1、保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用,李暉 武漢市中心醫(yī)院消化內(nèi)科 博州人民醫(yī)院內(nèi)四科,保肝藥物的概念,保肝藥是指具有改善肝臟功能 、促進(jìn)肝細(xì)胞再生 、增強(qiáng)肝臟解毒功能等作用的藥物 。引起肝細(xì)胞損傷的病因有很多，因此，在保肝治療中，首先應(yīng)去除病因，然后再進(jìn)行保肝藥物治療，方能奏效。,Page 2,保肝藥物的分類,Page 3,Page 4,可以提供巰基或葡萄糖醛酸，增強(qiáng)解毒功能。,解毒類,葡醛內(nèi)酯 （肝泰樂(lè)） 谷胱甘肽 （古拉定、綠汀諾） 硫普羅寧 （凱西萊、同達(dá)瑞）,解毒類,葡醛內(nèi)酯,在酶的催化下內(nèi)酯環(huán)被打開，轉(zhuǎn)化為葡萄糖醛酸，葡萄糖醛酸是體內(nèi)重要解毒物質(zhì)之一，能與肝內(nèi)或腸內(nèi)含有酚基、羥基、羧基和氨

2、基的代謝產(chǎn)物、毒物或藥物結(jié)合，形成無(wú)毒的葡萄糖醛酸結(jié)合物隨尿排出體外。同時(shí)可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪貯量減少。,Page 5,解毒類,還原型谷胱甘肽,還原型谷胱甘肽(GSH)由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成。含有巰基(-SH)，主要在肝臟合成，廣泛分布于各組織器官，它與體內(nèi)過(guò)氧化物和自由基結(jié)合，對(duì)抗氧化劑對(duì)細(xì)胞中含巰基的蛋白和酶的破壞，對(duì)抗其對(duì)臟器的損傷。還能促進(jìn)膽酸代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素(A、D、E、K)。,Page 6,解毒類,還原型谷胱甘肽,病毒性肝炎,1200mg，Qd iv，30天； 重癥肝炎，1200-2400mg，Qd iv， 30天；

3、 活動(dòng)性肝硬化,1200mg，Qd iv，30天： 脂肪肝，1800mg，Qd iv，30天： 酒精性肝炎，1800mg，Qd iv，14-30天； 藥物性肝炎，1200-1800mg，Qd iv，14-30天。,Page 7,解毒類,Page 8,硫普羅寧,提供巰基、解毒、 抗組胺和清除自由基,促進(jìn)肝糖元合成， 抑制膽固醇增高。,血清白蛋白/球蛋白 比值回升。,解毒類,硫普羅寧,【不良反應(yīng)】 1過(guò)敏反應(yīng)：可有皮疹、皮膚搔癢、面色潮紅等。 2消化系統(tǒng)：可有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，罕見味覺(jué)異常。 溶劑：5%-10%GS 或250ml-500ml NS 0.2g,qd,30d,靜脈滴注

4、,Page 9,解毒類,Page 10,促肝細(xì)胞再生類藥物,小分子多肽類活性物質(zhì)，用于各種重型病毒性肝炎（急性、亞急性、慢性重癥肝炎的早期或中期）的輔助治療,高能多烯磷脂酰膽堿可用于各種類型的肝病，以及手術(shù)前后的治療，尤其是肝膽手術(shù)。,促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素（威佳）,必需磷脂類（易善復(fù)，天興）,促肝細(xì)胞再生類,促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素：小分子多肽類活性物質(zhì)，能明顯刺激新生肝細(xì)胞的DNA合成，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，防止來(lái)自腸道毒素對(duì)肝細(xì)胞進(jìn)一步的損害。實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)四氯化碳誘導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷有較好的保護(hù)作用，并且能提高D-氨基半乳糖誘致的肝衰竭的存活力。 溶劑：10%GS 250ml 80-100mg,qd,iv,4-6周或

