1、多發(fā)傷早期評(píng)估與救治,一、多發(fā)傷定義,是指一種致傷因素引起機(jī)體兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的損傷，且至少有一處損傷是危及生命，稱為多發(fā)傷。,創(chuàng) 傷,是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙。,多 發(fā) 傷,二、多發(fā)傷的發(fā)生率,平時(shí)多由于車禍、 高處墜落、 壓砸傷和 爆炸等所致。,三、多發(fā)創(chuàng)傷的一般特點(diǎn),（一）多發(fā)傷發(fā)生率 1980以前的統(tǒng)計(jì)，多發(fā)性創(chuàng)傷占所有創(chuàng)傷病例l%-1.8%； 1980至2000年，多發(fā)傷的發(fā)生率上升到18.39%。 （二）致傷因素與多發(fā)傷發(fā)生率 道路交通傷、墜落傷中的多發(fā)傷占總數(shù)的65%。,（三）年齡性別與多發(fā)傷發(fā)生率 多發(fā)傷中60

2、%為20-40歲青壯年人群，男性是女性的三倍，發(fā)生率高的原因與他們的社會(huì)活動(dòng)頻度有關(guān)。 （四）多發(fā)傷的殘、死率高 在美國(guó)創(chuàng)傷死亡已成為第四位死因，全球每年創(chuàng)傷死亡人數(shù)在數(shù)千萬(wàn)人以上，我國(guó)2000年創(chuàng)傷死亡人數(shù)比99年增加18.09%。,四、多發(fā)傷的臨床特點(diǎn),休克發(fā)生率高 多發(fā)傷病人損傷部位多而嚴(yán)重， 開放傷創(chuàng)面失血，臟器損傷出血，造成有效循環(huán)血量嚴(yán)重不足， 創(chuàng)傷失血休克發(fā)生率高（50%）， 胸腹聯(lián)合傷休克發(fā)生率更高（67%）。,低氧血癥,胸部損傷常合并肋骨骨折、肺損傷、液氣胸、浮動(dòng)胸壁，顱腦損傷昏迷誤吸引起通換氣功能障礙，多發(fā)傷中90%病人合并有不同程度的低氧血癥； 由于創(chuàng)傷失血休克和嚴(yán)重低氧

3、血癥，組織器官急性缺血缺氧，特別是重要器官低灌注損傷，以及炎性介質(zhì)介導(dǎo)，各器官相互影響，傷后早期就發(fā)生嚴(yán)重生理紊亂、傷情演變迅速；,早期死亡率高,如傷后“黃金”時(shí)間未能獲得有效救治，可在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。 傷后 1、 2、 3小時(shí)的死亡分別占多發(fā)傷死亡總數(shù)的53%、40%、8.3%。,容易漏診,因多發(fā)傷損傷部位多，同一病人同時(shí)有開放傷、閉和傷、顯而易見的淺部傷，以及胸腔、腹腔和腹膜后腔深部傷，如查體步到位則容易漏診（12%-15%）；,并發(fā)癥發(fā)生率高,感染：因創(chuàng)傷打擊，機(jī)體免疫機(jī)能下降，創(chuàng)面常常污染嚴(yán)重，侵入性導(dǎo)管多，并發(fā)感染（22.4%）和后期MODS發(fā)生率高； MODS: 致殘率高：病人預(yù)

4、后與受傷部位、數(shù)目和急救質(zhì)量密切相關(guān)，因此，傷后早期及時(shí)有效的急救，對(duì)降低多發(fā)傷的殘、死率至關(guān)重要。,五、急救,是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求.是提高存活率、減少傷殘率-首要環(huán)節(jié)。,創(chuàng)傷急救,院前院內(nèi)急救,急診科急救可分為院前（外）急救和急診科急救, 急診科的急救質(zhì)量，關(guān)系到后續(xù)治療效果和病人的預(yù)后.,（一）院前急救,院前急救是將急救技術(shù)、急救藥品以最快的速度送到傷病人身邊并實(shí)施急救，然后將病人安全地后送到相應(yīng)的醫(yī)院。,具相應(yīng)的條件 包括：（人，物）經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練熟練掌握急救技術(shù)的急救人員，性能良好的急救運(yùn)輸工具，通訊設(shè)備，精良齊全的器材和急救藥品。,檢傷分類,

