1、糖尿病診療指南新進(jìn)展,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 糖化血紅蛋白（A1C）6.5%。執(zhí)行該項(xiàng)檢測(cè)應(yīng)該有國(guó)家糖化血紅蛋白檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)程序 （NGSP）合格證，并按照糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行; 或 2. 空腹血糖（FPG 126mg/dl（7.0mmol/L）（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量）。或 3. 口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn) （OFTT）2 h血漿葡萄糖200mg/dl（11.1mmol/L）?；?4. 在有典型高血糖癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）或高血糖危象癥狀的患者中，隨機(jī)血漿葡萄糖 200mg/dl （11.1mmol/L）; 5. 無(wú)糖尿病癥狀者，應(yīng)另日

2、重復(fù)檢查明確診斷。,血糖測(cè)定: 可取靜脈血漿或毛細(xì)血管全血或靜脈全血來(lái)檢查. FPG :3.95.6mmol/L 。應(yīng)早晨8點(diǎn)前抽血檢測(cè). 2hPG:當(dāng)日應(yīng)和平常一樣進(jìn)食和用藥. 隨機(jī)血糖:一天中任合時(shí)間均可檢測(cè).,血糖測(cè)定,單次血糖 可以查靜脈血漿、毛細(xì)血管混合全血（指血）。 監(jiān)測(cè)點(diǎn)8個(gè) 包括三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、凌晨3:00點(diǎn)，不同點(diǎn)的血糖的檢測(cè)能都提供很好的監(jiān)測(cè)治療效果和調(diào)整用藥的依據(jù)。,葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT IVGTT 糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白 HbA1C，可反映取血前812周血糖的總水平，約36% FA（果糖胺） 正常1.72.8mmol/L，近23周血糖水平,實(shí)驗(yàn)

3、室檢查,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。,（1）空腹(1014 h)過(guò)夜 （2）晨起(6:008:00)采集空腹血樣 （3）75 克葡萄糖溶解于250300ml水中口服（5分鐘內(nèi)），也可采用50%葡萄糖高糖溶液150ml，加入100150ml白水稀釋。 （4）半小時(shí)，1小時(shí)，2小時(shí)，3小時(shí)分別采集血樣。,OGTT試驗(yàn)注意事項(xiàng)：,（1）實(shí)驗(yàn)前3天每日主食不少于150g3兩； （2）試驗(yàn)前空腹1014小時(shí)不宜過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短； （3）空腹血糖應(yīng)于早68點(diǎn)抽取同時(shí)開(kāi)始服糖； （4）在等待抽血同時(shí)勿隨意走動(dòng)吸煙、喝茶或情緒激動(dòng)； （5）抽血后立即測(cè)定； （6）抽出的血如不能立即測(cè)定應(yīng)放在48冰箱中冷藏。,糖

4、化血紅蛋白測(cè)定 目前主要測(cè)定HbA1c，因紅細(xì)胞在血環(huán)中的壽命約為120天，故HBA1c可反映當(dāng)前13個(gè)月(2個(gè)月)血糖總體水平。,正常:36%，不同實(shí)驗(yàn)室有異。 一般認(rèn)為: 8%為控制不良. 我們一般控制在7.0以下 該項(xiàng)檢查為糖尿病近期病情控制好壞 最有效和最可靠的指標(biāo)。,一、代謝紊亂表現(xiàn)： 1、多尿： 高血糖 高尿糖 滲透性利尿 多尿 2、多飲： 多尿 脫水 高滲 口渴 多飲 3、多食： 高尿糖排出 機(jī)體缺能量 饑餓感明顯 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 機(jī)體缺能量 結(jié)構(gòu) 蛋白質(zhì)消耗 消瘦,二、伴發(fā)病癥表現(xiàn)： 1、可以有皮膚癤腫、外陰搔癢、屈光改變等表現(xiàn) 2、部分病人可以腦梗塞、糖尿

5、病足為初發(fā)癥狀 3、婦女可有月經(jīng)紊亂 4、兒童可出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育緩慢、,高血糖相關(guān)表現(xiàn),一、急性并發(fā)癥： 1、糖尿病酮癥酸中毒： 2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷： 3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各種感染：皮膚癤腫、癰、真菌感染；肺結(jié)核、泌 尿道感染等；二、慢性并發(fā)癥包括： 1、大血管并發(fā)癥、 2、微血管并發(fā)癥（腎、視網(wǎng)膜） 3、神經(jīng)并發(fā)癥 4、眼部其他病變 5、糖尿病足 6、其他：如皮膚血管擴(kuò)張、皮下出血、潰瘍和關(guān)節(jié)炎,急慢性并發(fā)癥表現(xiàn),治療,原則：早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化。（全面控制；綜合治療；長(zhǎng)期控制） 治療目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防

6、止或延緩并發(fā)癥。 方案：“五套馬車” 飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、糖尿病教育、自我血糖血測(cè),高血糖危象,酮癥酸中毒和高滲性昏迷是糖尿病的兩個(gè)最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，即使在正規(guī)治療中也可能發(fā)生。這些急癥可發(fā)生在1型和2型糖尿病患者。糖尿病酮癥酸中毒(Diabetes keto-acidosis，DKA)死亡率不到5 ，而高滲性高血糖狀態(tài)(hyperosmolar byperglycemic state，HHS)的死亡率則高達(dá)15。老人和小孩或合并昏迷、低血壓者預(yù)后更差。,循證醫(yī)學(xué)的A、B、C、E的定義,A：證據(jù)清晰充分; B：證據(jù)來(lái)自前瞻研究或meta分析。 C：證據(jù)的對(duì)照欠可靠或缺對(duì)照; E：專家共識(shí)或臨床

7、經(jīng)驗(yàn);,在無(wú)癥狀患者中篩查糖尿病,在無(wú)癥狀的成人，如超重（24BMI28）或肥胖（BMI25kg/m2）并有一個(gè)以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素（見(jiàn)“2013年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)”中的表4），應(yīng)該從任何年齡開(kāi)始篩查2型糖尿病和糖尿病前期。對(duì)沒(méi)有這些危險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)從45歲開(kāi)始篩查。（B） 如果檢查結(jié)果正常，至少每3年復(fù)查一次。（E） 為篩查糖尿病或糖尿病前期，A1C、FPG或75g 2h OGTT均可使用。（B） 對(duì)于糖尿病前期的人群，應(yīng)該進(jìn)一步評(píng)估并治療其他心血管疾病（CVD）危險(xiǎn)因素。（B）,在兒童中篩查2型糖尿病,在超重并有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素（見(jiàn)“2013年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)”中的表5）的