5、8-12周。,Page 11,促肝細(xì)胞再生類,多烯磷脂酰膽堿是以大豆中提取的粗制磷脂物質(zhì)精制而成，補(bǔ)充肝損害伴有的磷脂丟失，通過(guò)補(bǔ)充人體外源性磷脂成分，并結(jié)合到肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)中，對(duì)肝細(xì)胞的再生和重構(gòu)具有非常重要的作用。其次它還可以分泌入膽汁，起到穩(wěn)定膽汁的作用。 【不良反應(yīng)】 大劑量時(shí)偶爾會(huì)出現(xiàn)胃腸道紊亂（腹瀉）。 該藥含有苯甲醇，少數(shù)人對(duì)此產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。 嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋 iv：232.5-465mg(1-2安瓿),Qd 靜脈滴注：465-930mg(2-4)或者1.395-1.488g(6-8),qd,Page 12,促肝細(xì)胞再生類,Page 13,利 膽 類 藥 物,思美泰,腺 苷 蛋

6、 氨 酸,優(yōu)思弗,熊 去 氧 膽 酸,膽維他,茴 三 硫,利膽類,腺苷蛋氨酸,腺苷蛋氨酸是存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性分子，作為甲基供體和生理性巰基化合物的前體參與重要生化反應(yīng)，在肝內(nèi)有助于防止膽汁淤積。 初始治療：0.5-1g/Qd，iv，兩周。 維持治療：1-2g/Qd，po。,Page 14,利膽類,熊去氧膽酸,Page 15,取代疏水性膽汁酸；,1,拮抗疏水性膽酸的細(xì)胞毒作用；,2,促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的排泌并抑制其吸收；,3,抑制細(xì)胞凋亡、抑制炎癥和抗氧化作用；,4,免疫調(diào)節(jié)作用。,5,利膽類,Page 16,【適應(yīng)癥】 1、固醇性膽囊結(jié)石必須是X射線能穿透的結(jié)石，同時(shí)膽囊收

7、縮功能正常； 2、膽汁郁積性肝病(如：原發(fā)性膽汁性肝硬化)； 3、膽汁反流性胃炎。,膽汁反流性胃炎：250mg,qd,po,10-14d,利膽類,AASLD原發(fā)性膽汁性肝硬化實(shí)踐指南（2009）,茴三硫,分泌性利膽藥，它不增加肝臟負(fù)擔(dān)，可降低肝臟門脈壓力，消除肝炎病灶的肝充血等癥狀，促進(jìn)肝細(xì)胞活化，有助于肝功能的改善和恢復(fù) 【適應(yīng)癥】 膽囊炎、膽結(jié)石及消化不適,并用于急、慢性肝炎輔助治療。 【用法用量】 25mg,Tid,po,Page 17,利膽類,促進(jìn)能量代謝類藥物,Page 18,VitC,VitE,復(fù)合VitB等 VitK參與肝臟合成凝血酶原 促進(jìn)肝臟合成凝血因子。,維生素類,肌苷 A

8、TP FDP,輔酶類,維生素類，輔酶類，肌苷，ATP，F(xiàn)DP, 門冬氨酸鉀鎂（潘南金），復(fù)方二氯醋酸二異丙胺（甘樂(lè)）等,藥物,促進(jìn)能量代謝類,Page 19,門冬氨酸鉀鎂參與三羧循環(huán)和鳥氨酸循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞除極化和細(xì)胞代謝，維持正常功能。 用法用量： 1.注射劑僅作靜脈使用 2.將1-2支潘南金溶于5%葡萄糖溶液中緩慢滴注 。 如有需要可在4-6小時(shí)后重 復(fù)此劑量，或遵醫(yī)囑。 【不良反應(yīng)】： 滴注過(guò)快可能引起高鉀血癥和高鎂血病。,促進(jìn)能量代謝類,Page 20,1,2,3,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成類藥物,人血白蛋白增加血容量和維持血漿膠體滲透壓；運(yùn)輸及解毒；營(yíng)養(yǎng)供給 【不良反應(yīng)】 一般不會(huì)產(chǎn)生。偶可出現(xiàn)寒

9、顫、發(fā)熱、顏面潮紅、皮疹、惡心嘔吐等癥狀，快速輸注可引起血管超負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫，偶有過(guò)敏反應(yīng)。,中藥制劑,抗炎類如甘草甜素制劑，如甘草酸單銨（強(qiáng)力寧）、甘草酸二胺（甘利欣）、復(fù)方甘草酸苷（美能）、異甘草酸鎂注射液（天晴甘美）等。,異甘草酸鎂是一種肝細(xì)胞保護(hù)劑，具有抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用。,甘草酸二胺（甘利欣）,中藥甘草有效成分的第三代提取物,具有較強(qiáng)的抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用。 【適應(yīng)癥】 伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的急、慢性病毒性肝炎的治療。 【不良反應(yīng)】 水鈉潴留 【用法用量】ivgtt.150mg一次 推薦10%葡萄糖溶液250ml,美能,【藥理】1.抗炎癥作用 :抗過(guò)敏

