1、心包疾病與心臟腫瘤,重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院超聲教研室 任建麗,主要內(nèi)容,心包積液 心包填塞 縮窄性心包炎 心包腫瘤 心臟腫瘤與心腔內(nèi)血栓,超聲解剖,1：臟層心包；2：壁層心包；LA：左房；LV：左室；AO：主動(dòng)脈； RV：右室；PE：心包積液,1：臟層心包；2：壁層心包；LV：左室；RV：右室；PE：心包積液,1：臟層心包；2：壁層心包；LA：左房；LV：左室； RA：右房；RV：右室；PE：心包積液,心包積液,正常心包腔內(nèi)約有2030ml液體，各種原因引起 心包腔內(nèi)液體超過(guò)50ml，即稱之為心包積液 (pericardial effusion，PE),病理和臨床,心包積液的病因很多，有全身

2、各部位的病變所致，又有各種物理因素和化學(xué)因素所致,超聲表現(xiàn),超聲心動(dòng)圖根據(jù)心包積液出現(xiàn)的部位和厚徑，可粗略地估計(jì)心包積液量。臨床上把心包積液分為微量、少量、中量和大量4個(gè)等級(jí),微量心包積液,少量心包積液,中量心包積液,大量心包積液,局限性心包積液,鑒別診斷,心包積液與左側(cè)胸腔積液的鑒別,心包積液與心外脂肪墊的鑒別,心包填塞,心包填塞(pericardial tamponade)是指心包腔內(nèi)壓力異常增加造成心室充盈受損。心包填塞可以是大量心包積液緩慢增加時(shí)逐漸出現(xiàn)，也可由少量積液急性增加所致,病理和臨床,廣義上心包填塞可指心包積液血流動(dòng)力學(xué)輕度異常至心包積液造成心臟嚴(yán)重受壓循環(huán)異常的一系列動(dòng)態(tài)改

3、變過(guò)程；而臨床意義的心包填塞一般指大量心包積液造成心臟受壓出現(xiàn)臨床三聯(lián)征(心率加快、奇脈和低血壓),超聲表現(xiàn),右心房收縮期塌陷 右心室舒張期塌陷 心室腔大小及血流動(dòng)力學(xué)的呼吸相改變,鑒別診斷,應(yīng)與縮窄性心包炎進(jìn)行鑒別,病例 1,患者女性，37歲。二尖瓣置換及三尖瓣成形術(shù)后半個(gè)月，心悸、氣短1天多?；颊甙朐虑耙蝻L(fēng)濕性心臟病行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換及三尖瓣成形術(shù)，痊愈后出院。1天前突發(fā)心悸、氣短復(fù)入院。入院查體:T 36，P 120次/分，R 40次/分，血壓70/40mmHg，精神差，前傾坐位喘狀；頸靜脈怒張，奇脈，雙肺呼吸音低，未聞明顯啰音；心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)低鈍，心尖部聞及人工機(jī)械瓣啟閉

4、音；腹平軟，移動(dòng)濁音陰性，雙下肢無(wú)明顯浮腫,超聲檢查圖像,提問(wèn)與思考,本例超聲提示診斷？,結(jié)果,1.超聲提示 大量心包積液，考慮心包填塞 2.手術(shù)所見 心包積液引流術(shù)術(shù)中見心包腔內(nèi)大量淡黃色清亮積液，心包內(nèi)壓明顯增高，心包內(nèi)積液約1800ml,縮窄性心包炎,縮窄性心包炎(constrictive pericarditis)是由感染或其他原因引起的心包慢性炎癥過(guò)程導(dǎo)致心包增厚、粘連，形成堅(jiān)硬的纖維外殼包繞在心臟外層，限制心臟的舒張，使回心血流受阻、靜脈淤血，心排血量下降,病理和臨床,縮窄性心包炎最常見的病因是結(jié)核性心包炎(約占50 %)，其次為非特異性心包炎、化膿性心包炎。心包炎性病變后，纖維組