8、兒童和青少年，應(yīng)考慮篩查2型糖尿病。（E）,篩查1型糖尿病,考慮將1型糖尿病的相關(guān)親屬轉(zhuǎn)診到臨床研究機(jī)構(gòu)檢測(cè)抗體以行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（E）,妊娠期糖尿病的篩查和診斷,在有危險(xiǎn)因素的個(gè)體，產(chǎn)前首次就診時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法篩查未診斷的2型糖尿病。（B） 在無(wú)糖尿病史的孕婦，妊娠2428周用75g 2h OGTT篩查妊娠糖尿病，診斷切點(diǎn)見(jiàn)“2013年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)”表6。（B） 妊娠糖尿病的婦女在產(chǎn)后612周用OGTT及非妊娠標(biāo)準(zhǔn)篩查永久性糖尿病。（E） 有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。（B） 如發(fā)現(xiàn)有妊娠糖尿病病史的婦女為糖尿病前期，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療以預(yù)

9、防糖尿?。ˋ）,預(yù)防/延緩2型糖尿病,對(duì)于糖耐量異常（IGT）（A）、空腹血糖受損（IFG）（E）或糖化血紅蛋白（A1C） 在5.76.4%之間（E）的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到具有有效持續(xù)支持計(jì)劃的單位，減輕體重7%，增加體力活動(dòng)，每周進(jìn)行至少150分鐘中等強(qiáng)度（如步行）的體力活動(dòng)。 定期隨訪咨詢非常重要。（B） 基于糖尿病預(yù)防的花費(fèi)效益比，這種咨詢的費(fèi)用應(yīng)由第三方支付。（B） 對(duì)于IGT（A）、IFG（E）或A1C 在5.76.4%之間（E），特別是那些BMI35kg/m2，年齡60歲和以前有GDM的婦女，可以考慮使用二甲雙胍治療預(yù)防2型糖尿病。（A） 建議糖尿病前期患者應(yīng)該每年進(jìn)行檢測(cè)以觀察是否進(jìn)展

10、為糖尿病。（E） 篩查并治療相關(guān)CVD危險(xiǎn)因素。（B）,糖尿病前期,糖尿病前期是指患者血糖水平介于糖尿病和正常水平之間（空腹血糖 100-125mg/dL（5.6mmol/l-6.9mmol/l)；餐后2小時(shí)血糖 140-199/dL(7.8mmol/l-11mmol/l)）；或者兩者并存。IFG 或IGT 統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）。 目前FDA(美國(guó)食品藥物管理局)尚未批準(zhǔn)任何藥物用于治療糖尿病前期，因此是否采用藥物干預(yù)取決于患者的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比；高危糖尿病前期患者在生活方式干預(yù)的同時(shí)可考慮藥物治療； 阿卡波糖和二甲雙胍預(yù)防糖尿病安全有效；,糖尿病前期,推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

11、劑或血管緊張素受體拮抗劑作為糖尿病前期者降壓治療的一線藥物，鈣離子拮抗劑為二線藥物； 所有的糖尿病前期患者均應(yīng)服用阿司匹林，有胃腸道、顱內(nèi)及其他部位出血的高風(fēng)險(xiǎn)患者除外糖尿病前期患者監(jiān)測(cè)應(yīng)包括，每年行糖耐量試驗(yàn)，每年兩次檢測(cè)微量白蛋白尿、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血脂；,糖尿病高危人群診斷標(biāo)準(zhǔn),1、年齡45歲；體重指數(shù)（BMI）24者；以往有IGT或IFG者；或糖化血紅蛋白Alc位于5.76.5%之間 。 2、有糖尿病家族史者。 3、有高密度脂蛋白膽固醇(HDL)低（2.8mmol/L）者。 4、有高血壓（成人血壓140/90mmHg）和/或心腦血管病變者。 5、年齡30歲的妊娠婦女有妊娠糖尿病

12、史者；曾有分娩大嬰兒(4kg)；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女。 6、常年不參加體力活動(dòng)。 7、使用如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。 糖尿病高危人群至少每年2次查胰島功能（C肽分泌試驗(yàn)），早診早治。,糖尿病的高危人群,1、肥胖或超重 2、腰圍較大的人 男性90cm 女性80cm 3、長(zhǎng)年缺乏運(yùn)動(dòng)者 4、有巨大兒 (出生體重超過(guò)4kg)生產(chǎn)史的婦女 5、有糖尿病(主要是2型糖尿病)家族史患者的一級(jí)親屬 6、有高血壓 BP140/90mmHg 7、高血脂、脂肪肝 8、生活緊張勞累，飲食和運(yùn)動(dòng)無(wú)法規(guī)律進(jìn)行者,危險(xiǎn)因素,遺傳因素：和1型糖尿病類似，2型糖尿病也有家族發(fā)病的特點(diǎn)。因此很可能與基因遺傳

13、有關(guān)。這種遺傳特性2型糖尿病比1型糖尿病更為明顯。例如：雙胞胎中的一個(gè)患了1型糖尿病，另一個(gè)有40%的機(jī)會(huì)患上此病；但如果是2型糖尿病，則另一個(gè)就有70%的機(jī)會(huì)患上2型糖尿病。 肥胖：2型糖尿病的一個(gè)重要因素可能就是肥胖癥。遺傳原因可引起肥胖，同樣也可引起2型糖尿病。身體中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部，他們比那些脂肪集中在臀部與大腿上的人更容易發(fā)生2型糖尿病。 年齡：年齡也是2型糖尿病的發(fā)病因素。有一半的2型糖尿患者多在55 歲以后發(fā)病。高齡患者容易出現(xiàn)糖尿病也與年紀(jì)大的人容易超重有關(guān)。 現(xiàn)代的生活方式：吃高熱量的食物和運(yùn)動(dòng)量的減少也能引起糖尿病，有人認(rèn)為這也是由于肥胖而引起的。肥胖癥和2

14、型糖尿病一樣，在那些飲食和活動(dòng)習(xí)慣均已“西化”的美籍亞裔和拉丁美商人中更為普遍。 如果僅僅通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)不能將血糖維持在正常范圍或接近目標(biāo)水平，通常醫(yī)生會(huì)開(kāi)一些降糖藥。不過(guò)，由于不同類降糖藥的作用機(jī)制也不完全相同，醫(yī)生可能給你開(kāi)兩種或多種藥物。若有必要，也可能將降糖藥與胰島素注射一并使用。,2型糖尿病危險(xiǎn)因素,包括：遺傳易感性、胎兒及新生兒期營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙、體力活動(dòng)減少和(或)能量攝入增多、肥胖(總體脂增多或腹內(nèi)體脂相對(duì)或者絕對(duì)增多)、高血壓、血脂紊亂和中老年人。,血糖監(jiān)測(cè),采用每日多次胰島素注射（MDI）或胰島素泵治療的患者，應(yīng)該進(jìn)行自我檢測(cè)血糖（SMBG），至少在每餐前均檢測(cè)，偶爾在餐后、

