎染色體異常,足月妊娠,流產(chǎn),WHO一項(xiàng)研究表明：在臨床所有可辨認(rèn)的妊娠中和自然流產(chǎn)的胚胎中各有15%和50%-60%染色體異常。,空孕囊、退化胚胎,畸形、缺陷,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,7,2 母體因素,(1)全身性疾病：,嚴(yán)重感染、高熱,高熱,子宮收縮,細(xì)菌毒素,病毒,胎兒死亡,嚴(yán)重貧血心衰血栓性疾病,胎兒缺氧,慢性消耗性疾病、慢性肝腎疾病或高血壓,胎盤發(fā)生梗死,自然流產(chǎn),2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,8,子宮腺

3、肌病宮腔粘連,2 母體因素,(2)生殖器官異常：,子宮畸形 子宮肌瘤,宮頸口重度裂傷宮頸部分或全部切除,宮頸內(nèi)口松弛,影響胚胎著床和發(fā)育,宮頸功能不全,導(dǎo)致胎膜早破,晚期自然流產(chǎn),早期自然流產(chǎn),2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,9,2 母體因素,(3)內(nèi)分泌異常：女性內(nèi)分泌功能異常（如黃體功能不全等）甲狀腺功能減退、糖尿病血糖控制不良等； (4)強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣：嚴(yán)重軀體或心理的不良刺激、過量吸煙、酗酒、飲咖啡及吸毒等；,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,10,2 母體因素,（5） 免疫功能異常 包括自身免疫功能異常和同種免疫功能異常 前者往往伴隨一些自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)是自然流產(chǎn)或

4、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。 后者是母體產(chǎn)生的針對(duì)父系人白細(xì)胞抗原的的封閉因子不足導(dǎo)致母親對(duì)胚胎發(fā)生免疫排斥導(dǎo)致流產(chǎn)。,精子染色體異?？蓪?dǎo)致流產(chǎn) 精子畸形率異常增高者是否與自然流產(chǎn)有關(guān)，目前導(dǎo)致流產(chǎn)證據(jù)不足。,3 父親因素,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,12,4 環(huán)境因素,可導(dǎo)致流產(chǎn)的有毒物質(zhì)有砷、鎘、鉛、甲酫、苯、氯丁二烯、氧化乙烯、有機(jī)汞、DDT及其他放射性物質(zhì)均可以造成流產(chǎn)。,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,13,二、病理,孕8周前的早期流產(chǎn)，胚胎多先死亡，隨后發(fā)生底蛻膜出血，并與胚胎絨毛分離。分離后的胚胎組織如異物引起子宮收縮妊娠物多能完全排出。此時(shí)，胎盤絨毛發(fā)育不成熟，易分離，出血不多。

5、排出早期流產(chǎn)時(shí)胚胎發(fā)育異常分兩類： 全胚發(fā)育異常 特殊發(fā)育異常,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,14,早期妊娠子宮蛻膜與胚胎絨毛,早期妊娠時(shí)，胎盤絨毛發(fā)育不成熟，與子宮蛻膜聯(lián)系不牢固，易與底蛻膜分離，故流產(chǎn)時(shí)妊娠物易從子宮壁剝離完整排出，出血不多。,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,15,二、病理,妊娠812周時(shí)，胎盤絨毛已發(fā)育良好，與底蛻膜聯(lián)系牢固，流產(chǎn)時(shí)妊娠物不易完全排出，部分妊娠物滯留在宮腔內(nèi)，影響子宮收縮，致出血量多。,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,16,二、病理,妊娠12周以后，屬晚期流產(chǎn)，胎盤已完全形成，流產(chǎn)時(shí)往往先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤。胎兒在宮腔內(nèi)死亡過久，被血

