1、腦卒中與急救,上海交通大學(xué)附屬 第一人民醫(yī)院分院神經(jīng)科 上海市虹口區(qū)腦血管病治療中心 王少石,卒中危害嚴(yán)重的全球性問題,我國為腦卒中高發(fā)國家 年發(fā)病率為185-219/10萬人 每年有200萬人新發(fā)腦卒中 存活的腦卒中700萬人 2/3致死或致殘 腦血管病是我國人口總死亡第二位原因 每年死于腦血管病150萬人 每年腦卒中治療費用約120億元人民幣,中華人民共和國衛(wèi)生部2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要,每12秒有一個中國人發(fā)生卒中 每21秒有一個中國人死于卒中,卒中的嚴(yán)峻,近10年來，我國腦卒中的發(fā)病率和患病率成為發(fā)達(dá)國家死亡人數(shù)的總和。,預(yù)計2020年，世界疾病負(fù)擔(dān)將是： 腦血管病 心臟病 抑郁癥

2、車禍,NINDS：rt-PA 臨床試驗,終點時間 mRS 0,1的患者比例（%）,16%,12%,13%,Pooled Analysis of NINDS, ECASS and ATLANTIS,分析結(jié)果（按90 分鐘分段分析） adjusted unadjusted Time Interval (min) N OR (95%CI) OR (95%CI) 0-903112.81（1.75-4.50）1.96（1.30-2.95） 91-1806171.55（1.12-2.15）1.65（1.23-2.22） 181-2708011.40（1.05-1.85）1.34（1.04-172） 271

3、-36010461.15（0.90-1.47）1.04（0.84-1.29）,Brott et al 2002, Hacke et al 2002 The ATLANTIS, ECASS and NINDS Investigators Lancet 2004,Hacke W for The ATLANTIS, ECASS and NINDS Investigators, Lancet 2004,Pooled Analysis of NINDS,ECASS and ATLANTIS,單因素分析 ECASS I、II；NINDS 1、2； 和ATLANTIS A、B的所有病人： 2775 病人 分

4、析的設(shè)想 Rt-PA治療作用的時間依賴性 分析的終點 預(yù)后: 痊愈或 mRS= 0、1（良好預(yù)后）,規(guī)范的診療標(biāo)準(zhǔn),入選、排除標(biāo)準(zhǔn) 計量選用標(biāo)準(zhǔn) 監(jiān)護、檢測標(biāo)準(zhǔn) 療效評估標(biāo)準(zhǔn),Rt-PA治療的成功來源,Rt-PA 溶栓,時 間,ICH早期出血具有連續(xù)性,第一次 CT 掃描 (A) 發(fā)病后1小時 6小時后癥狀惡化和CT檢查明顯的血腫增加 (B),Source: Reproduced by permission from Qureshi AI, et al, Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, N Engl J Med 2001; 344(19): 1450

5、-1460. Copyright 2001 Massachusetts Medical Society. All right reserved,早期干預(yù)治療,“對于顱內(nèi)出血發(fā)病后3至4小時的病人, 進行極早期止血治療, 也許能夠抑制繼續(xù)出血從而使血腫最小化 Mayer. Stroke 2003; 34:224-229,Primary Outcome（Prognosis Based),Mortality,Early Surgery,Initial Conservative Treatment,Kaplan Meier Plot of Survival,Meta-analysis of 9 PRC

6、Ts,阻止血腫的繼續(xù)擴大,X,腦內(nèi)出血治療的可能有效性,Bertram et al. J Neurol 2000,時 間,血壓控制,止血劑,“卒中是急癥”的觀念建立？,國際上報道仍有95的腦梗塞患者得不到溶栓治療， 我國能夠得到溶栓治療的病人不到1， 腦出血需要緊救治的觀念并沒有建立。,2004年中國使用rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死 407例 2005年 803例 其中上海市 180例 占22% 上海市卒中單元課題組： 缺血性卒中在發(fā)病3-6小時內(nèi)急診，接受rt-PA溶栓治療，大約3.6%-5.2%。,不符合溶栓的病例多為院前延誤。 急需探討對策以縮短院前延誤時間， 使卒中病人得以及時治療。,

7、中國“卒中急救”的現(xiàn)狀,我們還沒有建立“卒中急救”的觀念， 沒有建立“卒中急救”的流程和規(guī)范， “卒中單元”的建立為實施卒中的急救提供了可操作的平臺。,“卒中單元”是臨床卒中規(guī)范化、組織化治療的一種醫(yī)療模式和平臺，并不是具體的治療方法。,卒中后應(yīng)該及時完成：,1、神經(jīng)功能檢查 2、可能的病因評估 3、禁忌癥的檢查（rt-PA溶栓） 4、利益和風(fēng)險的評估 5、生命體征的監(jiān)測 6、ECG 7、吸氧 8、實驗室檢查 9、開放靜脈（如有禁忌癥不考慮溶栓治療）,CT檢查： 已有變化，不考慮溶栓治療， 沒有CT影像變化: 再次回顧病人的資料、再次進行神經(jīng)體征的檢查、再次確認(rèn)卒中發(fā)生時間， 開始溶栓治療：

