1、第八章康復醫(yī)學科診療例行，河南推拿職業(yè)學院-康復系李得榮，本章內(nèi)容第一節(jié)康復醫(yī)學科病歷和治療處方書寫常規(guī)一，康復病歷特點二，病歷書寫三，治療處方四，康復治療記錄第二節(jié)康復醫(yī)學科工作常規(guī)一， 醫(yī)療質量管理常規(guī)二、治療室工作常規(guī)三、治療室安全規(guī)范四、康復醫(yī)學科器械維護康復醫(yī)學科診治對象主要是功能故障有全面康復需要的殘疾人或具有功能故障的慢性病、老年病患者，康復病歷與其他臨床科病歷不同，具有其自身特點，尤其是功能故障和第一節(jié)康復醫(yī)學科的病歷和治療處方是常規(guī)、一、康復病歷的特點、康復病歷的特點、以1功能故障為中心的2重視功能評定3綜合評價4強調3期評定，2、病歷書寫，(一)住院病歷綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科的

2、病歷書寫和要求對衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的要求但是，由于康復醫(yī)學有其獨特的特點和要求，其病歷書寫也必須將康復醫(yī)學的特點反映在一盞茶上。二、病歷書寫、住院病歷書寫內(nèi)容主要包括對患者問診、體格檢查、功能評定、各種實驗室檢查、影像學檢查、臨床診斷、康復治療修訂等幾個方面。一般資料包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族、住址(或單位)、住院日、記錄日、病史的敘述者(患者不陳述病史時，記錄敘述者與患者的關系)、可信度等。 主訴：就診時最主要的癥狀、功能故障及主要伴隨癥狀，以及這些個癥狀持續(xù)時間。 現(xiàn)病史應圍繞主訴，闡述疾病、損傷或殘疾的發(fā)生原因、時間、經(jīng)過、癥狀出現(xiàn)的部位、性質和程度、癥狀的變化、伴隨

3、癥狀、疾病的趨勢和診療經(jīng)過，了解患者的適應情況。 康復病歷，必須著重記述(1)身體傷病原發(fā)的部位和由此產(chǎn)生的功能故障的部位、范圍和時間。 (2)功能故障的內(nèi)容性質程度。 (3)功能故障對患者日常生活和社會生活的影響。 (4)疾病趨勢和傳統(tǒng)診療情況。 歷史是指患者過去的健康狀況和患上了什么樣的疾病，主要包括神經(jīng)系統(tǒng)、骨關節(jié)和肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。 重點記錄與當前疾病病情相關的病史，如外傷、手術等，了解患者在先的基礎功能水平。 在系統(tǒng)評審和標準的系統(tǒng)評審病史中，康復醫(yī)學科醫(yī)師應著重于評審神經(jīng)系統(tǒng)、心肺系和筋骨系疾病。 包括個人歷史、精神狀況、生活方式、飲食習慣、嗜好、文化程度、專業(yè)、工

4、作經(jīng)驗、收入、居住條件等。 詳細的個人經(jīng)歷有助于了解患者康復的依從性，制定患者康復的規(guī)劃和康復目標，并對患者是否在家或是否在家進行咨詢指導。 了解家族史、家族遺傳病史、家族成員組成、健康狀況、經(jīng)濟狀況及患者在家庭中承擔的責任和義務等。 心理社會歷史的目的是收集患者環(huán)境的相關信息，確定社會對疾病的影響。 疾病患者往往有不同程度的心理負擔，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以打底子針對性的心理治療。 另外，解聘患者的家庭住宅結構、衛(wèi)生設施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰近關系以及鄰近醫(yī)療和福利設施等情況也得到了應對。體格檢查，包括臨床體格檢查的全部內(nèi)容，重點應注意以下方面：1.骨關節(jié)和肌肉系統(tǒng)2 .神經(jīng)系統(tǒng)、功能評