15、睡前、鍛煉前、懷疑低血糖、低血糖治療后直到血糖正常、在關(guān)鍵任務(wù)如駕駛操作前檢測(cè)。（B） 對(duì)于胰島素注射次數(shù)少、非胰島素治療的患者，處方SMBG作為教育內(nèi)容的一部分或許有助指導(dǎo)治療和/或患者自我管理。（E） 處方SMBG后，應(yīng)確保患者獲得SMBG持續(xù)技術(shù)支持并定期評(píng)估其SMBG技術(shù)和SMBG結(jié)果以及他們用SMBG數(shù)據(jù)調(diào)整治療的能力。（E） 對(duì)于部分年齡25歲以上的1型糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）并聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，是降低A1C的有效方法。（A） 雖然CGM在兒童、青少年和青年患者中降低A1C的證據(jù)不強(qiáng)，但CGM或許有對(duì)該人群有所幫助。是否成功與這種儀器持續(xù)使用的依從性具有相關(guān)性。（C）

16、 在無(wú)癥狀低血糖和或頻發(fā)低血糖的患者，CGM可作為SMBG的一種輔助工具。（E）,A1C監(jiān)測(cè),對(duì)于治療達(dá)標(biāo)（血糖控制穩(wěn)定）的患者，每年應(yīng)該至少檢測(cè)兩次A1C。（E） 對(duì)更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)患者，應(yīng)每年進(jìn)行四次A1C檢測(cè)。（E） 應(yīng)用即時(shí)A1C檢測(cè)有助更及時(shí)更改治療方案。（E）,成人的血糖目標(biāo),已有證據(jù)顯示降低A1C到7%左右或以下可減少糖尿病微血管并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即良好控制血糖，可以減少遠(yuǎn)期大血管疾病。所以，在許多非妊娠成人合理的A1C控制目標(biāo)是7%。（B） 如果某些患者無(wú)明顯的低血糖或其他治療副作用，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)（如6.5%）或許也是合理的。這些患者或許包括那些

17、糖尿病病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)和無(wú)明顯心血管并發(fā)癥者。（C） 對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病及糖尿病病程較長(zhǎng)的患者，盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育、合理的血糖檢測(cè)、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達(dá)標(biāo)者，較寬松的A1C目標(biāo)（如8%）或許是合理的。（B）,31,糖尿病藥物治療,藥物治療,口服藥物治療 促分泌劑 磺脲類口服降糖藥 苯甲酸衍生物 雙胍類 葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮（TZD） DPP-4抑制劑 胰島素治療,口服降糖藥（OAD）治療,34,一、 雙胍類藥物,藥理作用： 主要是通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血糖，增強(qiáng)機(jī)

18、體對(duì)胰島素的敏感性；加強(qiáng)外周組織(肌肉)對(duì)葡萄糖的攝取； 可以使HbA1c下降1%-2% 有使體重下降的趨勢(shì) 可以減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延緩糖耐量異常向糖尿病的進(jìn)展 超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥 有些指南還推薦為非肥胖2型糖尿病患者的一線用藥,35,二甲雙胍適應(yīng)證,肥胖的型糖尿病患者伴有高胰島素血癥應(yīng)作首選。服用本類藥物可控制血糖，改善胰島素抵抗并且減輕體重。 使用磺脲類藥物未能達(dá)到良好控制者，可與其合用增強(qiáng)降糖效果。 用胰島素治療者加用雙胍類可以協(xié)助胰島素的降糖作用，減少胰島素用量，并有助于某些不穩(wěn)定型糖尿病患者的病情的穩(wěn)定。,二甲雙胍禁忌證,(）肝

19、功能和腎功能損害者。 （）胃腸道伴有較嚴(yán)重疾病者。 （）糖尿病伴有急性并發(fā)癥時(shí)。 （）患者處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，如感染、手術(shù)、急性心腦血管疾病等。 （）身體處于缺氧狀態(tài)，如心肺功能不全 （）既往有過(guò)乳酸中毒的患者。,二甲雙胍禁忌證,（）妊娠婦女。因?yàn)樗幬锬芡ㄟ^(guò)胎盤易引起胎兒發(fā)生乳酸性酸中毒。 （）年齡超過(guò)歲的高齡型糖尿病患者 （）維生素、葉酸及鐵缺乏者。 （）明顯的視網(wǎng)膜病變，嚴(yán)重的高血壓者。 （）酗酒和酒精中毒者。因?yàn)榫凭茉鰪?qiáng)本類藥物的降血糖作用，并使血乳酸增高。,39,二、 磺脲類藥物,40,磺脲類藥物,機(jī)制：促進(jìn)體內(nèi)胰島素的產(chǎn)生，增加身體內(nèi)其他組織對(duì)胰島素作用的反應(yīng)。 適應(yīng)癥：適用于細(xì)胞功

20、能尚存的2型糖尿病患者 不宜應(yīng)用人群：胰島功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期；妊娠；應(yīng)急狀態(tài)下，如手術(shù)、創(chuàng)傷、心梗、中風(fēng)等；嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥；磺脲藥物過(guò)敏 不良反應(yīng)：低血糖；胃腸道反應(yīng)小；肝腎功能不全的病人慎用；少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑；水腫,服藥注意事項(xiàng) 一般在飯前服用。 主要副作用是低血糖，老年人應(yīng)特別注意。 初治病人盡量不用或減少用此類藥。,副作用： 低血糖： 年老體弱，長(zhǎng)效制劑用量偏大(對(duì)成年人的一般劑量對(duì)老年人即可過(guò)量)可發(fā)生嚴(yán)重低血糖，甚至死亡 誘發(fā)低血糖的因素：進(jìn)餐延遲，體力活動(dòng)加劇，尤其二者兼有；藥物劑量過(guò)大，尤其長(zhǎng)效制劑，如優(yōu)降糖。 某些藥物增加低血糖的發(fā)生：阿斯

21、匹林；貝特類降血脂藥；丙磺舒、別嘌呤醇；酒精、H2阻滯劑、抗凝藥； 體重增加 有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。,43,44,口服藥物治療 非磺脲類促分泌劑,三、格列奈類藥物,非磺脲類促泌劑,格列奈類：瑞格列奈（孚來(lái)迪） 特點(diǎn)：快進(jìn)快出，經(jīng)腎臟排泄少 優(yōu)點(diǎn)：腎臟安全性高 低血糖極少 對(duì)心血管有益 胃腸道反應(yīng)少 不加速細(xì)胞功能衰竭,作用機(jī)理： 非磺脲類的胰島素促泌劑，通過(guò)刺激胰島素分泌降低餐后血糖 吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn) 可降低HbA1c0.3%1.5%，此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外） 我國(guó)上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈 副作用：

22、 可引發(fā)低血糖，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，低血糖發(fā)生較少，且多輕微，與二甲雙胍合用時(shí)則需注意避免較重低血糖。 低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕。,46,47,四、-糖苷酶抑制劑,抑制碳水化合物在小腸上部的吸收,-糖苷酶抑制劑副作用,胃腸道反應(yīng)：腹脹、腹痛、腹瀉、胃腸痙攣性疼痛、頑固性便秘等。其他尚有腸鳴、惡心、嘔吐、食欲減退等。長(zhǎng)期應(yīng)用或減少劑量可緩解。 乏力、頭痛、眩暈、皮膚瘙癢或皮疹等較少見(jiàn)。 合用其他降糖藥，如胰島素、磺脲類或二甲雙胍類藥物時(shí)有發(fā)生低血糖的可,作用： 抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖 可使HbAlc下降0.5%-0.8% 可防止或延緩IGT進(jìn)展為2型糖