8、監(jiān)測生命體征和神經(jīng)功能狀態(tài)，保持血壓小于185/110mmHg以下，在24小時之內(nèi)不進行抗凝及抗血小板治療。,成功的“卒中急救”管理:,建立急性腦卒中急救意識 公眾意識、醫(yī)護人員意識 建立急性腦卒中急救系統(tǒng) 救護系統(tǒng)：120急救系統(tǒng)、 建立急性腦卒中院內(nèi)急救通道 院內(nèi)急救“綠色通道”、實施急性期 “卒中單元” 的基本標(biāo)準(zhǔn)要求,卒中的快速治療來自：,卒中的發(fā)生： 撥打急救號碼 急救醫(yī)療服務(wù)（快速辨別卒中、 通知醫(yī)院、轉(zhuǎn)送）， 醫(yī)院啟動卒中隊伍（stroke tream） 獲得急診救治急診室，,卒中和創(chuàng)傷一樣需要緊急救治,2005年美國AHA年會: 把卒中當(dāng)成創(chuàng)傷外科一樣的急癥, 創(chuàng)傷外科搶救的時

9、間要求是1小時以內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，卒中患者應(yīng)該在同樣的時間內(nèi)到達(dá)醫(yī)院就可以挽救更多的患者免于殘疾。,重視卒中的早期評估,公眾對早期卒中的預(yù)警信號不了解,“假如你看到一個人突然跌倒、不能站立、 不能說話、不能握你的手，你是否會馬上 打112？” FAST Face,Arm,Speech,Time,公眾教育提出 6R:,Recgnise: 迅速識別卒中 React: 立即打急救電話 Response: 送病人到有卒中資質(zhì)的醫(yī)院 Reveal: 迅速而正確的診斷 R: 在醫(yī)院內(nèi)接受規(guī)范的治療 Rehabilitation: 康復(fù)治療,公眾教育提出 5S:,突然面癱、上下肢無力，尤其在一側(cè)。 突然語言、意識

10、或理解障礙。 突然頭暈平衡障礙、行走困難。 突然單眼或雙眼失明。 突然未曾經(jīng)歷過的劇烈頭痛。,公眾教育,院前急救人員的培訓(xùn),院前初診的準(zhǔn)確性是急需解決的問題 研究表明： 急救人員判定卒中的假陽性率高達(dá)50，即使經(jīng)過培訓(xùn)也仍有25的假陽性率。 院前急救人員如能迅速可靠地診斷卒中，就可以盡快通知?？萍坝跋窨剖裔t(yī)師。,院前卒中篩檢表,卒中篩檢工具能夠幫助院前急救人員識別卒中，包括： 洛杉磯院前卒中篩檢表（LAPSS） 辛辛那提院前卒中篩檢表、 NIH院前卒中量表、 TELE-BAT遠(yuǎn)程救護可視系統(tǒng),洛杉磯院前卒中篩檢表（Los Angels Prehospital Stroke Screen，LAP

11、SS）,1.病人信息 2.病史提供者 3.病人處于基線水平（或無局灶體征及意識障礙）的最后時間 篩檢標(biāo)準(zhǔn)： 4.年齡大于45歲 5.無癲癇發(fā)作史 6.癥狀持續(xù)時間小于24小時 7.病人無臥床或乘輪椅限制 不符合排除，若符合繼續(xù)下一條 8.血糖在60-400mg/L之間 9.查體：觀察明確的不對稱體征 面部表情（示齒） （正常？低垂？） 握拳 （正常？力弱？不能？） 上肢力量 （正常？搖擺？墜落？） 根據(jù)上述檢查，病人僅有單側(cè)力弱（非雙側(cè)），不符合則排除 10.項目4.5.6.7.8.9全部符合則符合LAPSS篩檢標(biāo)準(zhǔn) 11.如果符合LAPSS卒中標(biāo)準(zhǔn)，立即電話通知接診醫(yī)院，否則繼續(xù)選擇適當(dāng)?shù)闹委焻f(xié)議。（注意：即使未符合LAPSS標(biāo)準(zhǔn)仍可能是卒中患者）,辛辛那提院前卒中評分（Cincinnati Prehospital Stroke Scale,CPSS）,下列任何一個異常強烈提示卒中： 口角歪斜（令病人示齒或微笑） 正常：兩側(cè)面部運動對稱 異常：一側(cè)面部運動不如另一側(cè) 上肢無力(令病人閉眼，雙上肢伸出10秒) 正常：雙上肢運動一致或無移動 異常：一側(cè)上肢無移動，另一側(cè)下落 言語異常（