5、織增生顯著，心包臟層和壁層增厚、粘連，心包腔閉塞，形成堅(jiān)厚的瘢痕束縛心臟和大血管根部。 由于心包的縮窄，限制了心室在舒張期的擴(kuò)張，靜脈回流受阻，舒張期心室的充盈減少，心排血量下降，最終導(dǎo)致體循環(huán)及肺循環(huán)淤血，引發(fā)一系列臨床癥狀,超聲表現(xiàn),M型超聲心動(dòng)圖 (1) 心包增厚，回聲增強(qiáng)。 (2) 左室后壁于舒張中晚期運(yùn)動(dòng)平坦或震顫。 (3) 室間隔“彈跳征”或“跳躍征”。 (4) 下腔靜脈回流受阻，管腔擴(kuò)大且內(nèi)徑不隨呼吸而改變。 (5) 肺動(dòng)脈瓣提前于舒張期開放,二維超聲心動(dòng)圖 (1)心包增厚，回聲增強(qiáng) (2)心臟（心室）受壓表現(xiàn)： “四腔大小趨勢(shì)征”室間隔運(yùn)動(dòng)類似“跳橡皮筋”表現(xiàn) “高跟鞋”改變：

6、LV后壁與室間隔近似平行，LA與LV后壁夾角變小，多小于1500 (3)體循環(huán)淤血表現(xiàn)：IVC、HV擴(kuò)張，其內(nèi)出現(xiàn)血流自發(fā)顯影 (4) 吸氣時(shí)房室間隔被推向左房左室側(cè)。,多普勒超聲 (1) 舒張壓均顯增高。 (2) EA比值明顯增大，這種現(xiàn)象尤以呼氣時(shí)更明顯，與吸氣時(shí)相比，E峰和A峰的值均增高大于或等于25。 (3) 肝靜脈 “縮窄型充盈頻譜”,縮窄性心包炎二尖瓣血流頻譜,縮窄性心包炎三尖瓣血流頻譜,縮窄性心包炎與限制型心肌病鑒別,心包腫瘤,病理和臨床 心包腫瘤(pericardial tumor)有原發(fā)性和繼發(fā)性(即轉(zhuǎn)移性)兩類，無(wú)論是原發(fā)性的還是繼發(fā)性的，均可在心包局部形成結(jié)節(jié)，并可浸潤(rùn)心

7、包的兩層，使心包廣泛增厚。惡性者可致腫瘤性心包炎，造成心包積液，甚或心包填塞與心包縮窄,超聲表現(xiàn),直接征象：在心包腔內(nèi)顯示出腫瘤的部位、大小、內(nèi)部回聲。心包壁上團(tuán)塊狀、菜花狀或其它不規(guī)則形狀異?；芈暎３矢呋芈?，可突入心包腔亦可侵入心肌組織內(nèi)。 間接征象：心包積液和(或)出現(xiàn)心包填塞、靜脈回流障礙表現(xiàn),心包占位性病變,鑒別診斷,心包間皮細(xì)胞瘤與滲出-縮窄性心包炎鑒別,病例分析,患者XXX，男、15歲，因勞力性心累、氣促1年，加重伴腹脹、雙下肢水腫10月入院。入院前1+年不明原因的出現(xiàn)活動(dòng)后心累、氣促。無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咯血和夜間陣發(fā)性呼吸困難。10月前上述癥狀逐漸加重并出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫、腹脹、