23、尿病，可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),51,適應(yīng)癥： 適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高者 副作用： 胃腸道反應(yīng) 低血糖： 單獨(dú)服用本類藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖； 如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖,52,禁忌癥： 對(duì)此藥呈過(guò)敏反應(yīng)； 腸道疾病：炎癥、潰瘍、消化不良； 腎功能減退，血清肌酐2.0mg/dl； 肝硬化； 糖尿病伴急性并發(fā)癥、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)；酮癥酸中毒； 妊娠、哺乳； 合用助消化藥、制酸藥、膽鹽等可削弱-糖苷酶抑制的效果。,53,54,五、噻唑烷二酮類藥物（TZD）,改善胰島素敏感性,作用： 主要通過(guò)促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性 降低空腹及餐后血糖；

24、單獨(dú)應(yīng)用可降低HbA1c約1-1.5，與其他降血糖藥合用，HbA1c下降更多 馬來(lái)酸羅格列酮可防止或延緩IGT進(jìn)展為糖尿 目前在我國(guó)上市的主要有馬來(lái)酸羅格列酮和鹽酸吡格列酮 適應(yīng)癥：2型糖尿病,56,口服藥物治療,噻唑烷二酮類 機(jī)制:改善胰島素敏感性，包括肝臟、脂肪組織、肌肉的胰島素抵抗優(yōu)點(diǎn): 單用發(fā)生低血糖機(jī)率低，對(duì)脂代謝有良好作用，可改善內(nèi)皮功能缺點(diǎn): 體重增加，水腫，起效緩慢，需要監(jiān)測(cè)肝功能,口服藥物治療,羅格列酮類 文迪雅(馬來(lái)酸羅格列酮)，太羅(羅格列酮鈉)，愛(ài)能(羅格列酮) 吡格列酮類 艾汀(鹽酸吡格列酮)，卡司平(鹽酸吡格列酮)，瑞彤(鹽酸吡格列酮)。,副作用： 體重增加和水腫：

25、是常見(jiàn)副作用，與胰島素聯(lián)合使用時(shí)更加明顯 低血糖：?jiǎn)为?dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加 近期研究提示此類藥物可能增加女性患者骨折的風(fēng)險(xiǎn) 注意事項(xiàng)及禁忌癥： 由于存在體液潴留的不良反應(yīng)，已經(jīng)有潛在心衰危險(xiǎn)的患者應(yīng)用該藥物可以導(dǎo)致心衰加重，有缺血性心臟病者慎用或禁用 在有心衰（紐約心衰分級(jí)II以上）的患者、有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過(guò)正常上限2.5倍的患者、以及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者中應(yīng)禁用本類藥物,59,因羅格列酮的安全性問(wèn)題尚存在爭(zhēng)議，其使用在我國(guó)受到了較嚴(yán)格的限制 對(duì)于未使用過(guò)羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無(wú)法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無(wú)

26、法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑 對(duì)于使用羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥 噻唑烷二酮類藥物是許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中推薦控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥之一。,60,六、腸促胰素及其類似物,2型糖尿病治療的新希望,腸促胰島素的生理功能,腸促胰島素: 是腸道分泌的激素，可調(diào)節(jié)胰島素對(duì)攝食的反應(yīng) 進(jìn)食后由小腸內(nèi)分泌細(xì)胞分泌 幫助機(jī)體在進(jìn)食碳水化合物后產(chǎn)生適當(dāng)?shù)牟秃笠葝u素反應(yīng) 腸促胰島素產(chǎn)生的促進(jìn)胰島素分泌的效應(yīng)約占餐后胰島素分泌總量的60左右,Nauck MA, et al. J Clin Endocrin

27、ol Metab. 1986;63:492-497; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.,腸促胰島素,GLP-1及GIP為體內(nèi)兩種主要的腸促胰素： 胰高糖素樣肽1 (GLP-1) 主要由位于回腸和結(jié)腸的L細(xì)胞合成和分泌 作用于體內(nèi)多個(gè)部位: 胰腺 細(xì)胞和 細(xì)胞、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟等 其作用是通過(guò)特異受體介導(dǎo)的 葡萄糖依賴的促胰島素多肽 (GIP) 主要由位于十二指腸和空腸的K細(xì)胞合成和分泌的 作用部位：主要作用于胰腺 細(xì)胞; 也可作用于脂肪細(xì)胞、神經(jīng)前體細(xì)胞及成骨細(xì)胞等 其作用是通過(guò)特異受體介導(dǎo)的,Drucker DJ. Diab

28、etes Care. 2003;26:2929-2940; Thorens B. Diabetes Metab. 1995;21:311-318; Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157; Nyberg J, et al. J Neurosci. 2005;25:1816-1825.,GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過(guò)中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量 目前國(guó)內(nèi)上市的GLP-1受體激動(dòng)劑為艾塞那肽,需皮下注射 臨床試驗(yàn)顯示GLP-1受體激動(dòng)劑可以使HbA1c

29、降低0.5-1.0% GLP-1受體激動(dòng)劑有顯著的體重降低作用，單獨(dú)使用無(wú)明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) GLP-1受體激動(dòng)劑的常見(jiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度，主要見(jiàn)于剛開(kāi)始治療時(shí)，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減少,64,DPP-4抑制劑作用機(jī)制,DPP-IV 抑制劑通過(guò)抑制二肽基肽酶-IV 而減少GLP-1 在體內(nèi)的失活，增加GLP-1 在體內(nèi)的水平。GLP-1 以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌 目前國(guó)內(nèi)上市的DPP-4 抑制劑為西格列汀 臨床試驗(yàn)顯示DPP-IV 抑制劑可降低HbA1c 0.5%-1.0% DPP-IV抑制劑單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不增加體重,

30、66,DPP- 4 抑制血漿 GLP-1水平,DPP- 4 抑制劑可阻止活性GLP-1降解, 但不刺激GLP-1分泌或阻止GLP-1從腎臟的快速清除1-3 DPP- 4抑制劑還可能通過(guò)對(duì)L細(xì)胞的負(fù)反饋抑制作用降低 GLP-1的分泌3,4 歐洲有兩種DPP-4抑制劑上市: 西他列汀和維格列汀5 美國(guó)僅有西他列汀上市6,1. Drucker DJ. Diabetes Care. 2007;30:1335-1343; 2. Herman GA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91:4612-4619; 3. DPP-4: Updated June 9,

31、2008. Accessed June 25, 2008 4. Deacon DF, et al. J Endocrinology. 2002;172:355-362. 5. Vildagliptin approval: http:/www.drugdevelopment- Accessed June 25, 2008; 6. FDA News: /bbs/topics/NEWS/2006/NEW01492.html. Published October 17, 2006. Accessed August 7, 2008.,口服降糖藥應(yīng)用,任何一類口服降糖藥中