6、塊包圍，形成血樣胎塊而引起出血不止。也可因血紅蛋白被吸收而形成肉樣胎塊，或胎兒鈣化后形成石胎。有時(shí)胎兒被擠壓，形成壓縮胎兒、紙樣胎兒、浸軟胎兒、臍帶異常等病理表現(xiàn)。,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,17,三、臨床表現(xiàn),主要癥狀是：,停經(jīng)后,腹痛,陰道流血,出現(xiàn)的順序在早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)不同,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,18,早期流產(chǎn)時(shí)，開始時(shí)絨毛與蛻膜分離，血竇開放，出現(xiàn)陰道流血； 剝離的胚胎及血液刺激子宮收縮，排出胚胎及其他妊娠物，產(chǎn)生陣發(fā)性下腹痛 胚胎及其附屬物完全排出后，子宮收縮，血竇閉合，出血停止。,三、臨床表現(xiàn),19,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,三、臨床表現(xiàn),晚期

7、流產(chǎn)時(shí)，因胎盤已形成，其臨床過程與早產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒娩出后排出，一般出血不多。 總結(jié)：早期流產(chǎn)的臨床過程表現(xiàn)為先出現(xiàn)陰道流血，后出現(xiàn)腹痛。晚期流產(chǎn)的臨床過程表現(xiàn)為先出現(xiàn)腹痛（子宮收縮），后出現(xiàn)陰道流血。,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,20,三、臨床表現(xiàn),流產(chǎn)時(shí)腹痛系陣發(fā)性宮縮樣疼痛。,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,21,三、臨床表現(xiàn),流產(chǎn)時(shí)檢查： 子宮大小 宮頸口是否擴(kuò)張 是否破膜,根據(jù)妊娠周數(shù)及流產(chǎn)過程不同而異。,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,22,四、臨床類型及其特征,按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段，流產(chǎn)可分為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)以及特殊類型的流產(chǎn)。前四種類

8、型，實(shí)際是一般流產(chǎn)的發(fā)展過程。此外，流產(chǎn)有3種特殊情況。,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,23,四、臨床分類及其特征,（一）先兆流產(chǎn)妊娠28周前先少量陰道流血，色暗紅，或血性白帶，無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹疼痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)符合，經(jīng)休息或治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠。若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,24,四、臨床分類及其特征,（二）難免流產(chǎn)指流產(chǎn)不可避免，由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液（胎膜破裂）。婦科檢查子宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)在頸口內(nèi)可見胚胎組織或胎囊

9、堵塞，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)基本相符或略小。,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,25,（三）不全流產(chǎn)難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出宮腔，尚有部分殘留在子宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，影響子宮收縮，導(dǎo)致流血不止，甚至因出血過多致休克。婦科檢查，見宮頸口已擴(kuò)張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。,四、臨床分類及其特征,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,26,（四）完全流產(chǎn)指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮略大或接近正常大小。,四、臨床分類及其特征,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,27,自然流產(chǎn)發(fā)生過程,先兆流產(chǎn),繼續(xù)妊娠,難免流產(chǎn),完

10、全流產(chǎn),不全流產(chǎn),2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,28,先兆流產(chǎn),難免流產(chǎn),不全流產(chǎn),完全流產(chǎn),29,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,四、臨床分類及其特征,（五）特殊類型的流產(chǎn)（3種） 稽留流產(chǎn) 復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 流產(chǎn)合并感染,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,30, 稽留流產(chǎn)指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出者。 患者主訴有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，前段時(shí)間可曾有先兆流產(chǎn)的癥狀，以后子宮卻不再增大或反而縮小，早孕反應(yīng)消失。如已至妊娠中期，腹部不見增大，無胎動(dòng)，婦科檢查宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。,四、臨床分類及其特征之（五）特殊類型的流產(chǎn),2020/7/29,婦產(chǎn)