5、急救批量傷員時(shí)，為了便于按輕重緩急決定優(yōu)先處理的順序、提高創(chuàng)傷病人的搶救成功率、提高衛(wèi)生資源的使用效率，必須先檢傷分類。 常用的 分類方法：,分類傷員標(biāo)記,根據(jù)分類出的輕、中、重傷員，分別帶上標(biāo)記： 綠色 標(biāo)記卡輕傷員意識(shí)清楚，多處軟組織損 傷，無(wú)需特殊治療； 黃色 標(biāo)記卡重傷員需手術(shù)治療，但可拖延一 段時(shí)間； 紅色 標(biāo)記卡危重傷員因窒息、心搏呼吸驟停、 大出血及休克等造成傷員有生命危險(xiǎn)需立即 行緊急搶救性手術(shù)以控制大出血和改善通氣 者。,（1）五功能評(píng)分法（CRAMS法） CRAMs評(píng)分表 記分 2 1 0 循環(huán) 毛細(xì)管充盈正常 毛細(xì)管充盈 無(wú)毛細(xì)管充盈 收縮壓100mmHg 收縮壓85-9

6、9mmHg 收縮壓35/分或無(wú) 胸腹 均無(wú)觸痛 胸或腹 有壓痛 連枷胸板狀腹 深部穿透?jìng)?運(yùn)動(dòng) 正常 疼痛刺激有反應(yīng) 無(wú)反應(yīng) 言語(yǔ) 正常 言語(yǔ)錯(cuò)亂 不言語(yǔ) CRAMS評(píng)分的臨床意義：9-10分為輕傷，7-8分為重傷， 6分為極重傷。,（2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷記分,Glasgow昏迷評(píng)分表 睜眼（E） 語(yǔ)言表達(dá)（V） 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M） 自動(dòng)睜眼4 談話和判斷正確 5 按要求運(yùn)動(dòng) 6 呼之睜眼3 交談錯(cuò)亂 4 定位陛動(dòng)作 5 疼痛睜眼2 用詞不當(dāng) 3 肢體回縮 4 不睜眼 1 語(yǔ)言難辨 2 異常屈伸 3 不言語(yǔ) 1 異常伸直 2 無(wú)動(dòng)作 1,Glasgow昏迷評(píng)分的臨床意義 1、最高15

7、分，最低3分， 2、8分以下為昏迷，分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙 越嚴(yán)重。 3、在記錄總的同時(shí)，還應(yīng)記錄EVM三項(xiàng)分別得分。,3、現(xiàn)場(chǎng)急救,（l）傷員搬離致傷區(qū) 避免傷員再次受傷， 防止醫(yī)護(hù)人員遭受不必要的傷害。 搬運(yùn)時(shí)嚴(yán)格按要求操作，避免加重?fù)p傷。,（2）保持呼吸道暢通 現(xiàn)場(chǎng)急救首先是要管理好呼吸道， 顱腦損傷伴昏迷者，讓病人處于側(cè)俯臥位，清除口腔和氣管內(nèi)異物、血塊、痰液、嘔吐物，拖出舌頭，必要時(shí)作環(huán)甲膜穿刺、氣管內(nèi)插管或氣管切開， 必要時(shí)性機(jī)械通氣。,（3）控制可見出血 根據(jù)出血部位、性質(zhì)的不同，可采取局部加壓包扎、傷口內(nèi)填塞和上止血帶止血，止血帶要標(biāo)明時(shí)間。 （4）骨折固定與搬運(yùn) 長(zhǎng)骨干骨折應(yīng)行

