1、肝病患者的麻醉處理,1,前言,肝病患者數(shù)量多 肝臟是體內(nèi)最大的器官，生理生化功能復(fù)雜 肝功能障礙病人引起全身性變化 麻醉和肝臟相互影響 肝功能障礙時麻醉藥物體內(nèi)過程的改變；麻醉藥物及麻醉操作對肝臟功能的影響。,2,肝臟的生理功能 肝病患者的病理生理變化 肝功能評估 肝病患者的術(shù)前準(zhǔn)備 肝病患者的麻醉處理 肝病患者術(shù)后注意事項(xiàng),3,肝臟的生理功能,4,合成功能：白蛋白、纖維蛋白原、和球蛋白 、凝血酶原 、凝血因子 、 、 、 、 、 、等 脂質(zhì)和脂蛋白 排泄功能：膽紅素、膽汁酸、色素排泄 代謝功能：糖原合成和分解，糖異生，脂類、色氨酸、尿素等代謝 免疫功能：損傷及炎癥反應(yīng)蛋白，球蛋白，大部分補(bǔ)體

2、成份,5,肝臟的解毒功能,肝臟的解毒方式：氧化、還原、結(jié)合、水解、脫氨，以前三種最為重要。 相反應(yīng)。 相反應(yīng)，即結(jié)合解毒是物質(zhì)與肝細(xì)胞內(nèi)所含有的葡萄糖醛酸、硫酸鹽、?；撬嵋约案拾彼峤Y(jié)合，變成毒性小而溶解度大的化合物，隨膽汁或尿排出。（嗎啡的代謝） 葡萄糖醛酸來自肝糖原，故增加肝糖原的儲備量對解毒功能很重要。,6,肝功能不全的病理生理改變,7,循環(huán)系統(tǒng)的改變,肝臟由肝動脈和門靜脈供血 門脈高壓：肝組織彌漫纖維化，假小葉及再生結(jié)節(jié)壓迫。肝動脈、肝靜脈及肝內(nèi)門靜脈交通吻合 門靜脈供血減少 門-體靜脈側(cè)支循環(huán)：食管靜脈，臍靜脈、腹壁靜脈，直腸上下靜脈,8,肝硬化門脈高壓病人的心血管功能總的特點(diǎn)為高排低

3、阻。 血管阻力（外周血管擴(kuò)張，動靜脈分流增加激素物質(zhì)）。擴(kuò)血管物質(zhì)：胰高血糖素、鐵蛋白、血管活性腸肽等 循環(huán)容量（醛固酮，抗利尿激素） 動靜脈氧含量差及靜脈氧含量升高 對兒茶酚胺的敏感性 內(nèi)臟臟器（除肝臟）、肺、骨骼肌和皮膚血流增加 肝腎綜合征 腎血流,9,呼吸功能及肺循環(huán)的改變,肝肺綜合征 肝硬化患者低氧血癥的原因： 氧離曲線右移（2，3DPG含量升高 ） 通氣血流比例失調(diào)（損傷肺貧氧性肺血管收縮反應(yīng)） 腹水引起通氣不足 細(xì)胞外液體增加導(dǎo)致肺彌散能力下降 肺內(nèi)分流增加： 肺內(nèi)蜘蛛痣， 門肺靜脈交通，,10,血液及凝血功能改變,肝硬化患者Hct降低，由于血容量增加或由于胃腸道出血而下降。維生素

4、B12及其它維生素的缺乏，可導(dǎo)致巨細(xì)胞性貧血也是常見的。溶血性貧血的發(fā)生率亦高。 大多數(shù)肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改變。最常見的是血漿VII、V、X和II（凝血酶原）因子減少。纖維蛋白原也通常減少。 肝功能衰竭由于凝血因子合成減少導(dǎo)致PT及APTT延長。,11,蛋白質(zhì)代謝的改變,低蛋白血癥，影響了麻醉藥的體內(nèi)代謝過程，血中與血漿蛋白結(jié)合的藥物濃度相對減少，游離藥物濃度增多，從而增強(qiáng)藥物的作用，所以術(shù)中應(yīng)適當(dāng)減少藥物的用量。 在球蛋白增高的患者 ，可使藥物的敏感性降低，如非去極化肌松藥與球蛋白結(jié)合增多，藥理活性部分減少，藥效減弱。,12,碳水化合物代謝的改變,肝臟起到穩(wěn)定血糖的作用。 低血

5、糖：肝內(nèi)糖原儲備，葡萄糖-6-磷酸酶破壞，胰島素（滅活減少，血內(nèi)胰高血糖素刺激分泌增多） 糖耐量降低：存在胰島素的對抗物（生長激素，胰高血糖素及游離脂肪酸） 血中乳酸和丙酮酸增多：輔酶A不足,13,電解質(zhì)代謝的改變,1. 低鉀血癥 肝細(xì)胞對醛固酮滅活減弱腹水形成致有效循環(huán)血量減少，反射性醛固酮分泌增加術(shù)前利尿劑應(yīng)用輸注葡萄糖使鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。 2. 低鈉血癥 肝病時有效循環(huán)血量減少抗利尿激素分泌過多或與抗利尿激素滅活減少水潴留。 3. 低磷血癥和低鈣血癥。Darnis等在120例暴發(fā)性肝炎伴昏迷的病人中，發(fā)現(xiàn)入院時77%病人血游離鈣降低，29%有低磷血癥。肝功能不全時降鈣素滅活減少。,14