8、納差。無(wú)腰痛、血尿、嘔吐、厭油等癥狀。8月前曾到我市某醫(yī)院住院治療1周（具體診斷、治療不詳），癥狀緩解不明顯自動(dòng)出院。,病史摘要,入院查體：T：36.50C P：92次/分 R：20次/分 BP：100/70 mmHg。慢性病容，一般情況尚可。皮膚粘膜無(wú)黃染，表淺淋巴結(jié)不腫大。頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征（+）。氣管居中，雙肺未聞及病理性呼吸音。心前區(qū)無(wú)畸形，心濁音界不擴(kuò)大。心律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。腹膨隆，移動(dòng)性濁音（+）。肝肋緣下4cm，劍下5cm，質(zhì)韌，觸痛不明顯。脾肋緣下0.5cm。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢凹陷性水腫。,病史摘要,青少年、男性，起病緩慢，病程較長(zhǎng)，

9、逐漸加重；生活環(huán)境：山區(qū)、溪溝眾多；自幼常生食螃蟹；9歲時(shí)曾因皮下游走性包塊在我市兒童醫(yī)院確診為“肺 吸蟲”，行包塊切除術(shù)，術(shù)后曾正規(guī)口服吡喹酮治療；以慢性體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)（肝大、腹水、雙下肢 水腫、頸靜脈充盈）,病史特點(diǎn),主要輔助檢查：X-RAY：雙肺未見異常，心影較豐滿，請(qǐng)結(jié)合臨床。腹部超聲檢查：1、肝大、肝內(nèi)回聲增多；2、膽囊壁增厚；3、脾偏大；4、腹腔大量液性暗區(qū)。,病史摘要,討論目的,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷,心包腔內(nèi)實(shí)性占位性病變,心包腫瘤,結(jié)核性縮窄 性心包炎,寄生蟲性,寄生蟲性心包炎,絳蟲感染,棘球蚴病,其他蠕蟲移性癥,肺吸蟲,鑒別診斷,水網(wǎng)豐富山區(qū)， 生食或半生食溪 蟹、

10、喇蛄史，皮 下游走性包塊。,生食或半生食“米 豬肉”史，可出現(xiàn) 皮下游走性包塊， 以腦型最常見。,又稱包蟲病，牧 區(qū)，最常侵犯肝 臟致肝包蟲病。,弓首線蟲 廣州管圓線蟲病 異尖線蟲病 曼氏裂頭蚴病,1、慢性縮窄性心包炎；2、心包腔內(nèi)實(shí)性占位性病變（考慮心包肺吸蟲可能性大）。,超聲診斷,心包縮窄、增厚。心室后壁心包腔內(nèi)見一大小約3x4cm2包塊。行心包剝離術(shù)，從心包腔內(nèi)掏出黑色泥沙樣物質(zhì)約20克。,手術(shù)所見,1、心包纖維增生、增厚、大片玻璃樣變，周圍軟組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；2、心包腔內(nèi)泥沙樣物質(zhì)為嗜伊紅壞死樣物質(zhì)，其中散在針型裂隙狀透明狀物質(zhì)。,病理檢查,1、縮窄性心包炎,臨床診斷,2、心包肺吸蟲,

11、心臟腫瘤,心臟腫瘤為少見的心臟疾病，包括原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤。依據(jù)腫瘤的性質(zhì)可分為良性和惡性兩大類；依據(jù)腫瘤組織發(fā)生部位又可分為心腔腫瘤、心肌腫瘤（壁內(nèi)性腫瘤）及心包腫瘤,良性：粘液瘤、脂肪瘤、橫紋肌瘤等 原發(fā)性 惡性：肉瘤（血管肉瘤、橫紋肌肉瘤等） 心臟腫瘤 繼發(fā)性 為原發(fā)性腫瘤的20-40倍,超聲心動(dòng)圖可對(duì)心臟腫瘤的部位、大小、形態(tài)、活動(dòng)性、與周圍組織之間的關(guān)系、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響、并發(fā)癥及治療療效進(jìn)行可靠評(píng)估，為臨床的診斷和鑒別診斷提供重要的形態(tài)學(xué)資料和信息，是心臟腫瘤檢查的首選方法,超聲表現(xiàn),直接征象：心肌、心腔內(nèi)異常回聲（部位、形態(tài)、大小、數(shù)量、回聲性狀、與心壁關(guān)系、活動(dòng)度、柔韌性