8、跨關(guān)節(jié)固定，脊柱損傷應(yīng)臥脊柱板或硬擔(dān)架，頭頸部傷或昏迷者應(yīng)常規(guī)上頸托，以防發(fā)生繼發(fā)損傷。,（5）體腔開放傷的處理,顱腦開放傷腦膨出、腹部開放傷臟器脫出時(shí)，脫出的腦組織和腹腔臟器切勿還納，先祛除污染物，用無(wú)菌棉片或紗布敷蓋，再用盆或碗扣上并將其固定； 胸部開放傷必須立即封閉傷口，變開放傷為閉合傷，然后行胸腔閉式引流。,（6）刺入體內(nèi)的可見異物的處理,為便于急救和搬運(yùn)，可以截?cái)嗦冻鲶w外部分，切勿取出異物，以免發(fā)生不可控制的大出血。 (圖：略),（7）鎮(zhèn)靜止痛補(bǔ)液 對(duì)創(chuàng)傷病人，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜止痛，對(duì)無(wú)顱腦損傷躁動(dòng)者，排除低氧血癥后方可用鎮(zhèn)靜劑。常規(guī)給氧，建立靜脈通道，便于搶救給藥和必要的補(bǔ)液。 （8）急

9、救記錄 應(yīng)記錄院前傷情、急救措施、處理效果等。,（9）后送途中注意事項(xiàng), 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征。 有休克者，適當(dāng)液體復(fù)蘇等處理。 呼吸障礙，經(jīng)清理呼吸道給氧，低氧血癥 不改善者，必要時(shí)行人工通氣。 對(duì)有腦疝傷員，加強(qiáng)脫水利尿，盡可能縮 短后送時(shí)間。 開放傷臟器脫出者，非密閉式飛機(jī)運(yùn)送 時(shí)，應(yīng)控制飛行高度4000米以下。 需緊急會(huì)診、手術(shù)等處理者，提前與院內(nèi)聯(lián)系， 以便作好準(zhǔn)各。,（二）急診科救治,三個(gè)環(huán)節(jié)：急診科 ICU 手術(shù)室,急診科： 初期評(píng)估、復(fù)蘇、二期評(píng)估,1、初期評(píng)估,（1）氣道與頸椎：通暢 損傷 （2）呼吸：有無(wú) 呼吸道梗阻 張力性氣胸、 開放性氣胸肺挫傷、連枷胸。,入搶救室 迅速脫衣

10、 問答：,1、呼吸停止 ？ 氣道阻塞？ 2、呼吸困難？程度如何？用口或鼻呼吸？有 無(wú)哮鳴音？端坐呼吸？輔助肌肉參加呼 吸？ 3、清醒否？誤吸可能？ 4、胸廓對(duì)稱？反常呼吸？皮下氣腫？ 5、傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無(wú)吸吮性傷 口？,處 理,1、開放氣道 吸氧 2、R35次/分、呼吸困難、及時(shí)氣管插管。 嚴(yán)重頜面?zhèn)?、氣道異?氣管切開、環(huán)甲 膜穿刺 3、氣道開放后仍不能緩解呼吸困難-考慮： 氣胸、血?dú)庑?胸穿、閉式引流。,3）循環(huán)：脈搏、膚色、毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)-組織灌注情況。,若：頸靜脈怒張-氣胸、心包填塞、心肌挫 傷、心肌梗死或空氣栓塞。 若：頸靜脈塌陷-低血容量性休克：控制出 血、止血。顯

11、性失血：加壓包扎、骨盆 骨折：現(xiàn)場(chǎng)外固定介入。四肢骨折- 外固定。,正確評(píng)價(jià)休克程度,1）BP: 失血達(dá)20%則BP，達(dá)30%則BP60- 80mmHg；達(dá)40%則BP30-50mmHg. 2）P: 比BP敏感，P120次/分-容量不足 3）皮膚： 四肢發(fā)涼、出汗-容量不足 4）尿量：早留置尿管，尿量觀察1次/15分鐘， 30ml/h-容量不足 5）意識(shí)狀態(tài)：煩躁不安、不合作-容量不足,（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的 檢查,1）清醒否？ 2）語(yǔ)言反應(yīng)？ 3）疼痛反應(yīng)？ 4）無(wú)任何反應(yīng)。 或GCS評(píng)分,1）吸氧 2）V通道：抽血、配血、補(bǔ)液 3）評(píng)價(jià)復(fù)蘇效果：R、P、BP、脈壓、血?dú)狻?乳酸、尿量 4）抗