10、作用 ;對(duì)花生四烯酸代 謝酶 的阻礙 ； 2.免疫調(diào)節(jié)作用 ； 3.對(duì)實(shí)驗(yàn)性肝細(xì)胞損傷的抑制作用 ； 4.抑制病毒增殖和對(duì)病毒的滅活作用 。 【適應(yīng)癥】 治療慢性肝病，改善肝功能異常。 【重要不良反應(yīng)】 假性醛固酮癥(發(fā)生頻率不明)。 【用法用量】 成人通常iv. 5-20ml qd 慢性肝病40-60ml qd,降酶類聯(lián)苯雙酯（百賽諾）,雙環(huán)醇片 均為合成五味子丙素的中間體，對(duì)細(xì)胞色素P450酶活性有明顯誘導(dǎo)作用，從而加強(qiáng)對(duì)四氯化碳及某些致癌物質(zhì)的解毒能力。 聯(lián)苯雙酯特出優(yōu)點(diǎn)是降酶效應(yīng)迅速，應(yīng)用方便，罕有不良反應(yīng) 因?qū)μ於彼岚被D(zhuǎn)移酶AST作用不明顯，有學(xué)者認(rèn)為無(wú)保肝作用。多聯(lián)合用藥。 聯(lián)

11、苯雙酯是重要的輔助藥物之一，須與不同作用的其它輔助藥物同用,其他中草藥，如五味子、茵陳、垂盆草等藥物，對(duì)急慢性肝病的治療均有獨(dú)到之處 保肝中成藥種類復(fù)雜而且藥效難以評(píng)估。,附：藥房保肝中成藥不完全統(tǒng)計(jì),病毒性肝炎：草仙乙肝膠囊、復(fù)方三葉香茶菜、水飛薊濱 、 海麒舒肝膠囊、護(hù)肝顆粒、護(hù)肝寧片、 護(hù)肝片、雙虎清肝顆粒、巖黃連注射液； 黃疸型肝炎：藏茵陳、齊墩果酸片； 膽結(jié)石：膽康片、膽石片； 膽囊炎&膽管炎：清肝利膽膠囊、消炎利膽膠囊、 消炎利膽片； 肝損傷：大豆磷脂散； 胰腺炎：胰膽舒顆粒；,保肝藥物的選擇,病毒性肝炎 急性病毒性肝炎多為自限性經(jīng)過(guò)。 保肝藥物一般給予甘草酸類藥物，可再選用一種保

12、肝藥物。 慢性病毒性肝炎病程遷延，病毒難于清除，肝臟損傷與自體免疫反應(yīng)相關(guān)，抗病毒治療為主，保肝治療為鋪。 選用抗炎保肝藥物，適當(dāng)輔以營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充類藥物和中草藥。比如予復(fù)方甘草酸苷、維生素類、多烯磷脂酰膽堿等，可選一種中藥方劑輔助治療。,自身免疫性肝病 1.首選激素和免疫抑制劑，保肝藥物選用類激素作用的抗炎類為佳，如甘草酸二胺和甘草酸胺等； 2.本類疾病多有膽汁淤積表現(xiàn)，須加用利膽類藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等，PBC首選熊去氧膽酸。 3.中藥有輔助治療作用,藥物性肝炎 發(fā)病機(jī)理包括藥物直接損傷肝細(xì)胞和過(guò)敏反應(yīng)等，往往伴肝內(nèi)膽汁淤積，重癥須應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。 較輕者選抗炎類藥物如甘草酸胺等和利膽類藥物為主，同時(shí)可加用解毒類藥物如谷胱甘肽 、硫普羅寧等，減輕藥物毒性，促進(jìn)藥物排出。,脂肪肝，酒精肝 肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積，或酒精攝入過(guò)多造成肝損傷，多因不良飲食生活方式導(dǎo)致。 以低脂肪飲食、戒酒等為主 肝功異常明顯者，可應(yīng)用必需磷脂類如多烯磷脂酰膽堿，腺苷蛋氨酸等。中藥也是比較有希望的藥物。,其