32、的一種均可與另一類口服降糖藥中的一種合用 同類口服降糖藥不宜合用 任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥,單藥選擇原則,非肥胖者：磺脲類 肥胖者：雙胍類 胰島素抵抗顯著者：噻唑烷二酮類 餐后高血糖者： -葡萄糖苷酶抑制劑,抗糖尿病藥物聯(lián)合治療的原則,早期聯(lián)合，比單一用一種藥物替代有效 作用機(jī)制相同或相似的藥物一般不聯(lián)合使用如：SU藥物之間；SU類藥物不與其他種類胰島素促分泌劑聯(lián)合 OAD之間可采取二聯(lián)或三聯(lián)治療，不建議采取更多種類的OAD聯(lián)合，以二聯(lián)較合理 胰島素可與一種或二種OAD進(jìn)行聯(lián)合 肥胖或超重的2型糖尿病應(yīng)以抗高血糖藥物如雙胍類或腸促胰島素為主，聯(lián)合胰島素促分泌劑

33、或胰島素,抗糖尿病藥物聯(lián)合治療的原則,消瘦的2型糖尿病以胰島素促分泌劑或胰島素為主聯(lián)合抗高血糖藥物 空腹高血糖者，聯(lián)合二甲雙胍或睡前加NPH；餐后高血糖者聯(lián)合糖苷酶抑制劑或速效胰島素 OAD血糖控制不良應(yīng)早期聯(lián)合胰島素或替代胰島素 目的：發(fā)揮不同藥物的作用特點(diǎn) 起協(xié)同或相加的作用，改善血糖控制（112) 避免單一藥物劑量過(guò)大，增加副作用,服用時(shí)間,73,胰島素治療,胰島素治療適應(yīng)癥,一 1型糖尿病（胰島素絕對(duì)不足） 二 2型糖尿病發(fā)生下列情況必須胰島素治療 （1）非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒、酮癥酸中 毒、反復(fù)出現(xiàn)酮癥。 （2）糖尿病性視網(wǎng)膜病變。 （3）中重度糖尿病腎病。 （4）中重度糖尿病

34、神經(jīng)病變。 （5）合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急性心肌梗塞及腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)。,胰島素治療適應(yīng)癥,（6）肝功能及腎功能不全。 （7）妊娠期及哺乳期。 （8）同時(shí)患有需要糖皮質(zhì)激素治療的疾病。 （9）新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者。 （10）在糖尿病病程中出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)。 （11）在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)者。 （12）經(jīng)過(guò)最大劑量口服降糖藥治療HbA1C7%者。 三 妊娠糖尿病,before,after,Banting 若NPH用量大于30U/d,停口 服藥物改胰島素替代治療,胰島素治療,注意 清晨高血糖原因 夜間胰島素作用不足 黎明現(xiàn)象 S

35、omogyi現(xiàn)象,原則與一般成人糖尿病相似 控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)個(gè)體化、避免低血糖： 老年人對(duì)低血糖耐受差，后果嚴(yán)重，治療中重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖；血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，可略寬于一般人。 選擇口服降糖藥時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)： 老年人隨年齡增長(zhǎng)多器官功能減退，注意了解器官功能，伴腎、心、肝功能不良者，忌用二甲雙胍； 有心功不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物。 避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的磺脲類降糖藥如格列本脲（優(yōu)降糖）等，以避免低血糖。 可選擇-糖酐酶（拜糖平）抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促分泌劑（達(dá)美康），根據(jù)血糖變化逐漸加量。,95,開(kāi)始口服藥治療時(shí)，患者是否肥

36、胖是主要的考慮因素，超重和肥胖者首選二甲雙胍治療。 診斷時(shí)HbA1c9%者，可以開(kāi)始口服藥聯(lián)合治療或使用胰島素。 多數(shù)使用胰島素治療者，待高血糖控制后，可轉(zhuǎn)為口服藥治療。 應(yīng)積極根據(jù)血糖和HbA1c水平及時(shí)調(diào)整藥物的劑量和種類，以期在診斷后的六個(gè)月內(nèi)達(dá)到HbA1c的目標(biāo) 當(dāng)血糖控制不佳，HbA1c在9-10%或更高的水平，應(yīng)主要加強(qiáng)對(duì)FPG（空腹血糖）的控制并根據(jù)FPG調(diào)整用藥；當(dāng)FPG改善，HbA1c 7%時(shí)，如FPG控制滿意，應(yīng)加強(qiáng)餐后血糖監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)餐后血糖控制的措施。 調(diào)整藥物治療方案前，應(yīng)充分考慮以下因素： 患者是否可能嚴(yán)格控制飲食及進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療；患者對(duì)當(dāng)前藥物治療的順應(yīng)性如何；是否存

37、在感染、應(yīng)激等情況。,96,當(dāng)經(jīng)過(guò)精細(xì)調(diào)整，多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c仍7.0mmol/l時(shí)，應(yīng)開(kāi)始胰島素治療。 口服藥物失效后，可開(kāi)始口服和胰島素的聯(lián)合治療: 可保留口服藥物，常用的起始胰島素治療方案是睡前加上基礎(chǔ)胰島素（中效或長(zhǎng)效胰島素），根據(jù)FPG的監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素的用量。 也可以采用預(yù)混胰島素在早餐前和晚餐前注射，根據(jù)空腹和晚餐前血糖調(diào)整胰島素用量。 如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素和口服藥的聯(lián)合治療方案不能使血糖得到滿意控制，應(yīng)建議患者到綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)行胰島素的強(qiáng)化治療（基礎(chǔ)胰島素+餐前胰島素治療方案）,97,2009ADA/EASD共識(shí)及ADA指南,當(dāng)生活方式干預(yù)+1種OAD控制不

38、佳時(shí)加用基礎(chǔ)胰島素是首選的充分驗(yàn)證的核心治療，同時(shí)對(duì)于其他幾種OAD治療無(wú)效的患者，添加基礎(chǔ)胰島素的治療仍然是首選，可見(jiàn)”添加基礎(chǔ)胰島素“不僅是1個(gè)OAD控制不佳時(shí)的起始方案，同時(shí)多種OAD控制不佳時(shí)的拯救方案,空腹高血糖的原因需“三思”,胰島素量不夠 Somogyi現(xiàn)象： 即在黎明前曾有低血糖，但癥狀輕微和短暫而未被發(fā)現(xiàn)，繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖。 黎明現(xiàn)象是糖尿病人常出現(xiàn)的一種現(xiàn)象,表現(xiàn)為糖尿病人在黎明時(shí),即早晨58點(diǎn)空腹血糖升高。這是一種生理現(xiàn)象。無(wú)論是糖尿病人還是非糖尿病人，黎明時(shí)，升高血糖的激素都會(huì)增加。非糖尿病人因?yàn)橥瑫r(shí)還有足夠的胰島素來(lái)對(duì)抗升高血糖的激素的作用，使血糖仍能維