5、價，根據(jù)不同疾病和功能故障的評價：腦血管意外患者伴有片麻理和失語癥進行片麻理功能評價，日常生活活動能力的Barthel指數(shù)評價，進行功能獨立性測定(FIM )的骨關節(jié)，肌肉或神經(jīng)末梢疾病在關節(jié)活動度、肌包括診斷、臨床診斷和功能診斷：臨床診斷：應根據(jù)臨床各專業(yè)疾病的診斷依據(jù)制定。 功能診斷：一般包括損傷、殘疾和殘疾等水平的內(nèi)容，目前我國沒有統(tǒng)一的康復醫(yī)學功能診斷標準和名稱。 康復治療方案應根據(jù)患者的臨床診斷和功能診斷，對存在臨床病癥的患者進行相應的醫(yī)療處理，主要針對康復患者的主要康復問題、功能故障狀況和生存性，確立短期和長期的康復目標，制定相應的康復治療方案二、病歷書寫，(二)門診病歷應按照門診

6、病歷規(guī)范要求，其內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查體和專業(yè)情況(康復處方應著重闡述功能故障的主要表現(xiàn))、相關輔助檢查的結果、診斷、處理方法(包括臨床用藥和康復處方)；三處方需要診斷、治療目的和具體的實施方法，如治療部位、治療種類、接觸劑量、時間、頻率、次數(shù)、強度及注意事項等。 治療處方可為治療和管理提供永久記錄，為今后的治療和療效評定提供參考依據(jù)。 四、康復記錄、康復記錄是治療師執(zhí)行醫(yī)師處方醫(yī)師指示情況的記錄。 每次給患者做治療后的記錄可以很好地觀察患者的治療情況和治療后的反應，云同步也可以反映治療師的工作量，對科學研究的基本數(shù)據(jù)和資料的收集有著非常重要的作用。 1、在治療票上填寫患者姓名、性

7、別、年齡、科室、床號、病歷號等進行對照、統(tǒng)一修訂和檔案化等。 2記錄的內(nèi)容包括治療次數(shù)、日期、部位、方法、接觸劑量、時間、特殊反應(局部腫脹、燒傷、抗變態(tài)反應、心率、呼吸、脈搏、血壓等全身反應等)。 3療程結束后可進行療效評定，并可對云同步進行一些專業(yè)指標的觀察和記錄。 4治療師的簽名。 記錄內(nèi)容和要求如下： PT治療記錄，姓名：性別3360男性年齡：70歲職業(yè)：干部(退休)婚姻：配偶文化程度：大專電話：床號：16住院編號：單位：住所： 2009過去高血壓病史20侗頭部CT報告“右基底節(jié)出血”。 臨床診斷：腦出血(右基底節(jié))恢復期，PT治療記錄，主要問題33601左上下肢運動功能Brunnst

8、ROM等級均為3級，手指功能3級，輔助手b 2左肩關節(jié)半脫位(2度)，左肩關節(jié)rom受限，左肩痛3左側肢體感覺減退4立位平衡差，左下肢負重能力差，步行障礙5 a 功能診斷：左側肢體運動功能故障、左側肢體感覺障礙、ADL障礙(移乘、更衣、器具使用等不能自立)、PT治療記錄、康復目標：短期目標：肩關節(jié)半脫位的矯正、肩關節(jié)活動范圍的擴大、皮肉之苦的減輕、ADL大部分自立長期目標：獨立行走、ADL基本自立、家庭復歸。、PT治療記錄、治療修訂： 1糾正肩胛骨位置，刺激肩周穩(wěn)定肌張力和活動，增加感官刺激(肩胛骨胸壁關節(jié)松動術、牽引反射、快速刺激、關節(jié)壓迫等)糾正肩關節(jié)半脫位、肩關節(jié)活動范圍訓練的2物理因素

9、(TENS、微波、磁療等) 是減輕皮肉之苦的3神經(jīng)生理學療法促進患肢分離運動4翻身，起床能力訓練，床椅子轉移訓練5站位平衡訓練，患側下肢負荷訓練，平行棒內(nèi)步行前的準備訓練。 PT師簽名：杜，PT治療記錄，2009年10月20日患者病情穩(wěn)定，康復治療進入順順利利。 經(jīng)肩胛骨位置矯正、肩周圍穩(wěn)定肌刺激，肩胛骨收縮明顯改善，現(xiàn)左肩部疼痛較前減輕(VAS 5分鐘)，肩關節(jié)半脫位達1度。 患者的立位平衡達到了2級，但患肢的負荷能力還很差。 翻身、起身可以獨立完成，從床到輪椅，坐著站著還需要一定的輔助。 經(jīng)下肢抗痙攣治療，患者腿下垂，內(nèi)翻尚明顯，隨時有足關節(jié)扭傷危險，建議假體整形師做AFO。 PT師簽名：