12、等） 間接征象（繼發(fā)改變）：占位性后果、阻塞血流通道、容量負(fù)荷改變、心包積液等,黏液瘤,病理與臨床 黏液瘤（myxomas）是最常見的原發(fā)性心臟良性腫瘤，屬心腔腫瘤，可發(fā)生于心腔的任何部位，95%發(fā)生于心房，最常見于左房 左心房黏液瘤最常見的發(fā)生部位是房間隔左心房面，接近卵圓孔的邊緣，離二尖瓣口較近。附著處基底較小，形成瘤蒂則活動(dòng)度大，心臟收縮時(shí)腫瘤上移進(jìn)入左心房，舒張時(shí)常脫入二尖瓣口，阻礙瓣口血流通過(guò) 左心房黏液瘤的臨床表現(xiàn)與血流動(dòng)力學(xué)改變似二尖瓣狹窄，雖為良性腫瘤，但由于瘤體組織可壞死脫落造成體循環(huán)栓塞或阻塞二尖瓣口導(dǎo)致暈厥或猝死，因此一旦確診應(yīng)盡快手術(shù),超聲表現(xiàn),M型超聲心動(dòng)圖 1）心底

13、波群：收縮期左房?jī)?nèi)可見云霧狀團(tuán)塊回聲，左心房可以變大。 2）二尖瓣波群：舒張期二尖瓣前葉之后或前后葉之間可見云霧狀團(tuán)塊回聲，二尖瓣EF斜率可減慢，有時(shí)可見二尖瓣前葉撲動(dòng)，但二尖瓣纖細(xì)，無(wú)增厚表現(xiàn),二維超聲心動(dòng)圖 左心房黏液瘤于胸骨旁長(zhǎng)軸切面及心尖四腔心切面可見腫瘤有蒂附著于房間隔中部，舒張期部分瘤體經(jīng)二尖瓣口凸入左心室，阻塞二尖瓣口，收縮期返回至左心房 多普勒超聲心動(dòng)圖 舒張期二尖瓣口黏液瘤與房室瓣環(huán)間出現(xiàn)明亮的射流血流信號(hào)，類似二尖瓣狹窄時(shí)的五彩鑲嵌信號(hào)，若瘤體影響二尖瓣關(guān)閉，則收縮期在二尖瓣口左心房可見不同程度的反流信號(hào)，分布多較局限,鑒別診斷,心腔內(nèi)血栓 贅生物（vegetation）,

14、手術(shù)結(jié)果：腫瘤位于右心房壁及房間隔的內(nèi)膜與外膜之間，凸向右心房，占據(jù)整個(gè)右心房腔，為右房壁內(nèi)性腫瘤。病理診斷：神經(jīng)鞘瘤,轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤,機(jī)體任何部位的惡性腫瘤，通過(guò)直接浸潤(rùn)、淋巴管或血液途徑轉(zhuǎn)移至心臟某些部位 幾乎機(jī)體任何部位的惡性腫瘤均可侵犯心臟，原發(fā)灶以肺癌、乳腺癌多見，其次為惡性淋巴瘤、急性白血病、惡性黑色素瘤 檢出心外腫瘤是診斷轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤的重要依據(jù) 在轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤中，以心包和心外膜轉(zhuǎn)移最為常見,超聲表現(xiàn),心腔、心壁及心包部位可見回聲稍增強(qiáng)的團(tuán)塊狀占位，邊界不清 腫瘤直接侵犯心包，可出現(xiàn)大量心包積液、甚至心臟壓塞的超聲征象 腫瘤侵入心腔或壓迫心腔，致腔室內(nèi)血流受阻，CDFI可探及五