6、,激素代謝的改變,許多激素在肝臟內(nèi)滅活 醛固酮、抗利尿激素、雌激素 激素運(yùn)載蛋白在肝臟合成 甲狀腺素結(jié)合蛋白，運(yùn)皮質(zhì)激素蛋白等,15,肝臟解毒功能的改變,肝病影響肝臟的藥物代謝：通過血流灌注的改變而使藥物代謝發(fā)生異常，例如通過側(cè)支分流，使門脈血中藥物逃避肝細(xì)胞的代謝。肝病損害了肝臟代謝藥物的能力，如肝臟混合功能氧化酶的活力的改變。血清白蛋白合成減少，藥物同血漿蛋白結(jié)合率降低，從而使藥物在體內(nèi)的分布、代謝或排泄也發(fā)生改變，而易發(fā)生藥物中毒。,16,神經(jīng)系統(tǒng)改變,肝性腦?。簢?yán)重肝病引起，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。 表現(xiàn)：性格改變、行為失常、撲翼樣振顫，意識錯亂、睡眠障礙，精神錯亂、昏迷 原因：氨中毒，

7、假性神經(jīng)遞質(zhì)，氨基酸失衡，-氨基丁酸,17,肝功能評估,18,肝臟的功能十分復(fù)雜，肝功能檢查多，但不能反映全部肝功能。對于具體的病人應(yīng)當(dāng)有針對性地進(jìn)行合理選擇。 現(xiàn)有肝功能試驗(yàn)的不足： 肝臟有較豐富的儲備功能和代償能力。 肝臟的功能是多方面的，每一種肝功能試驗(yàn)只能反映某一側(cè)面。 肝功能試驗(yàn)大都是非特異性的，其它非肝臟疾病亦可引起異常反應(yīng)。 肝功能試驗(yàn)結(jié)果可受操作方法、儀器、試劑、pH、溫度以及操作者等多種因素影響。,19,臨床常用的肝功能指標(biāo),蛋白質(zhì)代謝 肝臟是合成白蛋白的唯一場所。血清白蛋白水平降低還可見于：營養(yǎng)攝入不足，消耗過多，丟失增多。 膽紅素代謝 肝細(xì)胞損傷時可升高,也可見于膽道疾病

8、,溶血等。,20,血清酶學(xué)的改變 ALT，AST，GG，ALP，LDH等 ALT的特異性比AST好。當(dāng)ALT正常10倍，肯定有肝損害； AST/ALT的比值：越大，肝損害越嚴(yán)重；還可鑒別肝?。壕凭?慢乙肝1，可能有肝纖維化或肝硬化ALP升高還可見于膽汁淤積，骨骼發(fā)育 GGT正常10倍，多由就酒精肝、肝內(nèi)、外淤膽，原發(fā)性肝癌飲酒，藥物，外傷等影響,21,凝血酶原時間 PT延長，是肝功能異常的早期預(yù)測指標(biāo)之一。PT延長，維生素K又無法糾正，預(yù)示肝功極差。 定量肝功能試驗(yàn) 染料排泄試驗(yàn)，藥物代謝，MEGX試驗(yàn)（常用于肝移植或指導(dǎo)利多卡因的個體化用藥） “膽酶分離”，ALT逐漸下降，而膽紅素進(jìn)行性升

9、高，預(yù)示肝細(xì)胞大量壞死,22,肝功能損害的估計,*molL0.05847=mg/dL 34.251.3molL,23,評分標(biāo)準(zhǔn) A級：總分56者，肝功良好。 B級：總分79者中等。 C級：總分10分以上者，肝功差。,24,肝病患者的術(shù)前準(zhǔn)備,25,與肝病無關(guān)的一些疾病，如急性闌尾炎、創(chuàng)傷、胃腸道穿孔等，盡量采用對肝無害的麻醉藥和麻醉方法 肝臟疾病本身的繼發(fā)病需行手術(shù)治療，則應(yīng)積極進(jìn)行以“保肝”為主的術(shù)前準(zhǔn)備： 加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪飲食，口服多種維生素。糖的補(bǔ)充，不僅供給熱量，還可增加糖原貯備，有利于防止糖原異生和減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。 改善凝血功能。緊急情況下可以靜脈注射