11、科 郭翠梅,31,四、臨床分類及其特征之（五）特殊類型的流產(chǎn), 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)指同一性伴侶自然流產(chǎn)連續(xù)產(chǎn)生3次或以上者，但大多數(shù)專家認(rèn)為連續(xù)2次應(yīng)重視、評(píng)估。 多為早期流產(chǎn) 早期的原因有染色體異常、免疫功能異常、黃體功能不全、甲狀腺功能低下等 晚期的原因?yàn)樽訉m解剖異常、自身免疫異常、血栓前狀態(tài)等 每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床特征與一般流產(chǎn)相同。,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,32,四、臨床分類及其特征之（五）特殊類型的流產(chǎn), 流產(chǎn)合并感染 流產(chǎn)過程中，若陰道流血時(shí)間長(zhǎng)、有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎，有可能引起宮腔感染，常為厭氧菌及需氧菌混合感染。嚴(yán)重感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔乃至全身，并

12、發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,33,五、診斷,（一）病史 （二）體格檢查 （三）輔助檢查 （四）宮頸功能不全的診斷,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,34,五、診斷,（一）病史必須詢問患者有無停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)的病史。首先判斷有無懷孕，其次判斷有無自然流產(chǎn)表現(xiàn)： 陰道流血:如有陰道流血，應(yīng)追問流血量及其持續(xù)時(shí)間；陰道有無水樣排液及妊娠物排出。 腹痛：腹痛的部位、性質(zhì)、程度 了解有無發(fā)熱、陰道分泌物性狀及有無臭味可協(xié)助診斷流產(chǎn)合并感染。,35,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,五、診斷,（二）體格檢查測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等。有無貧血及感染征

13、象。婦科檢查應(yīng)在消毒情況下進(jìn)行，注意宮頸口是否擴(kuò)張，羊膜囊是否膨出，有無妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)；子宮大小是否停經(jīng)周數(shù)相符合，有無壓痛等；雙側(cè)附件有無壓痛、增厚或包塊。疑為先兆流產(chǎn)者，操作應(yīng)輕柔。,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,36,五、診斷,1B超檢查 疑先兆流產(chǎn)者，據(jù)妊娠囊形態(tài)、有無胎心搏動(dòng)確定胚胎或胎兒是否存活，指導(dǎo)治療。妊娠囊形態(tài)異?；蛭恢孟乱?，預(yù)后不良。鑒別不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)。 2妊娠試驗(yàn)：用尿早早孕診斷試紙條法，診斷妊娠；而后用放射免疫法進(jìn)行血-hCG的定量測(cè)定，進(jìn)一步了解流產(chǎn)的預(yù)后，正常6-8周妊娠，每日應(yīng)增長(zhǎng)66%，48小時(shí)增長(zhǎng)速度66%，提示妊娠預(yù)后不良 3.孕激素測(cè)定：測(cè)

14、定血孕酮水平，能協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后。,（三）輔助檢查,四 宮頸功能不全的診斷,1.有不明原因的晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前無明顯宮縮，胎兒存活，應(yīng)懷疑宮頸功能不全。 2.非孕期，婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸外口松弛明顯，宮頸擴(kuò)張器探查宮頸管時(shí)，宮頸內(nèi)口可順利通過8號(hào)擴(kuò)張器。 3.妊娠期，無明顯腹痛而宮頸內(nèi)口開大2cm以上，宮頸管縮短并軟化，此外B型超聲測(cè)量宮頸內(nèi)口寬度15mm均有助于診斷。,五、診斷,37,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,38,六、各種類型流產(chǎn)的鑒別診斷,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,39,七、處理,流產(chǎn)是婦產(chǎn)科常見病，首先應(yīng)重視孕期保健與衛(wèi)生，預(yù)防流

15、產(chǎn)的發(fā)生。一旦出現(xiàn)流產(chǎn)的癥狀，則應(yīng)根據(jù)流產(chǎn)的不同類型，進(jìn)行相應(yīng)處理。,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,40,七、處理,（一）先兆流產(chǎn) 一般治療：臥床休息，禁止性生活 必要時(shí)酌情使用對(duì)胎兒危害小的鎮(zhèn)靜藥物。 黃體功能不全的患者，應(yīng)用黃體酮1020mg肌注，qd或qod?？诜S生素E也可保胎 甲狀腺功能減退者每日口服甲狀腺素片0.030.06g。,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,41,七、處理,繼續(xù)妊娠,終止妊娠,穩(wěn)定情緒，增加信心,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,42,七、處理,（二）難免流產(chǎn) 診斷明確后：盡早使胚胎及胎盤組織排出 1、早期流產(chǎn)及時(shí)行清宮術(shù)，刮出物應(yīng)送病理檢查，如可能