15、彩鑲嵌的湍流信號(hào) 若爬行生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移性腫瘤，可見腫瘤呈蛇形回聲沿腔靜脈伸展至右心系統(tǒng)，隨血流在心腔中飄動(dòng),該病例為一原發(fā)性肝癌患者，腫瘤轉(zhuǎn)移至右心房，胸骨旁近四腔心切面于 右心房?jī)?nèi)可見一回聲不均、邊界不清的腫塊（箭頭所示）,右室腔占位性病變,椎體腫瘤心包轉(zhuǎn)移，使右心房和右心室受壓,心腔內(nèi)血栓,心腔內(nèi)血栓是栓塞的主要來(lái)源，多發(fā)生于心肌梗死、心肌病、心瓣膜病、房性心律失常等疾病基礎(chǔ)上，左心系統(tǒng)栓子脫落可導(dǎo)致體循環(huán)相應(yīng)部位的栓塞，如腦血管栓塞；右心系統(tǒng)栓子脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞,病理與臨床,左房血栓好發(fā)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及無(wú)瓣膜病的心房顫動(dòng)，最常見于左心耳部 左室血栓一般發(fā)生于左室室壁運(yùn)動(dòng)減弱和血液

16、滯留的患者，最常見于左室心尖部 右房血栓多發(fā)生于右房擴(kuò)大同時(shí)伴有心房顫動(dòng)的基礎(chǔ)上，右心血栓也可來(lái)源于外周靜脈血栓 右室血栓少見，可見于右心排血量低下的患者,心腔內(nèi)血栓的超聲共同表現(xiàn),自發(fā)性顯影 自發(fā)顯影局限于血流受阻的心腔，緩慢流動(dòng)的血流可呈現(xiàn)煙霧狀的回聲。出現(xiàn)自發(fā)性顯影提示存在血栓形成的條件，臨床需要予以抗凝治療，避免形成血栓,血栓的超聲表現(xiàn) 心腔內(nèi)出現(xiàn)異常的團(tuán)塊狀回聲 新鮮血栓呈低回聲 陳舊性或機(jī)化的血栓，回聲明顯增強(qiáng)且不均勻，表面銳利，不規(guī)則、不平滑,血栓與周圍組織的關(guān)系 血栓一般附著于房室壁，附著面大，游離面小。部分新鮮血栓受血流沖擊，脫離附著部位，附著部位變細(xì)，血栓活動(dòng)類似帶蒂腫瘤，

17、在心腔內(nèi)自由飄動(dòng)，體積較大者可能阻塞瓣口引起猝死；小血栓脫落，隨血流到末梢器官導(dǎo)致栓塞,各心腔內(nèi)血栓的超聲特征性表現(xiàn),左心房血栓：最易附著的部位是左心耳部 左心室血栓：多位于心肌梗死室壁運(yùn)動(dòng)異常的部位，尤其是室壁瘤處，左室心尖部最為多見 右心房血栓：擴(kuò)大的右房?jī)?nèi)可見形狀不規(guī)則、回聲不均勻的團(tuán)塊狀回聲附著于右房壁上，右房?jī)?nèi)血栓也可呈蛇形樣團(tuán)塊回聲，自腔靜脈延展至右心房 右心室血栓：右室血栓少見，值得注意的是右室內(nèi)調(diào)節(jié)束、肌小梁粗大，易與血栓相混淆，注意鑒別,鑒別診斷,黏液瘤 異常肌束 Chiaris 網(wǎng),病例分析,患者男，33歲，從4樓陽(yáng)臺(tái)上摔落?；颊哂卸嗵幑钦郯ǖ谝谎祲嚎s性骨折和下肢輕癱，股骨及肋骨骨折。患者當(dāng)天進(jìn)行了手術(shù)。在康復(fù)過(guò)程中患者的下肢輕癱癥狀得到部分緩解。后出現(xiàn)左下肢彌漫性腫脹、發(fā)熱及呼吸困難。彩色多普勒超聲提示左下肢深靜脈血栓（包括股總靜脈）。實(shí)驗(yàn)室檢查