39、持在正常血糖范圍。而糖尿病人因缺乏足夠的胰島素，所以，血糖就會(huì)升高。在治療中，需要通過(guò)增加藥量（如加大胰島素或口服藥的劑量）來(lái)降低早晨的空腹血糖。,1型糖尿病的胰島素治療,大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該用MDI注射（每天注射3到4次基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素）或連續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方案治療。（A） 應(yīng)該教育大多數(shù)1型糖尿病患者如何根據(jù)碳水化合物攝入量、餐前血糖和運(yùn)動(dòng)調(diào)整餐前胰島素劑量。（E） 大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該使用胰島素類似物以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。（A） 1型糖尿病患者考慮篩查其他自身免疫性疾病（甲狀腺、維生素B12缺乏、乳糜癥）。（B）,2型糖尿病的降糖藥物治療,糖尿病一經(jīng)診斷，起始首選生活方式

40、干預(yù)和二甲雙胍（如果可以耐受）治療，除非有二甲雙胍的禁忌癥（A）。 在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯的高血糖癥狀和/或血糖及A1C水平明顯升高，一開(kāi)始即考慮胰島素治療，加或不加其他藥物。（E）,2型糖尿病的降糖藥物治療,如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在36個(gè)月內(nèi)不能達(dá)到或維持A1C目標(biāo)，加第二種口服藥物、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑或胰島素。（E） 藥物的選擇應(yīng)該用以患者為中心的方案指導(dǎo)?？紤]的因素包括有效性、花費(fèi)、潛在的副作用、對(duì)體重的影響、伴發(fā)病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和患者的喜好。（E） 由于2型糖尿病是一種進(jìn)行性疾病，大多數(shù)2型糖尿病患者最終需要胰島素治療。（B）,2型糖尿病治

41、療程序圖,103,糖尿病監(jiān)測(cè)的意義,有利于判定并掌握病情控制程度 有利于及時(shí)調(diào)整治療方案，以使病情獲得最佳控制 有利于及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療各種急性病發(fā)癥 有利于及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療各種慢性病發(fā)癥 有利于改善病人的生活質(zhì)量，并最終延長(zhǎng)其壽命,測(cè)血糖的頻率,以下情況應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)（一天測(cè)38次） 病情不穩(wěn)定時(shí)（如合并感染或血糖很高） 更換藥物時(shí) 胰島素強(qiáng)化治療者（一天注射4次或用胰島素泵的患者） 1型糖尿病,用血糖儀測(cè)血糖應(yīng)注意什么？,用酒精消毒皮膚，預(yù)防感染 手指需干燥，防止血液稀釋 不要過(guò)分用力擠血 及時(shí)記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果,血糖控制到多少合適？,控制程度,血糖,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療整體建議,糖尿病前期及糖尿病患

42、者需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT），優(yōu)先考慮由熟悉糖尿病MNT的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)。（A） 因?yàn)榭梢怨?jié)省花費(fèi)并可改善預(yù)后（B），MNT應(yīng)該被保險(xiǎn)公司及其他支付所充分覆蓋。（E）,能量平衡、超重和肥胖,建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體減輕體重。（A） 為減輕體重，低碳水化合物飲食、低脂卡路里限制飲食或地中海飲食在短期內(nèi)（至少2年）或許有效。（A） 對(duì)于低碳水化合物飲食的患者，監(jiān)測(cè)其血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝入（有腎病患者）情況，并及時(shí)調(diào)整降糖治療方案。（E） 體力活動(dòng)和行為矯正是控制體重方案的重要組成部分，同時(shí)最有助于保持減輕的體重。（B）,糖尿病的一級(jí)預(yù)防建議,在有

43、2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，預(yù)防措施重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)生活方式的改變，包括適度減輕體重（體重的7%）和規(guī)律的體力活動(dòng)（每周150分鐘），飲食控制如減少熱量攝入、低脂飲食能夠減少發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。（A） 有2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，應(yīng)該鼓勵(lì)食用美國(guó)農(nóng)業(yè)部（USDA）推薦的纖維攝入量（14g纖維/1000千卡）及全谷食物（谷物中的一半）。（B） 應(yīng)該鼓勵(lì)有2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體限制含糖飲料的攝入。（B）,糖尿病治療中的宏量營(yíng)養(yǎng)素,可以調(diào)整碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的最佳比例，以滿足糖尿病患者的代謝目標(biāo)和個(gè)人喜好。（C） 采用計(jì)算、食物交換份或經(jīng)驗(yàn)估算來(lái)監(jiān)測(cè)碳水化合物的攝入量，仍是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。（B） 飽和脂肪攝

44、入量應(yīng)少于總熱量的7%。（B） 減少反式脂肪攝入能降低LDL膽固醇，增加HDL膽固醇（A），所以應(yīng)盡量減少反式脂肪的攝入。（E）,其他營(yíng)養(yǎng)建議,成年糖尿病患者如果想飲酒，每日飲酒量應(yīng)適度（成年女性每天1份，成年男性2份），并應(yīng)格外注意預(yù)防低血糖。（E） 不建議常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因?yàn)槿狈τ行院烷L(zhǎng)期安全性的證據(jù)。（A） 個(gè)體化的飲食方案應(yīng)包括優(yōu)化食物選擇，使所有微量元素符合推薦膳食許可量（RDA）/膳食參考攝入量（DRI）。（E）,糖尿病自我管理教育和支持,糖尿病診斷確定后應(yīng)根據(jù)需要按國(guó)家糖尿病自我管理教育和支持標(biāo)準(zhǔn)接受DSME和糖尿病自我管理支持（DSMS）。（B） 自

45、我管理的效果和生活質(zhì)量是DSME的主要指標(biāo)，應(yīng)該作為治療的一部分進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)。（C） DSME和DSMS應(yīng)該包括心理咨詢，因?yàn)榱己玫那榫w與糖尿病預(yù)后相關(guān)。（C） 糖尿病前期人群參加DSME和DSMS系統(tǒng)接受教育和支持以改善和保持良好的習(xí)慣是合適的，因?yàn)檫@可預(yù)防或延緩糖尿病的發(fā)病。（C） 因DSME可以節(jié)省花費(fèi)并能改善預(yù)后（B），所以DSME和DSMS的費(fèi)用應(yīng)該由第三方支付者足額報(bào)銷。（E）,監(jiān)測(cè),尿糖監(jiān)測(cè) 自我血糖監(jiān)測(cè) GHbA1C（2-3月）或FA（3周） 定期了解血脂水平；心、肝、腎、神經(jīng)功能和眼底情況,一級(jí)預(yù)防：避免糖尿病發(fā)病 二級(jí)預(yù)防：及早檢出并有效治療糖尿病 三級(jí)預(yù)防：延緩和防治糖