12、休克褲或骨盆骨折外固定,2、復(fù) 蘇,5）監(jiān)護(hù)： 6）留置導(dǎo)尿管和胃腸減壓管：便于復(fù)蘇時(shí)觀 察尿量和防止誤吸,3、二期評(píng)價(jià),經(jīng)初期評(píng)價(jià)和復(fù)蘇后傷員趨于穩(wěn)定，應(yīng)進(jìn)行二期評(píng)價(jià)：頭、頜面、頸、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢、直腸、神經(jīng)系統(tǒng)。,多發(fā)傷二期評(píng)價(jià),頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷,胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?、縱膈縱隔、心臟、大血管和氣管破裂,復(fù)雜性骨盆骨折(或伴休克),上肢肩胛骨、長(zhǎng)骨骨折，上肢離斷,下肢長(zhǎng)管狀骨骨折，下肢離斷,四肢廣泛皮膚撕脫傷,脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折,傷情重、變化快,損傷機(jī)制復(fù)雜,診斷困難， 易漏診、誤診,并發(fā)癥,處理順序與 原則的矛盾,

13、多發(fā)傷,生理紊亂嚴(yán)重,死亡三聯(lián)征,低溫、 凝血功能障礙、 代謝性酸中毒,1酸中毒未糾正的出血性休克會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞灌注下降,無(wú)氧代謝和乳酸產(chǎn)生增加,從而導(dǎo)致代謝性酸中毒。而酸中毒本身又會(huì)影響凝血系統(tǒng),促進(jìn)凝血障礙和失血。 2低溫低溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷和繼復(fù)蘇之后不可避免的病理生理改變。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者并發(fā)癥的發(fā)生與低溫程度的關(guān)系知者甚少。低溫可導(dǎo)致致死性的心率失常、心排血量降低、全身血管阻力增加、氧離曲線左移和凝血障礙等,也 可嚴(yán)重破壞機(jī)體免疫穩(wěn)定狀態(tài)。低溫時(shí)間越長(zhǎng),全身多器官功能障礙綜合征發(fā)生率越高,病死率也越高。,3凝血障礙嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并休克后患者出現(xiàn)凝血功能障礙可由多種因素引起。 目前主要認(rèn)為影響凝血功能

14、的主要因素是體溫,凝血過程中的各種反應(yīng)在低溫條件下可被抑制。大量輸血和輸液可引起血小板和第、凝血因子的減少。由此,低溫、低溫下血小板功能不良以及纖溶系統(tǒng)激活、大量復(fù)蘇引起的血液稀釋形成了凝血病。,因此,在低溫、酸中毒和凝血障礙三者之間惡性循環(huán)而患者處于生命極限狀態(tài),此時(shí)不能忍受長(zhǎng)時(shí)間的確定手術(shù)。,簡(jiǎn)要詢問病史，了解傷情,1,監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有無(wú)致命傷,2,按照“CRASH PLAN”順序檢查,3,必要的輔助檢查,4,要求在最短的時(shí)間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。主要包括：,1生命支持,救治原則（1）,2急救,3,將各部位的創(chuàng)傷視為一個(gè)整體，根據(jù)傷情的需要從全局的觀點(diǎn)制定搶救措施、手術(shù)順序及器官功能的監(jiān)測(cè)與支持，切不可將各部位的損傷孤立地隔離開來,救治原則（2）,3進(jìn)一步處理 多發(fā)傷患者在得到初步的復(fù)蘇和生命支持后，生命體征相對(duì)趨于平穩(wěn)，可行進(jìn)一步的檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)