10、杜，第二節(jié)康復醫(yī)學科工作常規(guī)，醫(yī)療質量管理常規(guī)治療室工作常規(guī)治療室安全規(guī)范康復醫(yī)學科器械維護，一、醫(yī)療質量管理常規(guī)，一、就診制度二、醫(yī)療安全制度四治療師收到治療單后，作相應記錄，具體安排治療時間， 給患者完成治療5門診患者的療程后，治療師對療效進行初步評定6本科醫(yī)生對接受治療的患者進行定期審查，理解療效和病情變化等，修改治療方案，記錄審查情況。 二、治療室工作常規(guī)(1)，1治療室內(nèi)安靜清潔，各項應保持一定位置，冬季室溫應保持在1920。 2開始治療前必須做好一切準備。 整理治療床、機械、工具、藥品的準備等。 3仔細閱讀醫(yī)生的指示，了解病情，如有疑問，立即咨詢醫(yī)生。 4治療前檢查機器電源是否正常

11、，電流校正和各輸出旋鈕是否為零，輸出查詢密碼是否損壞。 5向患者傳達治療必要的感覺反應和注意事項。 6治療時患者保持體位舒適，盡量定床、定機治療。 二、治療室工作常規(guī)(2)、7治療時職工離開治療室要不得并經(jīng)常聽取患者的感覺，觀察器械的工作情況。 8治療時要嚴格執(zhí)行醫(yī)囑和操作規(guī)程。 9按照醫(yī)生的指示定期重新審視，在治療結束前向患者傳達復診時間。 10完成治療后輪流關閉儀器，及時整理，保持清潔。 11 .治療后詳細記錄治療方法、接觸劑量及反應，發(fā)現(xiàn)意外及時處理。 12 .體腔治療要注意無菌操作，感染者使用的物品要隔離消毒。 二、治療室工作常規(guī)(3)、13 .兒童治療注意事項： (1)消除患兒的恐懼

12、心理，使患兒安靜、合作，必要時首先示范引導。 (2)電極大小適當，用固定樂隊或繃帶固定。 (3)操作細膩，留心于患兒表情。 (4)兒童治療量略少于成年人。 14患者治療結束后，制作了各種記錄。 15工作結束前，要注意關閉儀器設備，切斷電源，關閉門窗，水電等設施。 16對各種設備和設備、用品、藥品進行分工負責管理，定期檢查、收取、更換、修理和保養(yǎng)、報廢等，三、治療室安全規(guī)范(1)，1物理療法治療室適用木制地板。 如無此條件，射頻波電療機周圍1m內(nèi)適用橡膠地板，治療地板為木地板、水管、暖氣加木罩。 2全科設置總電氣男同性戀，各治療室均有男同性戀，所有男同性戀開關均須用絕緣箱保護。 機用電和照明用電

13、氣線路分開。 三科內(nèi)所有的電源插座都有地線。 4設備的電源電纜、輸出電纜不能使用裸線或絕緣皮損傷的電纜。 三、治療室安全規(guī)范(2)，5治療前檢查機器工作是否正常，嚴格遵守操作規(guī)程。6高、中頻電治療器分設治療室或分設電路，大功率射頻波電治療機設置屏蔽，工作人員距發(fā)生器3m。 7射頻波電治療時工作人員不能停留在放射區(qū)內(nèi)。 員工定期(0.51年)輪換，定期進行體格檢查。 8加強安全教育，定期檢查水、電、瓦斯氣體等設備，由專門人才負責科室安全工作。 四、康復醫(yī)學科器械維護，按1操作規(guī)程操作器械。 2機器放在干燥、通風、絕緣的好地方，夏天有散熱設備。 3每天檢查機器的導線、電極、指示燈、旋鈕是否正常。 4射頻波電氣治療機注意預熱、散熱，機器未蒸發(fā)制冷，請勿攜帶。 5機器外觀清潔，不使用時請用布復蓋。 每隔63個月或半年認定一次機器的性能。 7機器發(fā)生故障時，立即通知維修人員，沒有檢查經(jīng)驗的工作人員單獨檢查使不得機器。 8