46、尿病并發(fā)癥,預(yù)防,體力活動(dòng),糖尿病患者應(yīng)該每周至少進(jìn)行150 分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（最大心率的5070），每周活動(dòng)至少3天，不能連續(xù)超過(guò)2天不運(yùn)動(dòng)。（A） 鼓勵(lì)無(wú)禁忌證的2型糖尿病患者每周進(jìn)行至少2次耐力鍛煉。（A） 目前最流行的理論最大心率計(jì)算公式為：最大心率FCmax=220-實(shí)際年齡,運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)禁止運(yùn)動(dòng)的情況,血糖16mmol 血糖低于3.6 mmol 尿中有酮體 足部或下肢感覺(jué)異常 心悸，氣促，惡心，眩暈 身體突然發(fā)生的急劇疼痛 視物模糊,運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)絕對(duì)禁忌證,(1）各種感染；(2）肝衰、腎衰、心衰；(3）輕度活動(dòng)即發(fā)生心絞痛，新發(fā)的心肌梗死（4周內(nèi)）；(4）心律不齊；(5）最近發(fā)生的血管

47、栓塞；(6）肺心病。,心理評(píng)估與治療,心理學(xué)和社會(huì)狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)是糖尿病治療不可或缺的一部分。（E） 心理篩查和隨訪應(yīng)包括但不限于：對(duì)疾病的態(tài)度、對(duì)治療和預(yù)后的期望值、情感/情緒狀態(tài)、一般及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、資源（經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和情感方面）以及精神病史。（E） 當(dāng)自我管理較差時(shí)，應(yīng)篩查心理問(wèn)題，如抑郁和糖尿病相關(guān)的壓抑、焦慮、飲食障礙以及認(rèn)知障礙等。（C）,低血糖,有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者在每次就診時(shí)應(yīng)該詢問(wèn)癥狀性質(zhì)和無(wú)癥狀性低血糖。（C） 無(wú)意識(shí)障礙的低血糖患者治療首選治療是葡萄糖（1520g），也可選用其他含有葡萄糖的碳水化合物。如果15分鐘后SMBG依然為低血糖，應(yīng)該重復(fù)上述措施。SMBG血糖

48、正常后，患者應(yīng)該繼續(xù)追加一次飲食或小吃，以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)。（E） 所有具有明顯嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者、照護(hù)者或家人均應(yīng)給予胰高血糖素，并教會(huì)如何用藥。胰高血糖素不要求由專業(yè)人員治療。（E） 對(duì)于無(wú)癥狀低血糖或出現(xiàn)過(guò)一次或多次嚴(yán)重低血糖的糖尿病患者，應(yīng)該重新評(píng)估其治療方案。（E）,低血糖,用胰島素治療的患者如有未感知低血糖或嚴(yán)重低血糖發(fā)作，應(yīng)該放寬血糖控制目標(biāo)，嚴(yán)格避免近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖，以降低無(wú)癥狀性低血糖并減少發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。（A） 低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加的患者如發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能較低或/和認(rèn)知功能下降應(yīng)由臨床醫(yī)生、患者和看護(hù)者持續(xù)評(píng)估其認(rèn)知功能。（B）,低血糖癥狀,發(fā)抖,出虛汗,心跳加快,頭暈想睡,

49、焦慮不安,饑餓,情緒不穩(wěn),頭疼,四肢無(wú)力,視覺(jué)模糊,123,減肥手術(shù),BMI35 kg/m2的成人2型糖尿病患者，特別是糖尿病或相關(guān)合并癥通過(guò)生活方式和藥物治療難以控制者，可以考慮進(jìn)行減肥手術(shù)治療。（B） 已經(jīng)接受減肥手術(shù)的2型糖尿病患者應(yīng)接受長(zhǎng)期生活方式支持與醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)。（B） 盡管小型研究表明BMI在3035kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)也可更好控制血糖，但目前缺乏充足的證據(jù)建議除研究之外對(duì)BMI35 kg/m2 的患者進(jìn)行手術(shù)。（E） 2型糖尿病患者減肥手術(shù)的長(zhǎng)期獲益、花費(fèi)效益比及風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該通過(guò)高質(zhì)量的對(duì)照試驗(yàn)與合適的藥物及生活方式治療加以比較研究。（E）,免疫接種,年齡6個(gè)月

50、的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗。（C） 所有2歲以上的糖尿病患者須接種肺炎球菌多糖疫苗。年齡64歲的患者如果65歲以前曾經(jīng)接種過(guò)疫苗，接種時(shí)間超過(guò)5年者需再接種一次。再接種指征還包括腎病綜合征、慢性腎病及其他免疫功能低下?tīng)顟B(tài)，如器官移植后。（C） 年齡在19歲至59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應(yīng)該接種。（C） 年齡60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。（C）,高血壓的危害,高血壓能加速并發(fā)癥的出現(xiàn)，或加重并發(fā)癥程度，如尿毒癥、失明 糖尿病血壓控制需要更加嚴(yán)格 控制目標(biāo)130/80mmHg,高血壓血壓控制,篩查和診斷 糖尿病患者每次隨訪時(shí)均應(yīng)測(cè)量血壓。血壓升高的患者，應(yīng)該改

51、天復(fù)查。（B） 目標(biāo) 糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該140 mmHg。（B） 較低的血壓目標(biāo)，如130 mmHg，如果不增加治療負(fù)擔(dān)可以達(dá)到，可能適合部分患者（如年輕患者）。（C） 糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在80 mmHg。（B）,糖尿病的高血壓治療,血壓120/80 mmHg的患者應(yīng)該接受生活方式治療。（B） 血壓明確140/80 mmHg，除接受生活方式治療外，還應(yīng)立即接受藥物治療，并及時(shí)調(diào)整治療方案使血壓達(dá)標(biāo)。（B） 血壓升高的生活方式治療包括超重者減輕體重；低鈉高鉀的阻斷高血壓飲食方法（DASH）飲食方式；飲酒適度；以及增加體力活動(dòng)。（B） 糖尿病并高血壓患者的藥物治療方案應(yīng)

52、至少包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。如果一種不能耐受，應(yīng)該用另一種代替。（C）,糖尿病的高血壓治療,為使血壓控制達(dá)標(biāo)，常需聯(lián)用多種藥物（最大劑量的2種或多種藥物）。（B） 一種或多種降壓藥應(yīng)在睡前服用。（A） 如果已經(jīng)應(yīng)用ACE抑制劑、ARBs或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測(cè)血肌酐/估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）和血鉀水平。（E） 糖尿病并慢性高血壓的孕婦，為了母親長(zhǎng)期健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議血壓目標(biāo)值為110129/6579 mmHg。妊娠期間，ACE抑制劑和ARBs均屬禁忌。（E）,血脂異常血脂治療,篩查 大多數(shù)成人糖尿病患者每年應(yīng)至少檢測(cè)1次空腹血脂。（B）