10、維生素K1，作用時間快(3小時起效)，效果好。,26,血漿蛋白低者，輸給適量血漿或白蛋白。（總蛋白45g/L，白蛋白25g/L或白、球蛋白比倒置）。爭取血清總蛋白60g/L，白蛋白在30g/L以上。 貧血病人，可多次少量輸血，爭取血紅蛋白高于120g/L。 有腹水者，待腹水消退后穩(wěn)定兩周后手術(shù)。 必要時于術(shù)前24-48h內(nèi)行腹腔穿刺，放適量的腹水，改善呼吸功能。 術(shù)前1-2日，給予廣譜抗生素治療，以抑制腸道細(xì)菌，減少術(shù)后感染。 根據(jù)手術(shù)切除范圍，備血。,27,術(shù)前用藥,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥多經(jīng)肝臟代謝降解，麻醉前用藥減量。 苯巴比妥鈉、地西泮、異丙嗪、氟哌利多均可用。 對個別情況差或處于肝性腦病前期的

11、病人，術(shù)前僅給阿托品和東莨菪堿即可。,28,肝病患者的麻醉處理,29,麻醉實(shí)施,不同的麻醉方法各有其優(yōu)缺點(diǎn) 根據(jù)手術(shù)的類型，結(jié)合病人肝功能不全等具體情況作全面考慮。 選用對肝臟毒性和血流影響小的藥物。 術(shù)中管理更為重要（術(shù)中供氧、補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、維持循環(huán)穩(wěn)定等）。,30,硬膜外阻滯 血壓，凝血功能 全身麻醉 “氟烷性肝炎” 應(yīng)用氟烷后發(fā)生原因不明發(fā)熱、黃疸，或在中年肥胖女性短期內(nèi)（28天）使用過氟烷的患者，以及有活動性肝炎及嚴(yán)重肝功能衰竭者，以避免用氟烷。 異氟烷、七氟醚在體內(nèi)代謝極低，肝毒性很小,31,肝病病人對肌松藥常有異常反應(yīng)，對肌松藥的拮抗性增強(qiáng)和肌松作用延長。肝臟疾患時，泮庫

12、溴銨的消除相分布容積增大，消除半衰期延長，作用時效因而延長。維庫溴銨為肝臟大量攝取并排泄，肝硬化時其作用時效延長。阿曲庫銨和琥珀膽堿經(jīng)肝代謝而降解失活。肝硬化時其作用時效延長。 食管胃底靜脈曲張患者，氣管插管防止誤入食管，引起大出血,32,硬膜外復(fù)合全身麻醉 神經(jīng)阻滯 酯類局麻藥主要由血漿及肝內(nèi)膽堿酯酶水解 酰胺類局麻藥在肝內(nèi)氧化代謝,33,麻醉對肝功能的影響,麻醉主要通過改變肝血流量影響肝功能 收縮壓 80mmHg時，肝臟自身調(diào)節(jié)可使肝血流量維持不變 引起肝血流量減少的因素： 缺氧，酸堿平衡失調(diào)，正壓通氣，右心衰竭，手術(shù)部位等。,34,術(shù)中管理,維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,盡可能維持有效的肝血流以保

13、持肝臟氧供需平衡,保護(hù)支持肝臟的代謝。 肝硬化肝葉切除,海綿狀血管瘤等大手術(shù)時，除常規(guī)監(jiān)測外,還需以下監(jiān)測: 有創(chuàng)動脈測壓，動脈血?dú)?中心靜脈穿刺及CVP監(jiān)測,35,尿量 體溫 肌松監(jiān)測 心輸出量及心指數(shù) 心前區(qū)多普勒可監(jiān)測有無空氣栓塞 TEG,36,術(shù)中輸血,肝臟手術(shù)可能大量失血，非惡性腫瘤的患者可用自體血回輸。 大量輸血時注意事項(xiàng)： 輸血速度大于30mL/kg/h時，會發(fā)生低鈣血癥 肝功不全的患者清除枸櫞酸鹽的能力下降，枸櫞酸中毒可導(dǎo)致心肌抑制。 大量輸血導(dǎo)致低體溫，輸血前加溫。,37,大量輸血的另一個嚴(yán)重的并發(fā)癥是凝血功能的改變。 稀釋性血小板減少，凝血因子丟失 輸血量達(dá)血容量1.5倍時,可出現(xiàn)顯著的血小板減少 血常規(guī)檢查不能反映血小板的功能，TEG可快速分析整體凝血功能。,38,肝病患者術(shù)后注意事項(xiàng),39,肝病患者非肝臟手術(shù)術(shù)后，應(yīng)密切觀察病人的心、肺、腎、肝情況，注意血壓、脈率、呼吸、體溫、心電圖、血生化和尿的變化。 肝臟手術(shù)術(shù)后除按腹部大手術(shù)處理外，還要進(jìn)行以下處理： 23天內(nèi)禁食，胃腸減壓，防止腸脹氣，增加肝細(xì)胞氧供。 使用廣譜抗生素以防感染。 每日給以200250g葡萄糖，每100g葡萄糖加入維生素C500mg和胰島素1620u,40,必要時補(bǔ)充氯化鉀。調(diào)整水、電解質(zhì)，酸堿平衡。 每日注射維生素K2040mg，改善凝血。 保