16、行絨毛染色體核型分析，可以明確流產(chǎn)原因。 2、晚期流產(chǎn)，因子宮較大，出血可能較多，可同時(shí)肌注或靜滴催產(chǎn)素，以促進(jìn)宮縮，減少出血。注意檢查胎兒及胎盤是否完整。必要時(shí)刮宮清除宮腔內(nèi)殘留的妊娠物。 3、給予抗生素預(yù)防感染。,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,43,(三)不全流產(chǎn) 確診后及時(shí)行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘留組織 陰道大量出血伴休克者，應(yīng)輸液、輸血 抗生素預(yù)防感染,七、處理,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,44,（四）完全流產(chǎn) 一般不需特殊處理,七、處理,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,45,七、處理,（五）稽留流產(chǎn) 處理較困難。因胎盤組織有時(shí)機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困

17、難。稽留時(shí)間過長(zhǎng)，可能發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致DIC，造成嚴(yán)重出血。 處理前，應(yīng)檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)及凝血功能，并做好輸血準(zhǔn)備。,婦產(chǎn)科 郭翠梅,46,2020/7/29,七、處理 （五）稽留流產(chǎn),凝血功能正常： 先給炔雌醇mg,q12h，連用日，或苯甲酸雌二醇2mg,肌注，q12h，連用3日以提高子宮肌對(duì)縮宮素的敏感性。 子宮小于孕周者，可行刮宮術(shù)，術(shù)中肌注縮宮素，手術(shù)應(yīng)特別小心，防止子宮穿孔，一次不能刮凈，可于日后再次刮宮。 子宮大于孕周者，可使作米非司酮加米索前列醇，或靜脈滴注縮宮素，促使胎兒、胎盤排出。 如凝血功能障礙，應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血、新鮮冰凍血漿等，待凝血功能好

18、轉(zhuǎn)后，再行刮宮。,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,47,七、處理,（六）復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 染色體異常夫婦應(yīng)于孕前進(jìn)行遺傳咨詢，確定是否可以妊娠。 夫婦中有染色體異常者，應(yīng)在孕中期行產(chǎn)前診斷。女方子宮肌瘤、子宮中隔、宮腔粘連應(yīng)行相應(yīng)處理。 抗磷脂抗體陽(yáng)性患者可在確定妊娠以后使用小劑量阿斯匹林50-75mg/d，或低分子肝素5000IU,qd或q12h，皮下注射,2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,48,宮頸內(nèi)口松弛者，應(yīng)在妊娠前行宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)，或妊娠12-18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。注意分娩前及時(shí)拆除縫線；若環(huán)扎后仍有流產(chǎn)征象，亦應(yīng)及時(shí)拆除縫線。 按黃體功能不全者給以黃體酮2040mg/d，im；或口服黃體酮，或使用黃體酮陰道制劑 妊娠后繼續(xù)用藥至妊娠12周。 甲狀腺功能低下者在孕前及整個(gè)孕期補(bǔ)充甲狀腺素,七、處理（六）復(fù)發(fā)性流產(chǎn),2020/7/29,婦產(chǎn)科 郭翠梅,49,七、處理（六）復(fù)發(fā)性流產(chǎn),原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，懷疑同種免疫性流產(chǎn)者可行淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫或靜脈免疫球蛋白治療： 取丈夫淋巴細(xì)胞在女方前臂內(nèi)側(cè)或臀部多點(diǎn)皮內(nèi)注射，妊娠前24次，妊娠早期13次，妊娠成功率86%以上。 這點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議。,20