53、處于血脂低危的成人（LDL-C1.3mmol/L，TG1.7mmol/L），可以每?jī)赡暝u(píng)估1次血脂。（E）,血脂異常治療建議與目標(biāo),糖尿病患者生活方式干預(yù)主要包括：減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝?。辉黾觧-3脂肪酸、粘性纖維、植物固醇/甾醇的攝入；減輕體重（如有指證）；增加體力活動(dòng)，以改善血脂譜。（A） 所有下列糖尿病患者，無(wú)論基線血脂水平如何，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物： n 有明確的CVD。（A） n 沒(méi)有CVD，但是年齡超過(guò)40歲并有一個(gè)或多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素者（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍?。（A）,血脂異常治療建議與目標(biāo),對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者（如無(wú)明確CVD且

54、年齡在40歲以下），如果患者LDL-C2.6mmol/L或者具有多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)該考慮使用他汀類藥物治療。（C） 無(wú)明顯CVD的糖尿病患者，目標(biāo)值是LDL-C 2.6 mmol/L。（B） 有明顯CVD的糖尿病患者，使用大劑量他汀使LDL-C1.8 mmol/L。（B） 如果最大耐受劑量的他汀沒(méi)有達(dá)到上述治療目標(biāo)，LDL-C比基線降低約3040%是一個(gè)替代目標(biāo)。（B）。,血脂異常治療建議與目標(biāo),TG 1.0 mmol/L，女性HDL-C1.3 mmol/L是理想的。然而，他汀類藥物控制LDL-C達(dá)標(biāo)仍是首要選擇。（A） 未顯示在他汀治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合治療能夠提供額外

55、的心血管益處，因此一般不予推薦。（A） 妊娠期間禁用他汀治療。（B）,抗血小板藥物,心血管危險(xiǎn)因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年風(fēng)險(xiǎn)10%），考慮阿司匹林一級(jí)預(yù)防治療（劑量75162 mg/d）。這包括大部分男性50歲或女性60歲，并至少合并一項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍＃–） CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD風(fēng)險(xiǎn)5%，如男性50歲或女性60歲且無(wú)主要其他危險(xiǎn)因素者）不應(yīng)建議使用阿司匹林預(yù)防CVD，因?yàn)槌鲅臐撛诟弊饔每赡艹^(guò)其潛在益處。（C） 這個(gè)年齡段具有多項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素的患者（如10年風(fēng)險(xiǎn)在510%），需要臨床判斷。（E） 有CVD病史

56、的糖尿病患者用阿司匹林（劑量75162 mg/d）作為二級(jí)預(yù)防治療。（A） 有阿司匹林過(guò)敏史的CVD患者，應(yīng)該使用氯吡格雷（劑量75 mg/d）。（B） 發(fā)生急性冠脈綜合征后，阿司匹林（劑量75-162 mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（劑量75 mg/d）治療一年是合理的。（B）,戒煙,建議所有患者不要吸煙。（A） 戒煙咨詢和其他形式的治療是糖尿病常規(guī)治療的一個(gè)常規(guī)組成部分。（B）,冠心病篩查和治療,篩查 對(duì)于無(wú)癥狀的患者，不建議常規(guī)篩查冠心病，因?yàn)橹灰难芪ｋU(xiǎn)因素給予治療，并未證明常規(guī)篩查冠心病會(huì)改善結(jié)局。（A） 治療 確診伴有CVD的患者，考慮使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀（A）治療（

57、如果沒(méi)有禁忌證）以減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于既往有心肌梗死的患者，應(yīng)該在心梗后持續(xù)使用-受體阻滯劑至少2年。（B） 有心力衰竭癥狀者，避免使用噻唑烷二酮類藥物。（C） 對(duì)于病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果腎功能正常，可以應(yīng)用二甲雙胍。在CHF病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。（C）,遠(yuǎn)離尿毒癥常查尿蛋白,沒(méi)有腎病時(shí)至少每年查一次尿微量白蛋白 已有腎病者要定期檢查尿微量白蛋白、常規(guī)尿蛋白和腎功能,腎病的篩查和治療,整體建議 為了減少腎病風(fēng)險(xiǎn)或延緩腎病進(jìn)展，控制血糖在最佳水平。（A） 為了減少腎病風(fēng)險(xiǎn)或延緩腎病進(jìn)展，控制血壓在最佳水平。（A） 篩查 病程5年以上的1型糖

58、尿病及所有2型糖尿病患者從診斷開(kāi)始，應(yīng)該每年評(píng)估尿白蛋白排泄率。（B） 所有成人糖尿病患者不管其尿白蛋白排泄率如何，至少每年測(cè)定血清肌酐。血清肌酐應(yīng)該用于評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）及對(duì)慢性腎臟病進(jìn)行分期（如果有CKD）。（E） 治療 除了妊娠期間外，應(yīng)該使用ACE抑制劑或ARBs治療微量（C）或大量蛋白尿（A）。 對(duì)于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病患者，蛋白質(zhì)攝取量分別減少到0.81.0g/kgbw/d 和0.8 g/kgbw/d均可改善腎功指標(biāo)（尿白蛋白排泄率、GFR），因此推薦。（C） 應(yīng)用ACE抑制劑、ARBs、利尿劑者，監(jiān)測(cè)血清肌酐及血鉀水平觀察是否發(fā)生肌酐升高和血鉀變化。（E）

59、 建議持續(xù)監(jiān)測(cè)尿白蛋白排泄率，以便評(píng)估療效和腎病進(jìn)展。（E） 當(dāng)估計(jì)GFR（eGFR）60 mlmin/1.73 m2時(shí)，評(píng)估和治療CKD的潛在并發(fā)癥。（E） 如果腎病發(fā)病原因不明確、治療困難或者晚期腎臟疾病時(shí)，應(yīng)該把患者轉(zhuǎn)診給腎病專家。（B）,遠(yuǎn)離失明常查眼底,視網(wǎng)膜病變?cè)缙谝话悴挥绊懸暳?，因此不易察覺(jué) 眼底檢查是發(fā)現(xiàn)早期視網(wǎng)膜病變的好方法 一般半年到一年查一次眼底,視網(wǎng)膜病變篩查和治療,整體建議 為降低糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展，控制血糖在最佳水平。（A） 為降低糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展，控制血壓在最佳水平。（A） 篩查 1型糖尿病的成人患者或10歲以上的兒童在糖尿病發(fā)病后的5年內(nèi)，應(yīng)該接受眼科專家或驗(yàn)光師散瞳后綜合眼科檢查。（B） 2型糖尿病的患者確診后應(yīng)該盡早接受眼科專家或驗(yàn)光師散瞳條件下綜合性眼科檢查。（B） 此后，1型糖尿病和2型糖尿病患者應(yīng)該每年由眼科專家或驗(yàn)光師復(fù)查。檢查結(jié)果正常者，可以每23年檢查1次。視網(wǎng)膜病變進(jìn)展者，應(yīng)該增加檢查的頻率。（B） 高質(zhì)量的眼底照相可以檢出大多數(shù)有臨床意義的糖尿病視網(wǎng)膜病變。應(yīng)由訓(xùn)練有素的眼科醫(yī)師閱片。雖然視網(wǎng)膜照相可以作為一個(gè)視網(wǎng)膜病變的篩